《诊断学》实验指导.docx

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除长江大学诊 诊断学实验指导课程名称：中文名称 ：诊断学; 英文名称： diagnostics课程编码：211074学 分：8.0分总 学 时：128学时；其中，理论学时：96学时；实验学时：32学时适应专业：临床医学本科先修课程：解剖学，病理学，生理学执 笔 人：内科教研室审 订 人：胡承明一、课程的性质、目的与任务诊断学(diagnostics)是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。既阐述疾病的临床表现，又阐述各种显示疾病的基本体格检查方法和检验技能，为藉以验证人体的健康状况。课程的内容包括：从如何与患者交流获取病史资料，到体格检查的内容和方法，心电图等辅助检查的内容和意义，以及如何运用诊断性推理、归纳，对资料进行综合分析，以发现其中的意义，并得出合乎逻辑的结论。教学目的：通过教学，学生能独立进行问诊和体格检查，并能综合问诊、体格检查及必要的辅助检查结果，对疾病作出初步诊断，写出完整的病历，掌握常用穿刺技术的方法。同时具备监测病人病情变化，预测疾病发展及危重并发症发生可能的能力。二、教学内容与学时分配实验一 问诊示教目的要求1.了解住院病历的内容及编排顺序2.熟悉问诊重要性，掌握问诊的内容和方法。实验内容1.交待病房注意事项。2.介绍住院病历的内容及编排顺序3.示教问诊方法和采集病史注意事项。实验方法实验注意事项：一.实验室实验：保持肃静，听从教师指导，遵守实验规则，爱护和节约药品和器材，损坏器材必须及时报告教师，按章处理。实验室内之器材.标本.药品等不得任意搬动，实验完毕要保持实验室整齐清洁.将器械清洗干净，放回原处后才能离开实验室。 二.病房实验（一）遵守病房规则.听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。进病区要注意四轻一走路轻.说话轻.开关门轻.一切操作轻。对病人的态度既要严肃，又要和蔼.热情，特别注意语言对病人的影响。谈话要注意效果，不得谈论影响病人情绪的一切问题。（二）发扬革命人道主义，要同情.爱护.体贴病人.避免因实验给病人增加痛苦，严肃批评单纯学习观点和不顾病人痛苦的不良倾向。 （三）要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实验。作好隔离工作，不要坐在病人床上，实验结束后要洗手。问诊实验：一.问诊示教（听录音）。二.分病人，独立进行问诊，并简要记录。三.整理问诊内容，书写病历（病史部分），交教师审阅.修改。附问诊的内容：一.一般项目二.主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间。书写主诉时要注意：1.简明扼要 2.按时间先后顺序记录 3.主诉要有意向性或特征性。4.主诉一般不用诊断.使用症状体征，要使用医学术语。三.现病史：病史的主体，记录疾病的发生.发展.演变的全过程。现病史的内容包括：（一）起病情况及患病时间（二）病因和诱因（三）主要症状和特点（四）病情的发展和演变（五）伴随症状（六）诊治经过（七）患者的一般情况四.既往史 ：指既往的健康情况和曾经患过的疾病及外伤手术。预防接种.过敏史。 注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。五.系统回顾六.个人史（一）社会经历（二）职业及工作条件（三）习惯及嗜好（四）冶游史七.婚姻史：包括是否结婚.结婚年龄.配偶健康情况.性生活情况.夫妻关系等八.月经生育史:月经初潮年龄，月经周期.经期天数.有无痛经.白带，末次月经日期.闭经年龄等。九.家族史：指双亲.兄弟.姐妹.子女的健康情况。实验二 基本检查法与一般检查教学目的一.基本掌握望.触.叩.听的基本检查方法二.了解一般检查的内容，正常及异常体征的临床意义实验方法正常检体示教，同学互相检查，看有关体征的录像。实验内容一.体格检查的基本方法（一）望诊：望诊的内容分两大类：一为病人的全身一般状态，包括发育.营养.意识.状态.面容.体位.步态.姿势等；二为体表各部份的改变（局部）如皮肤粘膜.舌苦.头颈.胸廓.腹形.脊柱.四肢和肌肉的状态，有否畸形和功能障碍等（二）触诊：触诊的方法：一般可分为浅部触诊和深部触诊法两种1.浅部触诊法：适用于体表.关节.软组织或腹壁的浅在病变的检查，此法常用于开始触诊时，为深部触诊的准备步骤2.深部触诊法：主要用于腹部检查，检查时触诊手指要并拢，一手徐徐加压或两手重叠加压，当病人吸气完毕开始呼气时，医生将手指的末端逐渐压向深层，借以察觉腹腔病变和脏器情况，常用方法有：.深部滑行触诊法：为精确地确定病变的部位和性质。.双手触诊法：常用于检查肝脾和盆腔的脏器或肿瘤.冲击触诊法：常用于检查腹水病人的腹腔内脏或肿块.深压触诊法：以明确压病的局限性部位，如的尾在痛点.胆囊压痛点。（三）叩诊：是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据其特点和医生手指感觉不同来判断脏器的状态及病变性质的方法。1.叩诊方法：.直接叩诊法。大都用于胸部或腹部面积较广泛的病变。.间接叩诊法：（指指叩诊法）常用来确定心脏.肝脏的绝对浊音界。2.叩诊音：人体各部的器官或组织构造因致密度.弹性.含气量，以及与体表的距离不同，故叩诊所产生的声音也就不一样。依音响的强弱.长短.高低，临床上可分为五种叩诊音：.清音：正常肺部的叩诊音。.鼓音：常见于左下胸的胃泡区及腹部。.过清音：常见于肺气肿。.浊音：正常心.肝.肺交界处的叩诊音。 .实音：正常人的肌肉.心.肝的绝对浊音区。（四）听诊：是医生直接用耳或借助于听诊器，以听取体内脏器在运动时发出的徽弱声音，借以判断正常或异常。听诊方法有：1直接听诊法：现已少用。2.间接听诊法；目前多用，除心.肺.腹外，还可听身体其他部位的血管音等。二.一般检查 （一）年龄.性别。（二）体温测量。（三）脉搏及呼吸检查。1.脉搏检查：通常用食指，中指或无名指的指尖互相靠拢，平放于桡动脉近手腕处进行触诊，正常成人的脉搏率60100次分。2.呼吸检查：观察胸廓或腹部起伏运动，正常人平静时每分钟1620次。（四）血压测量：(见实验六心脏及血管体格检查)正常成人上肢血压为90130/6090mmHg，脉压差为3040mmHg。（五）发育与体型：通常以年龄.智力和体格成长状态之间的关系来判断，发育正常时，三者是均衡的：体型分矮胖型（超力型）、瘦长型（无力型）、均匀型（正力型）。（六）营养状态根据皮肤.毛发.皮下脂肪.肌肉的丰满程度等综合判断分为营养良好.中等.不良，如营养极差，伴有浮肿.消瘦明显衰弱者称为恶病质。（七）意识状态：分清楚、意识模糊、嗜错误！链接无效。、昏睡、昏迷、谵妄等。（八）面容与表情：按不同表现记录，如健康面容、慢性面容、急性病容、贫血面容、二尖瓣面容、苦笑面容、满月面容、甲亢面容、病危得容等。表情一般用安静.烦燥.淡漠.痛苦等词来描述（九）体位：自动体位.被动体位与强迫体位。（十）步态：健康人步态轻快自如，某些疾病可出现异常步态；按实际情况记录，如步态不稳或步态慌张等。三.皮肤与毛发：观察皮肤弹性.颜色（苍白.潮红.发绀.黄疽.色素沉着.色素脱失等），有无皮疹.出血点与紫癜.蜘蛛痣.水肿.皮肤湿度与毛发分布。四.淋巴结：检查表浅淋巴结要按一定顺序进行。如颌下.耳前.耳后.颈后三角.颈前三角，锁骨上窝.腋窝.滑车上.腹股沟.腘窝等处，正常淋巴结小而软，不易触及，触及淋巴结，说明淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时，应注意其部位，大小数目.硬度.压痛.活动度有无粘连，局部皮肤有无红肿；疤痕.瘘管等。检查淋巴结时应使局部皮肤肌肉松驰，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。实验三 头颈部检查目的要求1.熟悉头.颈部检查的顺序.方法和内容，了解正常状态和异常改变的临床意义。实验方法正常检体示教，同学互相检查，看有关体征的录像。实验内容一.头颅：大小.外形和运动情况。二.头部器官（一）眼1.检查眉毛。2.眼睑（下垂.闭合障碍.内翻.外翻.倒睫.水肿）。3.结膜：翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结膜与球结膜（充血.水肿.颗粒.滤泡.苍白.出血点）。4.巩膜（黄染）。5.角膜（透明度.云翳.白斑.溃疡.老年环.Kayerser Fleischer氏环）。6.眼球（运动.突出.甲亢眼征.震颤.指压法测眼压）。眼球运动的检查：检查者伸右臂，竖示指，距受检者眼前约40cm处，嘱被检者注视，告之勿转动头，先查左眼，后查右眼。手指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共6个方向。检查每个方向时，都要从中位开始。7.瞳孔（形状.大小.双侧是否等园等大对光反射及调节反射）.视力。瞳孔对光反射的检查方法：聚手电光圈，先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，用手隔开两眼，两次用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳孔的反应。然后，以同法检查右侧直接和间接对光反射。调节反射与辐辏反射的检查方法：调节反射与辐辏反射在检查时检查者手指（一般用示指竖立）由远移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者较迅速由1m外移向眼前球，距眼球20cm处。后者则要求较慢移动。检查时应各作一次，便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。 （二）耳：外耳道（溢浓）.乳突（红肿.瘘管.压痛）.听力（正常.减退.聋）。（三）鼻：外形.通气.分泌物.鼻血.鼻翼扇动.鼻窦（上颌窦.额窦.筛窦）有无压痛。鼻窦检查方法：鼻窦检查顺序为额窦.筛窦.上颌窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法:（1）额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。（2）筛窦：检查者双手置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。（3）上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。（四）口腔：1.唇（色、干燥、皱裂、疱疹、口角糜烂），2.粘膜（发疹、色素沉着、出血、溃疡）3.牙齿（龋齿、缺齿、残根、义齿）如发现有牙齿疾患则按下列格式标明所在部位。（上）（右） 811 8 （上）（左）（下）（右）811 8 （下）（左）4.牙龈（肿胀、出血、溢脓、色素沉着）5.舌（舌伸出情况、干燥、乳头肿胀、溃疡、舌苔情况）。6.咽（色泽、滤泡、分泌物）及扁桃体（大小、充血、分泌物）。扁桃体肿大分度：I度：肿大不超过咽腭弓.II度：超过咽腭弓。III度：达到或超过咽后壁中线。7.口腔的气味三.颈部：（一）外形及运动情况：有无斜颈.疤痕.运动障碍。（二）颈强直：被检查者仰卧，去枕。两脚平伸，检查者将手放在被检查者的枕部，向上托头。正常者颈部柔软，头部前屈，下颌几乎可抵胸上部。病态时可有颈部抵抗感乃至强直，颈部不能屈曲。为脑膜刺激征阳性，见于各种膜炎.蛛网膜下腔出血等。（三）颈部软组织有无包块，淋巴结有无肿大。（四）颈部血管：颈动脉搏动，颈静脉搏动（三尖瓣关闭不全）。颈静脉怒张，血管杂音，静脉营营音。正常人立位或坐位时颈外静脉不显露，仰卧时可稍见充盈；如在半卧位（约45角）时，看到颈外静脉充盈；或病人低枕平卧时，颈外静脉充盈超过锁骨上缘与下颌角之间的1/3高度，称为颈静脉怒张常见于右心衰竭，心包积波，还要注意颈动脉搏动情况，如安静状态出现颈动脉明显搏动，常见于高血压、甲亢、主动脉关闭不全及严重贫血等。（五）甲状腺：有无肿大.肿大程度.硬度.对称否.表面情况（平滑或结节）.压痛.有无震颤.血管杂音和吞咽动作的关系。甲状腺肿大分度：I度;不能看到能摸到。 II度：能看到又能摸到，但不超过胸锁乳突肌。III度：超过胸锁乳突肌外缘。（六）气管：气管位置有无移动。检查方法：让病人取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。若两侧距离不等则示有气管移位。气管向健侧偏移见于：胸腔积液.积气.纵隔肿瘤.单侧甲状腺肿大。气管向患侧偏移见于：肺不张.肺硬化.胸膜粘连。实验四 胸廓及肺的体格检查(人体)目的要求了解胸部骨骼标志.垂直线标志.自然陷窝。掌握胸部及肺的视诊及触诊的内容和方法。掌握肺部叩诊的顺序和肺部叩诊音的正常分布，识别四种叩诊音。掌握正常肺部呼吸音分布，正确分辩四种呼吸音。实验方法正常查体示教，同学互相检查，看录像。实验内容一.辩认胸部体表标志：胸骨（柄.体.剑突）.胸骨角.锁骨.肋骨.肩胛骨.胸椎.练习计数肋骨.肋间隙（前.后）及胸椎的方法，认识锁骨上窝.腹上角.肋脊角。二.垂直线标志及解剖区域：前正中线.锁骨中线.腋前线.腋中线.腋后线.后正中线.肩胛下角线.确定肩胛上区.肩胛区.肩胛下区及肩胛间区。三.胸部视诊（一）胸壁：有无静脉曲张，如有确定其血流方向，有无皮下气肿.压痛，肋间隙。（二）胸廓形态：正常.扁平.桶状.佝偻病胸。比较前后径及左右径大小即可确定胸廓的类型。（三）胸廓是否对称，有无一侧或局部隆起或凹陷，脊柱有无前凸.后凸.侧凸.压痛等。（四）胸壁软组织有无肿块.瘢痕.乳房有无异常（对称性.表观情况）.乳头情况（位置.大小.对称性.有无内翻）。（五）呼吸运动：增强.减弱.是否对称。（六）呼吸方式：胸式或腹式呼吸。（七）呼吸困难：吸气性.呼气性.三凹征。（八）Litten现象。（九）呼吸频率：过速.过缓.深度的变化。（十）呼吸节律：有潮式呼吸.间停呼吸.抑制性呼吸.叹气样呼吸。四.胸部触诊：（一）气管位置：是否居中。（二）胸廓扩张度：观察比较两手的动度是否一致。（三）压痛、皮下捻发感和摩擦感：临床有可疑时，应仔细检查各肋骨，肋间隙以及胸骨有无压痛。同时注意有无皮下捻发感、摩擦感。胸膜摩擦感是壁层和脏层胸膜因炎症变得粗糙，相互摩擦而产生，好似两块皮革相互摩擦的感觉。（四）语音震颤：检查者置双手掌于被检查者胸部对称位置，嘱其以同等强度发yi长音，并双手作一次交叉，左右对比。查上、中、下三部位（从内到外），比较两侧相应部位语音震颤（触觉语颤）的异同。注意有无减弱.消失和增强。（五）女性乳房触诊：先查健侧，后查患侧。检查左乳房时由外上部延顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头。右乳房则沿逆时针方向触诊。注意体会硬度和弹性、有无压痛和包块。五.胸部叩诊(一).叩诊技术：1.环境要安静，被检者取坐位或卧位，身体两侧保持平衡，胸部肌肉松驰，呼吸平静而均匀。2.前胸叩诊可取仰卧位或坐位，背部叩诊时可取端坐位，身体稍向前倾，两手下垂或置于膝上，也可两臂交叉合抱于前胸。但不宜交叉过紧以避免肌肉的紧张影响叩诊。3.一般采用间接叩诊法（中指叩诊法），左手中指放在肋间隙上，其它手指离开胸壁。右手各指自然弯曲，以中指叩击左手第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的表面垂直。病变范围小.浅者宜用轻叩诊法，位置深.范围大者宜用重叩诊法。4.叩诊顺序：左右对称地按以下顺序进行：肺尖、前胸、侧胸、背部，由上方逐渐移到下方。一般由上而下，由外向内，左右对称，先前胸再后背，作左右两侧对比，上下比较。(二).叩诊顺序1.先叩前胸：以直接叩诊法叩打锁骨，左右对比，由外向内，再叩前胸1-4肋间隙，自上而下，左右对称叩打。2.肺上界叩诊：检查者站在病人背后，自斜方肌前缘中点开始，此处为清音。逐渐向外，声音由清变浊处作一标记；再由清音区向内叩诊，至浊音处作另一标记。测量此两点间的距离即为肺尖宽度，正常为5cm。3.肺下界及肺下界移动度的叩诊：肺下界叩诊：右侧要求叩三条线，即锁骨中线.腋中线和肩胛下角线。左侧由于心浊音界的影响，可只叩二条线，即腋中线和肩胛下角线。肺下界移动度：只需叩肩胛下角线。方法是：先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界（由清音叩至出现浊音）。板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记。让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，在此处作标记。再嘱病人作深呼气并屏住呼吸，重新由下向上叩出已上升的肺下界，作标记。测量深呼气至深呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度。4.叩诊音：清音（肺野）；浊音（肝脏和心脏相对浊音界）；实音（肝脏和心脏绝对浊音界）；鼓音（胃泡区）。要注意影响叩诊音的因素。六.听诊（一）注意事项1.先教会被检查者正确的呼吸运动。嘱被检查者微张口作均匀而较深的呼吸。这样可减轻鼻腔和喉头部发出的声音。2.听诊之顺序同叩诊，原则由上而下，先前而后，左右对比。3.被检查者平卧或端坐，肌肉放松，诊室宜暖，环境安静。听诊前要检查听诊器有无故障（阻塞、松动、破裂），注意耳端弯度要与外耳道相适应。胸件要与被检查者的皮肤紧密接触，不得有空隙(两者之间不应有体毛、衣物)，亦不宜过于用力压，皮管要避免与其它物品摩擦。（二）正常呼吸音首先应熟悉四种正常呼吸音的性质及其分布区域。1.气管呼吸音2.支气管呼吸音：支气管呼吸音很象把舌抬高而呼出空气时发出的ha音。吸气时音量较弱，音调较低，时间较短；呼气时音量较强，时间较长。正常在喉部.胸骨上窝，背部第六.七颈椎及第一.二胸椎附近可听到。3支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖前后部可以听到。4肺泡呼吸音：这种呼吸音象上齿咬下唇发出的fu-fu音。吸气的音量较呼气强，音调较高，时间较长。在正常情况下，除气管呼吸音.支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外，两侧肺野均可听到肺泡呼吸音。实验五肺部体格检查(模拟人)目的要求掌握肺部听诊。实验方法模拟人1台/2位同学，根据电脑菜单进行肺部体检的操作。实验内容一.听诊方法二.正常呼吸音(见实验四)1.支气管呼吸音；2.支气管肺泡呼吸音；3.肺泡呼吸音三.异常呼吸音：1.异常肺泡呼吸音：(1)肺泡呼吸音减弱或消失；(2)肺泡呼吸音增强；(3)断续性呼吸音；(4)粗糙性呼吸音2.异常支气管呼吸音：(1)肺组织实变；(2肺内空洞；(3)压迫性肺不张3.异常支气管肺泡呼吸音：(1)小片肺实变；(2)深部肺组织实变四.罗音1.湿罗音：(1)听诊特点：断续而短暂，一次连续多个出现，两种或三种水泡音可同时存在；吸气、呼气期均可听到，但以吸气时或吸气末明显；部位较恒定，性质不易变，但咳嗽后可出现或消失。(2)常见类型：粗湿罗音(大水泡音)；中湿罗音(中水泡音)；细湿罗音(小水泡音)；捻发音：极细而均匀，颇似在耳边用手指捻搓一束头发所发出的声音。多在吸气终末听及。2.干罗音：(1)听诊特点：持续时间较长、音乐样、音调较高；吸气、呼气均可听到，主要在呼气时听到；强度、性质、部位和数量易变。(2)常见类型：高调干罗音(哮鸣音、飞箭音、哨笛音)；低调干罗音(鼾音、狮吼音)五.语音共振：1.正常语音共振；2.支气管语音；3.正常耳语音；4.耳语音增强；5.羊鸣音六.胸膜磨擦音：听诊特点为为断续、长短不一的声音，粗糙、响亮、如在耳边，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音；吸气、呼气均可听到，以吸气末、呼气初最清楚，深吸气或在听诊器体件上加压时更明显，屏气时消失；持续时间可长可短，可随体位改变，亦可随积液出现而消失，当积液吸收过程中可出现；最易在呼吸动度大的部位听到，如前下侧胸壁。实验六 心脏及血管体格检查(人体)目的要求1.了解视诊内容2.掌握心脏视诊、触诊、叩诊的检查顺序、方法和内容。3.要求能比较准确地叩出心界。4.掌握心脏听诊的部位、顺序、内容和方法。实验方法正常查体示教、同学互相检查、观看心脏体格检查的录像。实验内容一.心脏视诊(一)观察体位、呼吸。(二)胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。(三)心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。(四)心前区其他部位有无搏动。二.心脏触诊(一)方法：常用右手掌.鱼际部或手指指腹轻放于检查的部位。适当调节所用压力以求得到较好效果。(二)内容：1.心尖搏动：注意其位置.范围（以多少厘米直径表示）、强度、速率和节律。2.心前区其他部位有无搏动。3.心前区各处是否有震颤（猫喘），注意其部位和时间。决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下：利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。利用颈动脉的搏动：紧随颈动脉跳动后发生者为舒张期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。利用心音听诊：紧随第一心音之后发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。三.心脏叩音：(一).手法：用间接轻叩诊法，仰卧时作为叩诊板指的左手中指放在肋间隙，与心脏边缘垂直。坐位时检查者左手叩诊板指与心缘平行。叩诊的力度适中要均匀。(二).顺序：先左后右沿肋间从外到内、自下而上的顺序进行叩诊。左界叩诊：找到从心尖搏动点，从心尖搏动点之肋间向外移2-3cm，(或腋前线)，沿肋间隙从左向右叩击，由清音变浊音时即为心脏左缘点，作记号。如此向上，逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。连接叩诊确定的各点，就是心脏的左缘的轮廓。右界叩：先叩出肝脏相对浊音界后，在其上方一个肋间，沿肋间隙由右向左叩击。叩诊音由清音变浊音时，即为心脏右缘点。如此向上，逐一肋间叩击，直至第二肋间隙。把这些点连接起来就是心脏右缘的轮廓。(三)测定左锁骨中线到前正中线的距离，一般为8-10厘米。(四)正常心浊音界：如下表所示：右（cm）肋间左（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）四.心脏听诊：(一).方法：1.被检查者除可采取坐位或仰卧位时，必要时可使之改变体位以利于听清杂音。如心尖部杂音在左侧卧位时较易听到。有时还可以请被检查者作深吸气或深呼气，或作定向运动后再进行听诊。2.听取低音调的杂音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，应该用钟型胸件；听取高音调的杂音，如主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音应该用膜型胸件。3.心脏瓣膜的听诊部位如下：二尖瓣区：心尖部（左侧第5肋间锁骨中线稍内侧）。三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘4.5肋间。 主动脉瓣区：有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙和胸骨左缘第三肋间隙，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间隙。4.听诊顺序：规范顺序是按逆时针方向依次听诊。二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。(二)听诊的内容：包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。1.心律；正常人心律规则，但在健康儿童、青年人及部分成年人中，心律可随呼吸运动而出现周期性变化，吸气时心脏搏动加快，呼气时变慢，此变化即为呼吸性窦性心律不齐，一般无临床意义。2.心率：检查心率时，一般听1分钟内心脏搏动的次数即可，但在有心率较慢或节律不规整时，则应听取分钟内的心脏搏动次数，取其每分钟的平均值作为心率。正常成人心率的60100次/分。女性心率可稍快。老年人心率偏慢；剧烈活动后心率可短时间内加快可超过100次/分；久经锻炼的运动员或长期从事重体力劳动的壮年人，心率可为4550次/分。3.心音：正常心音(区别S1和S2及第三心音)；心音强度的改变(S1增强及减弱、S2增强及减弱)；心音性质的改变(单音律、钟摆律或胎心律)；心音分裂(S1分裂；S2分裂-生理性分裂、通常分裂、固定分裂、逆分裂)；(1)第一心音(S1)：标志着心室收缩的开始，其特点为：心前区都可听到，但在心尖部最响最清楚；音调较低，历时较长，约0.10秒；与心尖搏动或颈动脉搏动同时出现。(2)第二心音(S2)：标志着心室舒张的开始。其特点为：在心底部听得最清楚、响亮；心音较高，历时较短，约为0.08秒。正常青少年肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强（P2A2）；老年人则相反（A2P2）；中年人二者相等（A2=P2）。(3)准确地区分第一心音与第二心音，是心脏听诊最重要的一环：S1与S2的区别，主要为：S1的音调较低而长；S2的音调高而短；S1在心尖部最响，S2在心底部最响；S1与S2的间隔时间，比S2与下一心动周期的S1间歇短；S1与心尖搏动撞击胸壁的时间一致，与颈动脉搏动也几乎同时出现，S2则出现在心尖搏动撞击胸壁之后。(4)此外要注意：心音强度的改变(S1增强及减弱、S2增强及减弱)；心音性质的改变(单音律、钟摆律或胎心律)；心音分裂(S1分裂；S2分裂-生理性分裂、通常分裂、固定分裂、逆分裂)；4.额外心音：舒张期额外心音：奔马律(舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠奔马律)；开瓣音(二尖瓣开放拍击音)；心包叩击音；肿瘤扑落音。收缩期额外心音：收缩早期喷射音(收缩早期喀喇音)；收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音。5.杂音：心脏杂音，是心音以外持续时间较长的附加声音，可完全与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它对心脏瓣膜病的诊断有重要价值，正常人在心尖区或肺动脉瓣区可听1/62/6极柔和吹风样收缩期杂音。听杂音时注意分析杂音的要点(出现的时间；最响的部位；性质；传导方向；强度；与体位、呼吸、运动的关系)。6.心包摩擦音：正常人的心包膜两层表面光滑，心脏跳动时，无心包摩擦音。在心包有炎症时，两层心包变粗糙，心脏跳动时互相摩擦，产生心包摩擦音。五.血管检查(一)血管视诊：1.颈动脉的搏动情况（节律和强弱）。2.颈静脉有无怒张和搏动。(见头颈部体检)3.毛细血管有无搏动，观察方法为：轻压指甲的末端，使指甲中央部形成一小苍白区，然后在该区（特点是红白交界处）观察有无红与白交替出现的现象。用干净的载玻片轻压口唇粘膜，若能看到红白部分的分界线节律地变动，表示有毛细血管搏动。(二)血管的触诊：动脉的触诊主要是检查动脉的脉搏，一般选择桡动脉，有时也应检查其他动脉（如颞动脉.颈动脉.股动脉.足背动脉）。检查足背动脉时通常用三个手指（食指、中指无名指）。1.要注意其节律、速率、紧张度、强弱和动脉壁的情况，也有注意两侧是否相等。(1)脉搏的紧张度：决定于动脉的收缩压，可根据手指按压桡动脉所施加的压力来估计。检查时，以近端手指按压动脉并逐渐用力使远端手指触不到脉搏为度，此时即可根据近端手指所施加压力的大小来估计脉搏的紧张度。(2)脉搏的强度：决定于心搏出量、脉压和周围血管的阻力。2.正常人的动脉光滑而柔软，且有一定的弹力。动脉硬化时变硬，失去弹性，呈索条状。(三)血管听诊：1.动脉听诊：正常，在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音的两个声音，称为正常动脉音。此音在其他动脉处听不到。(1)当主动脉瓣发生明显关闭不全时，可在较大动脉如肱动脉或股动脉处听到与心脏收缩期一致的嗒嗒音，称为枪击音，如在血管上稍加压力，尚可听到收缩期和舒张期两重杂音，称为杜氏（Duroziez）双重音。此杂音亦可见于严重贫血和甲亢。(2)甲亢时颈部连续性血管杂音。(3)多发性大动脉炎时可在累及动脉处，听到收缩期杂音。如两则锁骨上、颈后三角区或背部、腹部、腰部。2.静脉听诊：直立位置（或坐位）时，在右颈静脉上（右锁骨上窝）可以听“营营样杂音，此杂音持续而低弱，吸气时比较显著，如果压迫颈静脉中断血流，则杂音可消失，属无害性杂音。正常人可以听到，但贫血患者最易听到。(四)动脉血压（简称血压）的测量：有直接和间接测量法两种。有直接和间接测量法两种。一般常用间接测量法，应注意以下各点：1)测量前要让检查者休息510分钟。2)测量时，一般以右侧肱动脉的血压为标准，被检查者采取坐位或卧位，手臂稍向外展（约45度）。3)被检查者庆脱去右侧衣袖，以免衣袖过紧，妨碍血流。4)将袖带内空气完全放出，袖带中部对着肱动脉，缚于上臂。袖带之下缘应在肘窝之上2-3cm，袖带要松紧适宜。5)肱动脉的位置要与右心房同高，坐位时要与第四肋软骨同高，卧位时在腋中线水平。6)血压柱的汞柱水平应在零点，血压计应直立，不得倾斜。方法：按上法准备就绪后，将听诊器胸件放在右肱动脉上，不能塞在袖带下。然后向袖带内打入空气，待动脉音消失，将汞柱上升20-30mmHg（第一次测量，汞柱勿低于54mmHg）后，缓慢放出袖带内的空气，使汞信慢慢下降（以2mm/秒为宜）。听到批一个声音所示的压力值是收缩压以后声音变得突然低沉，直至消失，血压计上的所示的压力值为舒张压，二者之差即为脉压。每次测量时，必须连续2-3次，取其最低值。重复测量时，应待压力计的汞柱平面回到零点后，并使受检查的右臂舒张，数分钟后再测量。测量的结果用分数的方式表示，分子为收缩压，分母为舒张压。以mmHg为单位，再用括号注明kPa值。某些疾病需测四肢血压，如主动脉缩窄.多发性大动脉炎等。实验七 心脏的体格检查(模拟人)目的要求掌握心脏听诊。实验方法模拟人1台/2位同学，根据电脑菜单进行心脏体检的操作。实验内容一.瓣膜的听诊区及听诊顺序二.听诊内容：包括心率、节律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。(一)心率：正常及异常(见以下常见心律失常)(二)节律：正常；窦性心律不齐；期前收缩；心房颤动(见以下常见心律失常)(三)心音：1.正常心音(区别S1和S2及第三心音)；2.心音强度的改变(S1增强及减弱、S1强弱不等；S2增强及减弱)；S1增强：见于高热、甲亢、心室增大及二窄时，尚可听到拍击性S1 。S1减弱：见于心肌炎、心包炎、心肌梗塞及二尖瓣或主动脉瓣关闭不全的病人S1强弱不等，见于房颤时。主动脉瓣区S2增强，有时呈金属性音调；可见于高血压、主动脉硬化症等病人。肺动脉瓣区S2增强，可见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左向右分流的先天性心脏病主动脉瓣区S2减弱，见于主动脉瓣狭窄或关闭不全患者。肺动脉瓣区S2减弱，见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全患者。S1与S2同时增强，见于严重贫血病人或体力活动、情绪缴动后。S1与S2同时减弱，可见于心包积液、肺气肿、心肌梗塞、左侧胸腔积液、心衰、休克、心肌炎或明显肥胖、胸壁水肿等病人。3.心音性质的改变(单音律.钟摆律或胎心律)；4.心音分裂(S1分裂；S2分裂-生理性分裂、通常分裂、固定分裂、逆分裂)；S1分裂：在心尖部听得较清楚，常见于右束支传导阻滞。S2分裂：在肺动脉瓣区较明显，尤以深吸气末更明显，常见于二尖瓣狭窄、右束支传导阻滞等，多伴有P2亢进。S2逆分裂：呼气时明显，可见于主动脉瓣狭窄或左束支传导阻滞。(四).额外心音：1.舒张期额外心音：奔马律(舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律、舒张期四音律)；开瓣音(二尖瓣开放拍击音)；心包叩击音；肿瘤扑落音。2.收缩期额外心音：收缩早期喷射音(收缩早期喀喇音)：肺动脉收缩期喷射音、主动脉收缩期喷射音。收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音(五)杂音：听杂音时注意分析杂音的要点。1.杂音的特性及听诊要点(1)出现的时间：发生S1与S2之间者，称为收缩期杂音；发生于S2和下一心动周期的S1之间者，称舒张期杂音；杂音连续出现于收缩期和舒张期，称连续性杂音。收缩期和舒张期杂音又按出现的早、中、晚及持续时间的长短，分为早期、中期、晚期或全期杂音。舒张期杂音和连续性杂音均称为病理性，收缩期杂音可能属理性，要结合其强度等特点来确定。(2)最响的部位：仔细的各瓣膜听诊区对比，才能确定其最响部位。一般来说，杂音最响的部位，往往就是病变所在部位。(3)性质：杂音的性质可以分为吹风样（柔和或粗糙）、隆隆样叹气样、机器声和乐音样五种，不同的病变有其特征性杂音。(4)传导方向：杂音常沿产生杂音的血流方向传导，也可借周围组织而扩散，杂音的最响部位和传导方向有助于判断杂音的来源和病理性质。如果在心前区两个部位听到同性质和同时期的杂音，就可将听诊器从其中的一个瓣膜区逐渐移向另一个瓣膜区。若杂音逐渐减弱，杂音可能来自响瓣膜区。若无减弱后又增强，则可能两个瓣膜都有病变。(5).强度：收缩期杂音分为六级，舒张期杂音不分级。1级：杂音弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。2级：较易听到弱杂音，不伴震颤。3级：中等响亮的杂时，可有震颤。4级：较响亮的杂音，有震颤。5级：很响亮的杂音，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显震颤。6级：极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强烈震颤一般2/6级以下的收缩期杂音多为功能性，3/6以上者多为器质性(6)与体位、呼吸、运动的关系，比较坐位和卧位、呼气与吸气对杂音强度的影响；有利于病变部位的确定。运动使杂音加强，听诊更加清楚。2.生理性杂音：正常人在心尖区或肺动脉瓣区可听1/62/6极柔和吹风样收缩期杂音。3.病理性杂音：(1)二尖瓣区：二尖瓣狭窄：心尖部先递减后递增型低音调隆隆样舒张中、晚期杂音，不传导，呼气末用钟型胸件听诊较清楚，常伴舒张期震颤、第一心音亢进和开瓣音。可伴房颤。二尖瓣关闭不全：心尖部3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音。向左腋下传导，呼气时增强，左侧卧位时更清楚。可伴房颤。二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全：二尖瓣双期杂音。(2)主动脉瓣区：主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区3/6级以上喷射吹风样的收缩期杂音，为递增-递减型（菱形），向颈部传导。常伴有收缩期震颤。主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音（第二听诊区更明显）(海鸥音)，向下或心尖部传导。前倾坐位，呼气末屏住呼吸时更易听到。可在二尖瓣区听到Austin Flint杂音(相对性二尖瓣狭窄)(3)肺动脉瓣区：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全。(4)三尖瓣区：相对性三尖瓣关闭不全(GrahamSteell杂音)(5)先天性心脏病：房间隔缺损：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音。第2心音增强并有固定分裂。室间隔缺损：胸骨左缘第三、四肋间响亮（4/6-6/6级）粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。动脉导管未闭：胸骨左缘第二肋间响亮的机器声样连续性杂音。呈大菱形杂音，高峰在S2处，常伴震颤。4.功能性与器质性杂音的鉴别,见下表。功能性与器质性杂音的鉴别鉴别点 功能性器质性年龄 儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以下震颤 无3/6级伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广(六)心包摩擦音：是一种音质粗糙，似用指腹摩擦耳廓的声音（有时较柔和），近在耳边，其发生与心脏活动一致，而与呼吸无关，在收缩期和舒张期均能听到（有时只在收缩期听到）。通常出现于胸骨左缘第三、四肋间，取前倾坐位，屏住呼吸时易听到，并可与胸膜摩擦鉴别将听诊器件向胸部加压时，使摩擦音增强，可与皮肤摩擦音鉴别。可有3个成份，心室收缩-心室舒张-心房收缩均出现摩擦音。三、常见心律失常(一)窦性心动过速：成人心率超过100次/分者，可见于运动后、激动、甲亢或心功能不全的病人。(二)窦性心动过缓：心率低于60次/分，可见于运动员、老年人或颅内高压、阻塞性黄疽患者。(三)窦性心律不齐：(四)期前收缩(早搏)：是指在原来心律的基础上突然提前出现一次心脏收缩，继之有一较长的间歇代偿期、听诊时，过早搏动常有第一心音明显增强，第二心音减弱或消失，按其异位起搏点不同，可分为房性、室性及房室交界性三种，鉴别需靠心电图。(如频发早搏、二联律)(五)阵发性室上性心动过速：(六)心房纤维颤动：1心律绝对不规则。2心音强弱不一致，有些心跳听不到第二心音。3脉搏短绌（即桡动脉的搏动次数少于心跳次数）。四.少见心脏病变听诊1.乐音样第一心音 2.乐音样第二心音3.逆分裂 4.钟摆律(胎心律)5.收缩期前奔马律 6.重叠型奔马律7.舒张期四音律 8.收缩中期喀喇音9.二尖瓣脱垂 10.二尖瓣狭窄高调舒张期杂音 11.哑性二尖瓣狭窄12.二尖瓣狭窄收缩期前增强 13.GrahamSteell杂音(相对性三尖瓣关闭不全)14.二尖瓣关闭不全高调收缩期杂音 15.相对性二尖瓣关闭不全16.二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全伴房颤17.三尖瓣关闭不全18.相对性三尖瓣关闭不全19.相对性主动脉瓣关闭不全 20.主动脉瓣关闭不全渐减性杂音21.梅毒性主动脉瓣关闭不全(海鸥音) 22.重症主动脉瓣关闭不全局限性心尖舒张期杂音23.主动脉瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全 24.梅毒性主动脉瓣关闭不全(海鸥音伴房颤)25.主动脉瓣硬化 26.Austin Flint杂音(主动脉瓣关闭不全时，相对性二尖瓣狭窄)27.房间隔缺损伴相对性三尖瓣关闭不全28.室间隔缺损渐增性杂音29.室间隔缺损伴肺动脉高压 30.艾森曼格氏综合征31.单纯肺动脉瓣狭窄伴收缩期前奔马律 32.室间隔穿孔33.室间隔缺损并主动脉瓣关闭不全 34.先天性主动脉瓣狭窄35.肺动脉瓣狭窄并高位室间隔缺损 36.单纯肺动脉瓣狭窄 37.主动脉瓣缩窄38.主动脉上腔静脉瘘39.重症单纯肺动脉瓣狭窄 40.肺动脉瓣关闭不全 41.动脉导管未闭42.艾普斯坦氏畸形43.心包叩击音并房颤44.轮状缩窄性心包炎五.鉴别听诊1.第一心音分裂与第二心音分裂 2.生理性第三心音与第二心音分裂3.第一心音增强与第二心音增强 4.舒张早期奔马律与生理性第三心音5.舒张早期奔马律与二尖瓣开放拍击音 6.舒张早期奔马律与收缩早期喀喇音7.器质性第三心音与生理性第三心音 8.二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全9.主动脉瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全 10.主动脉瓣狭窄与室间隔缺损11.动脉导管未闭与室间隔缺损 12.期前收缩(早搏)与房颤实验八 腹部体格检查(人体)目的要求 熟悉腹部体格检查检查方法及认识正常现象实验方法 正常查体示教、同学互相检查、看录像。实验内容一.腹部的标志.区域或划线(一)九区分法：用两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。即从两侧肋弓下沿及两侧髂前上棘之间，分别划两条水平线；再从左右髂前上棘至腹正中线的中点各引一条垂直线，将腹部分为左右季肋部.左右腰部.左右下腹部及上腹部.脐部.下腹部。(二)四区分法：通过脐作一条水平线与一条垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即左上腹部.右上腹部.左下腹部.右下腹部。(三)七区分法：结合上面两种分区法的优点，有人提出七区分法，七区分法与九区分法相近，即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通脐的水平线分成上下两区。计为左上腹部.左下腹部.上腹部.脐部.下腹部.右上腹部.右下腹部七区。二.腹部检查：(一)视诊：应注意腹部两侧是否对称，有无一侧隆起或凹陷，有腹水或腹部包块时还应测量腹围的大小。注意腹部外形.腹式呼吸情况.腹壁静脉.胃肠型和蠕动波.腹壁其它情况(皮疹.色素沉着.腹纹.瘢痕.腹股沟有无病变-疝.肚脐情况.腹部体毛.上腹部搏动)等。(二)触诊：1.触诊前必须注意下列条件：（1）病人的体位，目的在于使病人舒适，并能使腹壁肌肉松驰，适合于医生检查，可按需要采取以下体位。直立位：病人直立，身体稍向前顷，适用于肾脏触诊。仰卧位：为了使病人腹壁肌肉达到最大限度的松驰，可同时令病人头和肩稍高，髋关节和膝关节稍弯曲。右侧卧位，对脾脏触诊有帮助。（2）医生的位置。病人采取直立位时，医生坐于病人之右侧，面向病人，以一手支持病人腰部另一手触诊。病人采取仰卧位时，医生应站或坐于病人右侧，面对病人，右手前臂置于水平位。(3)医生的手，应温暖灵活、柔和，指甲必须剪短，常用右手检查，检查时主要为指关节及腕关节用力。(4）触诊的技巧：触诊的动作应尽可能轻柔，需要时应逐渐增加压力。训练病人行均匀的腹式呼吸，呼气时腹壁肌肉较驰缓，有利于进行深部触诊。检查神经兴奋性增高的人，当手刚一接诊其腹壁或甚至于还没有接触到腹壁时，常常出现腹肌的急剧收缩，此时需利用与病人谈话来分散其注意力。先从无病的部位开始触诊，然后再转到有病的部位。2.练习腹部各种触诊法：(1)浅部触诊法，用自然平放的手掌，作腹壁的一般触诊，从左下腹开始，此检查法用于了解腹肌紧张度及浅压痛。(2)深部触诊法深部滑行触诊法，主要用手指，一般稍用力，更深的触诊时往往需用双手重叠，本法用于检查腹内深部包块及了解盲肠及胆囊。双手触诊法，用一手（通常是左手）把被检查者的器官，保持于一定的位置，或将其推向另一触诊的手（通常是右手），进行触诊，这种检查法可应用于检查肝、脾、肾、妊娠的子宫、肿物和女性内生殖器官等。肝、脾、肾触诊时特别注意手与呼吸配合，吸气时手随腹壁抬起时宜缓慢。深压触诊法，用一个或两三个垂直放于腹壁的手指指端逐渐用力地加压于较为局限的地方，应用于确定疼痛点。以手指压迫腹部某处，突然放开时所产生的疼痛即反跳痛。冲击（浮沉）触诊法，腹腔积液时，欲触诊增大有肝脾以及腹腔内大的肿物需用此法，将右手三个或四个手指相互并紧，并稍弯曲，然后垂直地放于腹壁的一定部位，作出二.三次短