某化机厂吊装脱钩事故分析

某化机厂吊装脱钩事故分析某化机厂吊装脱钩事故分析 事故经过事故经过 2002 年 3 月 18 日早上 8 时 某化机厂三车间主任谢某召 开车间会议 安排当天工作 大约 8 时 30 分会议结束 此时 运来一车不锈钢板 汽车进入三车间后 因下货处距汽车 20m 需用行车起吊 当时 行车操作工王某操作行车 贺某 负责指挥 赵某在汽车东边挂钩 伊某在西边挂钩 当时贺某 站在汽车东边 抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生 大约 8 时 40 分左右 第三次起吊钢板 每次起吊 6 块 前面已起吊过 2 次 当钢板吊起离开汽车后 距地面大约 2 5m 左右 横向西 2m 左 右 起吊钢板快接近切割转台时 王某发现不锈钢板南北上下 出现晃动 此时吊车未停 向南点打 大约 9 时左右 贺某发 现有人在闪蒸器北边站立 危险区 立即向王某打手势 并大声 呼喊 王某看见贺某用手挥动 并大声喊唉 按惯例 她意识 到要紧急停车 于是王某立即紧急停车 此时钢板脱离吊钩 由南向下坠落 刹时 车间尘土飞扬 在场的贺某 赵某等人 已意识到出事了 当他们赶到出事地点时 发现抵某仰躺在闪 蒸器南边 脚在闪蒸器下面 贺某 赵某等人赶紧找车将抵某 送往医院 经医院抢救 因抵某脑部严重受损 抢救无效 于 11 时左右死亡 事故直接原因 事故直接原因 1 行车操作工王某违章操作 在行车西行 2m 后 当她 已发现钢板南北上下晃动时 应立即停车弄清原因 消除晃动 因素后 再往南行 但王某违犯操作规程 点打吊车往南运行 导致钢板脱离吊钩 造成抵某死亡 这是事故发生的一个直接 原因 2 贺某现场违章指挥 一是起吊前贺某未对现场进行 检查 二是物体离地面高度较高 贺某未特别加强安全警戒 三是指挥失误 当行车西行发现晃动时 应立即出示停车手势 但贺某未做 四是贺某站的位置不符合指挥者要求 应站在吊 车的西边 便于检查和阻止其他人员进入危险区 但贺某却站 在汽车东边一直未离开 因而对吊车西边抵某的出现不能及时 发现 贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因 3 抵 某本应在闪蒸器南边清扫卫生 但抵某违犯劳动纪律 站到闪 蒸器的北边 危险区 也是导致事故发生的直接原因 这起事故的间接原因 这起事故的间接原因 1 车间主任谢某是车间安全第一责任人 但谢某一是对 制度 规程不完善失察 二是对职工教育抓得不力 班组不进 行安全教育 三是在车间会议上强调安全措施不具体 2 车 间设备安全员卫某 一是现场监督检查不到位 事故当班卫某 已在车间 身为车间设备安全员 是车间安全直接管理者 但 卫某没有在吊车区域进行监督检查 二是平时对行车操作工王 某是否应有特殊工种作业证不清楚 也未要求和检查过持证上 岗情况 三是对本车间存在的隐患 没有及时采取有效措施予 以整改 3 分厂厂长李某 一是平时对安全教育仅是督促车 间抓 分厂不进行安全教育 二是让分厂书记兼管安全 人员 少且素质差 三是平时监督检查不力 对三车间内部存在的不 安全因素 整改措施不力 4 总厂主管生产安全的副厂长李 某平时对生产强调得多 对安全强调得少 对分厂安全监督检 查工作抓得不力 对安全教育要求不严 5 综管处分管安全 的王某 身为总厂专管安全的处长 没有把主要精力放在安全 管理上 而是放在全厂经济考核上 对三车间长期存在的隐患 监督检查不力 整改落实不到位 6 厂长李某身为全厂一把 手 是全厂安全生产的第一责任人 平时对企业安全宣传教育 和对职能部门监督检查要求不严 7 设备存在缺陷 一是行 车锈蚀严重 未能按规定进行维护保养 二是吊钩不防滑 也 未采取防滑措施 三是未采用防滑吊钩 8