快康理念及其在脊柱骨科的应用 PPT课件

唐廑2016 11 23 快康理念及其在脊柱骨科的应用 快速康复外科的创始与应用 倡导者与实践者是丹麦外科医生Kehlet 他早在2001年就率先提出了此概念 并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性与优越性 取得了很大的成功 欧美特别是欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念 病人住院时间明显缩短 显著改善了病人术后康复速度 使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化 在我国 南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用 取得显著效果 2 快康理念即快速康复外科理念 fasttracksurgery FTS 概念 是指通过优化围术期处理的诸多措施 以缓解手术创伤应激反应 从而减少术后并发症 缩短住院时间 达到患者的快速康复 3 快速康复外科的优点 缩短住院日 减少并发症 降低再住院率 安全可靠 提供了更好且更有效的医疗服务 与传统方法相比 早期下床活动 可以更好地维护术后肌肉功能 术后早期地口服营养摄入 可以更好地保护瘦肉质群 减少术后肺功能的损害 早期恢复胃肠蠕动功能 增加活动能力 增强心血管功能 增加了病人的满意度 同时减少了治疗费用 4 术前检查 术前评估 手术适应症及禁忌症 协同 术中 术后 快速康复 5 快速康复外科的要求 1 强化围手术期的护理2 加速病人康复3 缩短住院时间4 不增加并发症发生率5 不增加返院率6 节省医疗费用 6 目标 主要依靠以下3个环节共同实现 1 麻醉2 微创手术操作3 围手术期护理 7 8 在护理领域开展快速康复的目的 优化护理工作流程 促进护理学科发展 延伸护理工作的内涵 满足优质护理的要求 9 快速康复对护理的要求 掌握全面的专科知识技能 良好的沟通协调协作能力 专科护士发挥重要作用 不断学习总结改进 10 快康理念在脊柱科的应用快康理念主要适用于用于脊椎微创手术 可用于我可脊柱微创手术的围手术期的护理中 以加速患者额术后的恢复及减少手术应激和术后并发症的发生 我科常见的脊柱微创手术 如椎间孔镜 椎间盘镜 激光气化减压术 椎体成形术等都可应用快速康复理念 FTS必须是一个多科协作的过程 不仅包括外科医生 麻醉师 护士 也包括患者 家属 11 优化麻醉方法 局麻 外周N阻滞 脊N阻滞或硬膜外 的优点 有利于保护肺功能减少血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激 保护免疫功能 如果局麻能够满足手术需要 就尽量不选择全麻 必须全麻时 使用起效快 作用时间短的麻醉剂如地氟烷 七氟醚 以及短效的阿片类如瑞芬太尼等 从而保证病人在麻醉后能快速清醒 有利于术后早期活动 12 微创手术操作 1 微创技术可使炎性反应最小化 腔镜技术 微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等 2 微创技术可以减少软组织损伤 缩短手术时间 减少术中出血 减轻术后疼痛 加速康复 早期出院以及改善美观 13 围手术期护理术前 一 心理护理手术前患者会产生焦虑和恐惧 增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发率 1 护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导 2 注意耐心倾听患者的想法和要求 进行充分的术前宣教 14 二 择期手术的术前禁食禁饮 术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗 使血糖升高 而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子将禁食时间缩短至术前2h 不再整夜禁食术前2h口服12 5 碳水化合物400ml 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率 又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 15 三 肠道准备 不常规肠道准备 术前肠道准备对病人没有益处 不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率 可引起不良反应 如病人术前出入脱水状态 会增加麻醉中低血压的危险 引起肠管水肿 增加术后肠麻痹的发生概率等 16 四 术前用药 1 FTS方案要求术前30min预防性使用抗生素 术后无需长时间使用抗生素 2 FTS无需常规给予麻醉前用药 针对高度紧张患者 手术前夜给予安定 利于休息 3 提倡超前镇痛 以前常规镇痛方式为有痛才镇痛 但往往效果不佳 常常会出现给药时间差 在药物起作用之前 病员仍要承受一段时间的疼痛 超前镇痛则能很好地解决这一弊端 它是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施 防止中枢或外周神经敏感化 减少或消除伤害引起的疼痛 17 五 超前康复锻炼 研究表明 术前康复训练可以让病员了解如何应对及配合 以减轻患者的焦虑程度 提高病员耐受力 能更好地提高病员配合度 减少术后并发症发生 因此在入院后手术前 教会患者如何在床上移动 翻身 起床 侧身起坐的方法 侧身起睡显得尤为重要 因为这与椎间盘突出手术后的复发率密切相关 该类患者术后应长期采取侧身起睡 入院后就提前教会患者功能锻炼 足背伸运动 直腿抬高运动 五点式 三点式 飞燕点水等 以便患者术后可立即早期的进行功能锻炼 以加速康复 术前指导腰围佩戴 术前由责任护士根据病员体型选择合适型号的腰围 指导并教会病员及家属佩戴腰围 18 术中 1 优化麻醉方式 局麻 2 减少术中应激微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应 减少软组织损伤 缩短手术时间 减少术中出血 3 保温低温导致在复温过程中产生应激 有损害凝血机制以及白细胞功能 增加心血管负担等不良作用 术中及术后早期的保温 可减少术中出血 术后感染 心脏并发症 以及降低分解代谢的作用 保温措施 环境温度静脉液体冲洗液手术时间转运 19 术中保温 输液加热 术中头及肢体保温 冲洗液加热 20 4 限制液体输入传统 手术当天输入3500 5000ml液体 随后的3 4d输入约2000ml d液体 体重增加3 6kg FTS研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量 可减少术后并发症并缩短住院时间 21 22 5 合理使用引流管 23 术后 1 术后体位 传统方式为术后去枕平卧6h 快速康复理念则术后即可睡枕头 患者在床上平卧 侧卧均可 这样使病员舒适度增加 2 控制补液 传统理念认为患者术后由于术前禁食 术中麻醉药物的作用 术后卧床期间肠蠕动减慢等原因 手术当日麻醉清醒后6h开始饮水 之后再进食 食物多以稀饭 汤等流质饮食为主 在术后恢复正常饮食期间 医生常常通过静脉输液的方式给予能量和维生素等以补充经口进食能量摄入的不足 术后补液一般为3d 每天约1250ml 而过多的补液可能会造成患者心肺功能障碍 组织水肿等并发症 同时研究表明减少液体输入量有利于减少术后并发症并缩短术后住院时间 因此在手术后液体管理方面 术后输液量一般在1000ml左右 当日输完即可拔出留置针 24 3 早期进食 快速康复理念认为术后尽快恢复正常进食是一个重要的环节 随着医学技术的发展 现代麻醉技术使术后肠麻痹的发生风险减低 术后早期进食已经越来越安全 学者认为术后早期肠内营养不但不会产生腹胀 呕吐等不适 而且可以促进肠蠕动 维护肠黏膜功能 因此根据患者的实际情况 指导患者术后即可适量饮水 家属用汤匙喂 不能用吸管也不能直接水杯喝 避免呛咳 适应后逐渐多饮水 如无不适可进食流质 不需要等到术后6h 4 引流管的护理 术中必须仔细充分止血 不常规放置引流 这样不仅不会增加并发症的几率 而且利于患者早期下地活动锻炼 加速康复过程 25 5 术后早期活动 术后患者常常因为疼痛 疲乏 放置尿管等各种原因 术后功能锻炼一般于术后第3天才开始进行 而FTS理念认为 术后患者早期活动