违章指挥、违章操作

违章指挥 违章操作违章指挥 违章操作 事故经过 2009 年 8 月 24 日 15 时 30 分 临汾志强钢铁有限公司炼 铁厂厂长车某某在 2 高炉值班室召集副厂长郝某某 车间主任 谭某某 煤气技师王某某 2 高炉炉长卢某某 召开 1 高炉烘 炉由 2 高炉供煤气转为 3 高炉供煤气专题会 会议决定 2 高 炉空料线停炉 要将 3 高炉煤气引到 1 高炉 会议同时强调由 调度通知 3 高炉配合切断煤气来源后进行 具体工作由技师王 某某负责 2 高炉休风以后 技师王某某安排由热风工卢某某 田两 职工负责关闭 2 高炉除尘箱体所有眼睛阀 由另两名热风工逯某 某 田某某负责关闭 2 眼睛阀 要实现 3 高炉煤气引到 1 高 炉 必须要打开 3 眼睛阀 到了 3 眼睛阀下面 发现煤气压力 高 煤气压力表显示 25kpa 去 3 高炉联系 17 时 40 分 3 高 炉热风班长杨某某接到了 l 高炉要引煤气通知 便去现场配合 王某某通知杨某某把 4 煤气蝶阀关闭 4 阀与 3 阀在一个管道 上 关 4 蝶阀目的是降低管道内煤气的压力 并说什么时候开 等他的电话 4 煤气蝶阀关闭以后 煤气压力表显示 2kpa 王 某某顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下 煤气压力表 排 污阀通过三通连接 然后再关闭 此时煤气压力显示为零 就 开始组织热风工上高位平台 进行翻 3 眼睛阀操作 逯某某 李某某 田某某 卢某某四人带上煤气报警器 两套防毒面具上到了 3 眼睛阀平台 平台距地面 7 2m 现场测 试煤气报警器不报警 带着防毒面具工作不方便 就摘掉了防 毒面具 李某某 田某某很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开 共 三根丝杠 成 120 度夹角分布 逯某某用一个扳手 一个管钳 拧不动西面的丝杠 田某某就用大锤在东面砸 此时眼睛阀松 动了 10cm 左右 突然一股煤气从松动的法兰处喷出 逯某叫 了一声快撤 但为时已晚 4 平方米的平台 没有地方躲 逯 某就趴到了平台的西边 李某某 田某 卢某某中毒倒在了平 台的东面 此时在下监护的王某某发现情况不正常 便爬上爬 梯进行抢救 这时处理完高炉事务的车间主任谭某某来到现场 发现平台上的人员倒下 王某某同在地上 就立即通知救人 值班工长黄某某听到炉长说有人煤气中毒 就带领高炉上 的人到现场 第一次爬上梯子 拉不动人 就又下来再上 准 备用绳子将中毒者放下来 在系绳子的过程中也中毒 从约 6 米高度掉了下来 事故发生以后 公司 厂领导及有关负责人迅速赶到现场 组织抢救 首先将摔下来的两个人送往医院 同时安排人员切 断煤气 调来铲车 救援人员上到平台将中毒人员放到地面 迅速送往医院 李某某 田某某 卢某某三人经医院抢救无效 死亡 黄某某 逯某某脱离危险 王某某伤势严重 目前已脱 离危险 事故原因及性质 1 煤气技师王某某组织从 3 高炉向 1 高炉引煤气烘炉作 业过程中没有严格执行厂部专题会议决定 翻 3 眼睛阀时 没 有对 4 眼睛阀进行完全切断 错误地判断煤气管道内没有压力 2 在 3 眼睛阀生锈不灵活打不开情况下 作业人员违章 砸阀门时 造成大量煤气涌出 3 作业人员没有佩戴安全防毒面具 4 上下作业平台为直梯且无护笼 用 14mm 的圆钢制作 与基础支架焊接不牢 人员上 下不方便 不符合煤气区作业 安全要求 紧急情况下 人员无法迅速撤离 5 事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现 场抢救 导致事故受伤人员增多 6 在对 3 眼睛阀进行操作过程中 现场没有安全管理部 门和专职管理人员进行监护 虽有措施 但没有认真执行 7 从 4 煤气眼睛阀到 3 煤气眼睛阀之间约 120m 的煤气 管道上没有安装煤气放散阀 不能有效排出管道里的煤气 8 企业领导安全第一的思想不牢 安全意识淡薄 存在侥 幸心理 没有把以人为本的理念放到首位 职工素质低 安全技 术培训不到位 不懂得基本的煤气作业知识 预防措施 1 该企业要认真学习国家安全生产法律 法规和有关规定 开展各级管理人员的安全意识教育 牢固树立安全第一的思想 2 责令该企业立即停产开展安全大检查 组织检修 对不 符合要求的部件及安全装置进行维修或更换 如眼睛阀 平台 直梯 煤气管道上增加放散阀等 在全公司范围内进行安全隐 患大排查 经区政府主管部门组织专家验收合格后方可复产 3 增加安全和科技投入 提高企业的技术装备水平 危险 场所