恶心呕吐机制与防治最新总结

术后恶心呕吐 PONV 管理指南 闫岸军宝鸡市人民医院麻醉科 目 录 1 2 3 4 5 6 PONV的危险因素 PONV评分 PONV的发生机制 抗呕吐药的分类 防治PONV原则 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 一 术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施 在全部住院患者中术后恶心呕吐 PONV 的发生率仍有20 30 某些PONV高危患者其发生率达70 80 门诊手术患者约为30 PONV主要发生在手术后24 48h内 少数患者可能持续达3 5天 PONV导致患者程度不等的不适 严重者可引起水 电解质紊乱 伤口裂开 切口疝形成 误吸性肺炎 是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素 严重并发症 脱水 电解质紊乱 吸入性肺炎 循环功能紊乱 外科并发症如腹部伤口裂开 伤口内出血 眼球玻璃体脱落等 导致一定死亡率 二 PONV的危险因素 1 患者因素女性 非吸烟者 有PONV史或晕动病史发生率高 成年50岁以下患者发生率高 小儿3岁以下发病率较低 术前有焦虑或有胃瘫者发生率高 2 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮 阿片类药 硫喷妥钠 依托咪酯 氯胺酮 曲马多等增加PONV发生率 容量充足可减少PONV发生率 区域阻滞麻醉较全麻发生率低 丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低 3 手术因素手术时间长 PONVV发生率越高 尤其是持续3h以上的手术 某些手术如腹腔镜手术 胃肠道手术 胆囊切除术 神经外科手术 妇产科手术及视矫形术等 PONV发生率较高 腹部手术为50 60 耳部手术为40 50 椎板切除术为67 二尖瓣置换术为67 肾脏手术为63 儿童斜视矫正术为40 80 腺样体扁桃体切除术为36 76 非去极化肌松药本身不会造成PONV的发生 用新斯的明逆转后可能会导致PONV PONV发生率较高 三 PONV评分 1 女性 术后使用阿片类镇痛药 非吸烟 有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素 Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法 每个因素为1分 评分为0 1 2 3和4分者 发生PONV的分险性分别为10 20 40 60 80 2 成人门诊手术出院后恶心呕吐 PONV 的五个主要高危因素是女性 有PONV史 年龄50岁以下 在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史 评分为0 1 2 3 4和5分者发生PONV的风险分别为10 20 40 60 和80 三 PONV评分 儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min 年龄3岁及以上 斜视手术 PONV史或直系亲属有PONV史 评分为0 1 2 3 和4分者 发生PONV的风险性分别为10 10 30 50 和70 视觉模拟评分法 VAS 以10cm直尺作为标尺 一端表示无恶心呕吐 另一端为10 表示难以忍受的最严重的恶心呕吐 1 4为轻度 5 6为中度 7 10为重度 四 PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区 Areapostrema 化学触发带和孤束核上方 分为神经反射中枢和化学感受器触发带 神经反射中枢按受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳前庭迷路 冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5 HT3受体 5 HT4受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 恶心呕吐的传出途径包括 迷走神经交感神经和隔神经 肠内环境变化抗菌素 内毒素 机械感受器 化学感受器 内脏感受器 迷走神经传入纤维 胃肠扩张炎症损伤 脑干内CRTZ化学感受器催吐区 血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药 强心甙 麦角制剂 电解质紊乱 酸中毒 尿毒症 运动性恶心 前庭迷路系统 小脑 高级中枢如边缘系统和视觉皮层等 视觉 味觉 嗅觉 疼痛 低血压 缺氧 颅内压增高 呕吐中枢位于延髓 发生机制 五 抗呕吐药分类 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 作用在皮层 苯二氮类 作用在化学触发带 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪和丙氯拉嗪 丁酰苯类 氟哌利多和氟哌啶 5 HT3受体拮抗药 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 阿扎司琼 多拉司琼和帕洛司琼 NK 1受体拮抗药 阿瑞匹坦 苯甲酰胺类 大麻类 五 抗呕吐药分类 作用在呕吐中枢 抗组胺药 苯甲嗪和羟嗪 抗胆碱药 东莨菪碱 作用在内脏传入神经 5 HT3受体拮抗药 苯甲酰类 甲氧氯普胺 其他 皮质激素类 地塞米松 甲基强的松龙 1 1 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体 并抑制乙酰胆碱能受体 并抑制乙酰胆碱释放 该类药物可阻滞前庭的冲动传入 主要用于治疗运动病 眩晕 病毒性内耳炎 梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV 副作用是口干和视力模糊 2 2 抗组胺药 组胺受体可分为H1 H2和H3三种类型 H1受体与过敏 炎性反应相关 H2受体与胃酸分泌相关 H3受体与组胺释放有关 苯海拉明的推荐剂量是1mg kg静注 3 丁酰苯类 小剂量氟哌利多 0 625mg 1 25mg 能有效预防PONV 与昂丹司琼4mg效果相似 氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框 blackbox 警告 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的 主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用 而小剂量应用于PONV是安全的 在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别 但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用 已证明甚至在非常小剂量时 10 15 g kg 也有抗呕吐作用 增加剂量虽增强抗呕吐疗效 但也带来副作用增加的危险 如镇静 锥体外系症状 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童 剂量大于50 75 g kg 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品 0 5 2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用 可在诱导后或手术结束前给药 地塞米松 甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚 由于地塞米松发挥作用需一段时间 应在手术开始时给药 主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖 4 皮质激素类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 也有抗血清素作用 加速胃排空 抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学触发带 最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药 常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用 一组大样本研究表明 甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg 而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症 5 苯甲酰胺类 6 5 HT3受体拮抗药 5 HT受体90 存在于消化道 肠黏膜下和肠嗜铬细胞 1 2 存在于中枢化学感受器触发带 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5 HT3激活有关 建议用于PONV的预防 特别是高危患者的预防 不推荐使用多次治疗剂量 如果无效应试用另一类药物 研究表明 所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别 也有研究表明低剂量格拉司琼 0 1gm 复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94 97 和24h内83 87 的优良效果 昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg 其副作用为 头痛 5 27 腹泻 1 16 便秘 1 9 发热 1 8 不适或疲乏 0 13 肝酶增高 1 5 托烷司琼阻断5 HT3受体 该药结构主环是接近5 HT 更具特异性 本药半衰期长 8 12h 昂丹司琼3h 格拉司琼3 1 5 9h 有口服制剂 帕洛诺司琼是第二代高选择性 高亲和性5 HT受体拮抗药 半衰期长达40h 和第一代5 HT3受体拮抗药相比 帕洛诺司琼的结构类似于5 HT 更易于5 HT3受体结合 研究表明 0 075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生 其效应与4mg昂丹司琼相似 主要经CYP2D6酶代谢 临床剂量不受年龄 肝肾功能影响 对QT间期无明显影响 7 NK 1爱体拮抗药 阿瑞匹坦对NK 1受体具有选择性和高亲和性 对NK 2和NK 3受体亲和性很低 对多巴胺受体和5 HT受体亲和性也很低 通过与NK 1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用 术前1 3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生 8 麻醉药 小剂量丙泊酚 20mg 有止吐作用 但作用时间短暂 研究表明 手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV 与昂丹司琼4mg等效 9 联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体 疗效优于单一药物 此外 由于采用最低有效剂量 每种药物的副作用发生率也减少 5 HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好 10 其他内关穴 P6穴位 针炙 透皮电神经刺激 催眠 生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果 六 防治PONV指南 1 一般原则应确定患者发生PONV的风险 对中危以上患者应给予有效的药物预防 去除基础病因 包括适当术前禁食 不少于6h 对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸 抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流 PONV高危患者的麻醉选择包括 使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼 术中足量补液 避免脑缺氧缺血 术后使用非甾体类药物镇痛 六 防治PONV指南 2 选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐 不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药 作用相加而副作用不相加 5 HT3受体抑制药 地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物 无PONV危险因素的患者 不需要预防用药 对低 中危患者可选用上一种或两种药物预防 对高危患者可用二至三种药物组合预防 如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间 口服药物 如昂丹司琼 多拉司琼 丙氯拉嗪 阿瑞匹坦应有麻醉诱导前1 3h给予 静脉抗呕吐药则在手术结束前静注 但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予 东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2 4h给予 六 防治PONV指南 3 对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时 首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素 包括用吗啡进行患者自控镇痛 沿咽喉的血液引流或腹部梗阻 在排除了药物和机械性因素后 可开始止吐治疗 如果患者没有预防性用药 第一次出现PONV时 应开始小剂量5 HT3受体拮抗药治疗 5 HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1 4 昂丹司琼1mg 多拉司琼12 5mg 格拉司琼0 1mg 氟哌利多0 625mg 或异丙嗪6 25 12 5mg 患者在PACU内发生PONV时 可考虑静注丙泊酚20mg治疗 如果已预防性用药 则治疗时应换用其他类型药物 如果在三联疗法 如5 HT3受体抑制药 地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇 预防后患者仍发生PONV 由在用药6h内不应重复使用这三种药物 应换用其他止吐药 如果PONV在术后6h以后发生 可考虑重复给予5 HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇 剂量同前 不推荐重复应用地塞米松 美国门诊麻醉学会发布 术后恶心呕吐 PONV 管理指南 建议1 PONV发生风险的评估建议2 减少导致PONV的危险因素建议3 对于有发生PONV中度风险的患者 应采用1 2种干预措施进行预防建议4 对于PONV高风险患者 建议预防性治疗采用联合治疗 2种干预措施 和 或 多形式治疗 multimodaltherapy 建议5 对发生PONV风险增加的儿童 可给予预防性应用止吐药 与成人一样 联合治疗的效果更佳建议6 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者 应给予止吐药治疗 一些新研究表明 与年龄 50岁的患者相比 年龄 50岁患者发生PONV的风险显著增加 比值比 OR 1 79 95 可信区间 CI 1 39 2 30 新信息1 由于新证据表明 最小化新斯的明的使用剂量并不能降低PONV基线发生风险 因此将该策略从降低PONV基线发生风险方案中移除 新信息2 数项中等强度的研究表明 对于有发生POV高风险的儿童 联合应用止吐药的效果更佳 并且大量研究显示 若无禁忌证 应对大多数患儿联合应用5 HT3受体拮抗剂与类固醇皮质激素 由于多拉司琼可能导致心律失常 因此在美国不提倡应用该药 新信息3 美国门诊麻醉学会最新公布信息 新信息 联合应用止吐药的新方案已有报告 这些方案包括 在诱导时给予咪达唑仑 倍他米松 地塞米松8mg静脉注射 IV 诱导后给予氟哌啶醇2 5mg及地塞米松5mgIV 联合手术结束时给予昂丹司琼4mgIV 并在术后给予昂丹司琼8mg口服 PO 在NK 1受体拮抗剂中 对于预防神经外科患者术后48h内的呕吐 阿瑞匹坦40mg联合地塞米松10mg的效果已被证实优于昂丹司琼4mg联合地塞米松10mg 联合应用casopitan及昂丹司琼的疗效优于单独应用昂丹司琼 summary 基于患者发生PONV的风险 可考虑应用预防性治疗 对于有发生PONV中高度风险的患者 可联合应用预防性治疗 对于无禁忌证 有发生POV高风险的所有患