性缺血性脑卒中进展+-病因、病理、治疗

急性缺血性脑卒中进展 病因 病理 治疗 北京军区总医院神经科张微微 急性缺血性脑卒中进展 概述溶栓概念缺血卒中病理生理神经保护治疗急性卒中的并行治疗溶栓治疗关键 概述 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法 首先是卒中单元 StrokeUnit 其次是溶栓治疗 但是 绝大多数患者就诊时间已超过6h 因此 预防卒中比治疗更重要 欧洲卒中单元病房走廊 StrokeUnit StrokeUnit工作人员包括 临床医生 专业护士 物理治疗师 职业治疗师 语言训练师和社会工作者 溶栓概念 溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲 时间 3小时以内药物 r tPA0 9mg kg中国 时间 6小时以内药物 UK100 150万单位r tPA0 9mg kg 溶栓概念 溶栓治疗的对象 发病3 6小时以内的急性缺血性卒中 CT扫描除外脑出血 溶栓前血压控制在180 110mmHg以下 溶栓中保持在180 95mmHg以下 TIA阶段积极使用抗凝 抗血小板甚至溶栓治疗 特别是频繁发作的TIA 目前认为发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中 溶栓概念 我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例 结论提出6小时以内应用UK100 150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意 相对安全 在严格掌握适应症的情况下值得推广应用 溶栓概念 Maiza等发现r tPA的溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关 豆纹动脉不受累者 溶栓后效果良好率为85 倘若豆纹动脉闭塞 溶栓后效果良好率仅为45 非心源性脑梗死 大血管病变 大血管病变 动脉粥样硬化是大血管病变的基础 从主动脉到外径200微米的动脉均可发生 没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞 颈动脉或颅底较大的动脉狭窄 伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉 动脉栓塞引起脑梗死 特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区 非心源性脑梗死 小血管病变 小血管病变 颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死 Binswanger脑病 CAA脑梗塞 CADASIL等都属于小动脉病 过去的概念认为 腔梗 是 良性梗死 临床研究提示 一年内的死亡率很低 但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上 心源性脑梗死 心源性脑梗死 由于房颤 风湿性瓣膜病 心室附壁血栓 心房粘液瘤 房间隔未闭等引起的脑栓塞 目前对房颤的研究提出 随年龄增长比例增加 缺血卒中病理生理 其它原因引起的脑梗死 包括夹层动脉瘤 纤维肌营养不良 血液成分改变 血凝障碍 外伤 血管炎 烟雾病 压迫性血管疾病等引起脑梗死 未明原因的脑梗死 缺血卒中病理生理 临床诊断脑梗塞的患者中有45 以上是动脉 动脉性脑梗塞 动脉 动脉脑梗塞是指AS斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移 直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移动 这就产生了临床的脑梗塞 缺血卒中病理生理 微栓学说 胆固醇碎片 血小板和纤维蛋白栓 小血块等微小栓子 随血流到达血管狭窄处 当血流减慢时 微栓堵塞血管形成TIA 或在受损区域聚集 最终使管腔闭塞 血流中断 形成腔隙性梗死或脑梗死 缺血卒中病理生理 灌流动脉发生栓塞后 不一定堵塞血管 但需要相当长时间去稳定栓子 在此期间 几小时 几天或几周 小碎片从损伤处播散 胆固醇栓 损害远端的毛细血管床 这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程 临床并不出现症状 渐渐地造成缺血损伤 冠脉受损形成心肌病 脑小动脉受损可形成血管性痴呆 缺血卒中病理生理 脑灌流的要求1 脑组织所需血液占心输出量的10 2 经颈内动脉流量300 400ml 分3 经椎动脉流量200ml 分4 心输出量5 000ml 分 脑重是体重的2 脑耗氧是全身耗氧的20 脑血流量 CBF正常值50ml 55ml 100g mi其中灰质65 75ml 100g min白质35 40ml 100g min 缺血卒中病理生理 当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流渐进性减少 一旦低于灌注域即可出现脑功能和结构障碍 缺血卒中病理生理 20ml 100g min缺氧 糖元无氧分解 19ml 100g minEEG活动受抑制 15ml 100g min皮层诱发电位消失 8ml 100g min脑细胞内钾离子大量释放 此时及时恢复灌流 尚能挽救濒临死亡的脑细胞 若不迅速恢复脑血流 则导致脑组织的不可逆损伤 缺血卒中病理生理 正常人动脉压降低1 3Kpa 10mmHg 则CBF减少2 7 局部脑缺血后 缺血中心区的脑细胞在5 8分钟内发生不可逆性坏死 此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元 这些神经细胞虽然丧失了功能 但他们的损伤是可逆性的 倘若能在3 6小时内获得再灌流 大部分神经元可获修复 缺血卒中病理生理 超过6小时 周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流 这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度 血栓自溶的功能 18小时后开始自溶 缺血卒中病理生理 发病6 24h的治疗 由于组织破坏已达到细胞水平 血管再通会造成再灌流出血 因此不选择溶栓 用脱水药同时可应用神经保护剂 胞二磷胆碱 尼莫地平 ACE抑制剂 缺血卒中病理生理 3h线粒体肿胀 星形胶质细胞足突水肿 6h脑组织改变尚不明显 属可逆行 6 12h细胞结构破坏 2d局部水肿 3d梗死灶内出现点状出血 缺血卒中病理生理 1w出现中心坏死 3w梗塞灶出现中央液化 被吞噬 移走 6w小病灶形成胶质瘢痕 大病灶形成中风囊 此期又称为恢复期 可持续数月至1 2年 神经保护治疗 60 70年代 神经保护主要是低温 亚冬眠 巴比妥类药物和能量合剂等 80 90年代 更多注意清理自由基 钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂 谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程 需要线粒体摄取大量的钙 神经保护治疗 临床研究 IIb IIIa拮抗剂MK 801等NMDA受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果 碱性成纤维细胞生长因子 bFGF 和各类单克隆抗体的临床效果甚微 近来完成的甘氨酸拮抗剂 钾通道协同剂和GABA拮抗剂的研究 均未得出理想的结果 神经保护治疗 对于神经保护剂的研究 国际上提出问题 是否还继续研究单一的神经保护剂 结论 应该研究多种保护的联合作用 单一保护剂的研究一去不复返了 发病24 72h 此期脑水肿是主要矛盾 脱水应加强 甘露醇 甘油果糖 固力压 交替使用 倘若患者在此期间来就医 建议暂时不用强扩容剂 防止出血 此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间 临床应该引起重视 血管老化 老年人血管老化表现为管壁弹力纤维和平滑肌细胞变性 细胞外间质内大量胶原蛋白沉积 使血管壁增厚 弹性减低 血管扩张能力下降 外周阻力增加 20 40岁外周阻力为132 3 6 2Pa 60 70岁外周阻力为207 5 12 2Pa 血管老化 主动脉内膜随年龄增加而增厚40岁内膜厚度为0 25mm70岁内膜厚度为0 50mm毛细血管内皮细胞随年龄增长而变薄 基底膜渐增厚 脆性增加 弹性降低 急性卒中的并行治疗主要是 控制血压治疗脑水肿注意体温与卒中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗这样有可能延长时间窗 为挽救脑细胞活性争取时间 急性缺血性脑血管病的血压调控 北京神经病学学术沙龙BNC张微微 BNC像初升的太阳一样 急性缺血性卒中的血压调控 发生急性卒中时 大多个体血压反射性升高 此时的血压保持在什麽水平合适 是我们提出讨论的问题 我们的意见 缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平 急性缺血性卒中的血压调控 为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平 而希望维持在一个相对较高的水平 介绍最近西班牙一项临床研究结果 急性缺血性卒中的血压调控 研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况 CSS CT容积及死亡率进行研究 并与三个月后的结果做对照 研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重 CT所示梗死体积最大 急性缺血性卒中的血压调控 该研究还发现 发病早期 7 8h 收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高 急性缺血性卒中的血压调控 研究提出 住院后24小时内迅速降压者 倘若收缩压降低超过30mmHg 舒张压降低超过20mmHg 同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大 急性缺血性卒中的血压调控 该研究还提示 血压过高或过低 以及迅速降压 都加重半球的缺血损伤 溶栓治疗对血压的要求 我国十五攻关项目 黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中 UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求 血压在185 100mmHg时才考虑降压治疗 溶栓治疗对血压的要求 既往有高血压的患者维持血压在160 180 100 105mmHg水平 既往无高血压的患者 血压维持在160 180 90 100mmHg 当血压高于200 105mmHg时 可以考虑谨慎降压治疗 再灌流的条件 1 血栓没有完全阻塞血管 可能仍允许少量血液灌流 2 血栓前近心端动脉内的压力 3 近心端动脉本身血流充足 美国学者Caplan在Caplan sStroke2000年版中指出 Inpatientswithacutestroke theeffectsofmanyyearsofhypertensiononbloodvesselwallscannotbereversedin1or2daysbypreciptouslyloweringbloodpressure 对于急性卒中 由于多年高血压对血管壁的影响 迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中 Caplan sStroke2000年 Infact radicaldecreaseinbloodpressuremayreducecerebralperfusion whichcanleadtoprofoundworseningofneurologicdeficits 事实上 积极地降血压可能降低脑灌流 低灌流将造成神经损害加重 Caplan sStroke2000年 Insomeindividualswithflow dependentstroke bloodpressurethatareusuallyexcessivemustbetoleratedduringtheweeksittakesforcollateralcirculationtobecomefirmlyestablished 有些血流依赖性卒中个体 对血压的需求往往更迫切 在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流 直到侧枝循环建立 侧枝循环开通的条件 1 近心端动脉内足够的压力2 近心端动脉内足够的血流3 良好的侧枝血管条件 急性缺血性脑血管病的血压调控BNC 预防性治疗高血压 55岁以下高血压患者血压降的 越低越好 此年龄段青年卒中发病时的血压也容易升高 且观察到溶栓后出血的比例也高 预防性治疗高血压 55 64岁年龄段根据个体差异 血压在140 160 80 89mmHg 此年龄段患者部分合并有糖尿病和动脉硬化 应该根据个体条件做预防性治疗和危险因素干预 预防性治疗高血压 65 82岁患者中70 以上有其他器官的功能损害和动脉硬化 建议血压不要降太低 首先 低灌流也是老年卒中的危险因素之一 其次会造成其他脏器的间接损害 临床研究还提示 本年龄组血压降低与不降的发病率无差异 溶栓治疗关键 1 时间窗的掌握 可靠末次TIA发作时间 或首次定位体征出现时间 年龄 溶栓治疗关键 2 血管条件的判断 有无高血压 有多少年 有无糖尿病 年龄 溶栓治疗关键 3 溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大 小 有无TIA间期 两次发作间恢复是否完全 溶栓治疗关键 4 栓子的结构判断 有没有房颤 TCD和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉