N末端B型钠尿肽前体的临床应用ppt课件

NT proBNP的临床应用 桂洲医院内一科曾汇庆 N末端B型利钠肽原 N terminalpro B typenatriureticpeptide 1988年日本学者TetsujiSudoh首次从猪脑分离得到的一种具有强力利钠 利尿 扩血管和拮抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统的多肽 BNP 属利钠肽家族中的一员 利钠肽家族的功能是维持循环系统的容量 渗透压和压力调节的稳定 在心房组织中的表达比心室更丰富 但由于心室肌细胞的数量远多于心房 因此 正常情况下心脏BNP多来自心室 病理情况下更多 二十多年来 大量基础和临床研究表明 血液中的BNP NT proBNP水平在心力衰竭时显著升高 作为一种新的生物标记物 对心力衰竭的诊断和预后评估具有重要的价值 NT proBNP BNP的合成过程 NT proBNP与BNP的区别 NT proBNP检测方法及其正常参考值 电化学发光法检测NT proBNP的线性范围宽 精密度好 测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性 可以适合临床不同的需求 NT proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响 一日之中和日间生理波动小 年龄 性别 肾功能 肥胖 地域和种族 NT proBNP随年龄升高而升高 在女性中观察到较高的值 但不是主要问题 主要对于CrCl 30mL min 1 73m2 NT proBNP的影响因素 肥胖人群较低 我国正常人群参考值低于国外报告值 国外健康人群NT proBNP参考值 Galaskoetal EurHeartJ 2005 26 2269 NT proBNP在急性心力衰竭中的应用 无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿 血中NT proBNP水平均有非常显著的升高 上升的程度与心衰的严重程度相平行 在病情缓解或有效治疗后下降 NT proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用NT proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用NT proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用 NT proBNP在AHF诊断中的应用 NT proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究新西兰Christchurch研究 2003年 205例 西班牙Barcelona研究 2004年 100例 PRIDE研究 2005年 599例 ICON研究 2006年 1256例 PRIDE研究 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 前瞻性 盲性 针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究 结果显示 AHF患者的NT proBNP水平远高于非AHF患者 4435pg mlvs131pg ml 急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素 NT proBNP诊断心衰准确性优于临床判断 NT proBNPvs临床判断 P 006联合诊断vsNT proBNP P 04联合诊断versus临床判断 P 001 TheInternationalCollaborativeofNT proBNPStudyJanuzzietal EurHJour2006 27 330 NT proBNP的国际合作 1256位个体 720有急性心力衰竭 使用年龄分层的NT proBNP截定点可提高其对AHF诊断的准确性 NT proBNP最佳的AHF排除截定点是300ng L 中国NT proBNP诊断AHF相关研究 处理灰区值 灰区定义为NT proBNP值处于 排除 和 诊断 急性心力衰竭截点之间 按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果约20 的患者NT proBNP值处于灰区 了解造成NT proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要 NT proBNP位于灰区时的鉴别诊断 冠状动脉缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形综合征心肌炎中毒 如化疗心脏瓣膜病心房颤动或扑动先天性心脏病 肺心病睡眠呼吸暂停肺动脉栓塞肺动脉高压高排量 分流 贫血肾功能不全严重疾病细菌性败血症烧伤ARDS卒中 病史 体格检查 胸片 ECG NT proBNP检测 NT proBNP诊断急性呼吸困难患者流程 患者入院时有急性呼吸困难 NT proBNP在AHF预后评估中的应用NT proBNP 5000ng L 提示心衰患者短期死亡率较高 Januzzietal EurHeartJ 2006 27 330 0 85 0 90 0 95 1 00 累计生存率 P 00001 0 70 0 75 0 80 发作天数 NT proBNP5 180ng L LogrankPvalue 001 NT proBNP 1000ng L提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzietal ArchInternMed 2006 166 315 发作天数 NT proBNP986ng L 0 100 200 300 400 发作天数 NT proBNP986ng L 0 100 200 300 400 心力衰竭 无心力衰竭 NT proBNP在AHF治疗监测中的应用急性失代偿心衰治疗后NT proBNP下降30 可能是一个合理的目标 Bettencourtetal Circulation 2004 110 2168 1 00 80 60 40 20 0 累计不住院生存率 降低 30 改变30 时间 天数 0 100 200 与现行指南的衔接2008年ESC 欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南 在AHF诊断的最初评估中 测定BNP或NT proBNP以排除AHF具有良好的阴性预测价值 但其证据不及CHF充足 目前尚无公认的用于诊断AHF的BNP或NT proBNP参照值 入院时和出院前BNP或NT proBNP水平增高具有重要的预后意义 2009年AHA ACCF HF指南 在有呼吸困难而HF诊断尚未明确的入院患者 采用BNP或NT proBNP检测进行评价是有用的 但HF的最后诊断需综合所获得的所有临床资料 而不应仅根据BNP或NT proBNP值作出 类推荐 A级证据 Evaluatebyechocardiography Assesssymtomsandsigns AbnormalECG Abnormalbloodgasses X raycongestion Natriureticpeptides KnownheartdiseaseorchronicHF Heartfailureconfirmed Assestype severityandaetiologyusingselectedinvestigations Considerpulmonarydisease Plantreatmentstrategy No Normal Yes Abnormal EvaluationofpatientswithsuspectedAHF 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 BNP或NT proBNP浓度的升高已成为诊断HF的客观指标 也是HF临床诊断上近几年的一个重大进展 其临床意义如下 1 HF的诊断和鉴别诊断 如BNP400ng L 或NT proBNP 1500ng L HF可能性大 其阳性预测价值为90 急诊就医的明显气促患者 如BNP NT proBNP水平正常或偏低 几乎可以除外AHF的可能性 2 HF的危险分层 3 评估HF的预后 NT proBNP在CHF中的应用 NT proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用NT proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的应用NT proBNP在慢性心力衰竭治疗监测中的应用 NT proBNP在CHF诊断中的应用100 160ng L截点对有症状提示为心衰的门诊患者具有很好的排除价值 Ageadjustedcutoffs1Zaphiriouetal EurJHeartFail 2005 7 5372Nielsenetal EurJHeartFail 2004 6 633Gustafssonetal JCardFail 2005 11 S154Fuatetal BrJGenPract 2006 56 3275Al Barjasetal EurJHeartFail 2004 3 suppl1 223 NT proBNP诊断慢性心衰的诊断截点难以确定 慢性心力衰竭的诊断主要依据病史 临床表现 超声心动图 胸片等各项检测的综合评价结果NT proBNP可以作为辅助检查指标 为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息 提高诊断的准确率 其诊断截点尚无一致结论慢性心力衰竭患者NT proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性 临床检查 ECG 胸片超声心动图 B型利尿钠肽 BNP 100pg mlNT proBNP 400pg ml BNP100 400pg mlNT proBNP400 2000pg ml BNP 400pg mlNT proBNP 2000pg ml 慢性心衰可能性小 诊断不确定 慢性心衰可能性大 NT proBNP在CHF预后评估中的应用澳大利亚 新西兰心力衰竭研究小组 高NT proBNP患者的长期死亡率和心衰发生率高于低NT proBNP患者 LowNT proBNP HighNT proBNP JAmCollCardiol2001 37 1781 1787 Val HeFT研究 NT proBNP越高的患者 其死亡 心衰住院的风险就越高 ClinChem2006 52 1528 1538 Val HeFT研究 NT proBNP是心衰住院和死亡最强的预测因子 ClinChem2006 52 1528 1538 NT proBNP对CHF的预后评估 NT proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一 并适用于不同严重程度的心力衰竭患者在慢性心力衰竭 重复检测NT proBNP可能有助于判断远期预后 NT proBNP对CHF治疗监测研究 TIME CHF研究 2009年 499例 BATTLESCARRED研究 2009年 364例 PRIMA研究 2009年 345例 PROTECT研究 2010年 400例 Januzzietal AmJCardiol2005 95 948 NT proBNP治疗监测研究结果并不一致 主要结果结果阳性阳性 75y 阴性 NT proBNP在冠心病中的应用 NT proBNP在急性冠脉综合症 ACS 中的应用NT proBNP在稳定性冠心病中的应用 NSTEACS患者 NT proBNP越高 一年期死亡率越高 Jamesetal Circulation 2003 108 275 3 55 72 106 185 16 22 30 26 40 98 184 293 452 669 1006 1491 2399 4634 NT proBNP ng L 一年死亡 NT proBNP的连续检测可能更好判断ACS患者的短期预后 入院时 入院后48H 72H 20151050 0102030 30天随访 死亡 心肌梗死 基线NT proBNP 250ng L n 698 NT proBNPhigh 72hr n 85 n 613 NT proBNPlow baseline NT proBNPlow 72hr 2ndblooddraw 72hr 死亡 心肌梗死 Heeschenetal Circulation 2004 110 3206 稳定CAD患者 NT proBNP越高 长期生存率越低 1 KragelundC etal NEnglJMed 2005 352 6662 Bibbins Domingo etal JAMA 2007 297 169 年 Survival 时间 月 Survival 稳定CAD患者 NT proBNP越高 长期心血管死亡发生率越高 Omlandetal JAmCollCardiol 2007 50 205 0 060 050 040 030 020 010 00 012345678 6 月间隔 心血管死亡发生率 四分位数NT proBNP 1234 病例分析 患者黄某 女 45岁 因 气促17小时 于12 3入院 伴干咳 无胸痛 喘息 发热 在急诊科测BP110 70mmHg HR110 200bpm 双肺大量哮鸣音 予吸氧 雾化可必特 静滴氨茶碱0 25 地塞米松10mg 氢化可的松100mg 胺碘酮0 15iv 0 3vd 安定20mgiv 以及气管插管 呼吸机辅助呼吸 肌钙蛋白T 0 03ng ml NT proBNP65