心衰中西医结合治疗-演示文稿幻灯片

心衰的中西医结合治疗 康复科 心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭 心力衰竭是一组临床上极为常见的心血管综合征 冠心病引起的心肌功能不全 高血压 心律失常 瓣膜异常 甲亢都可引起心力衰竭 其临床表现反映了一种基本的异常 心肌收缩力减弱 心输出量不能满足身体的需要 不同程度的心衰 即便是最轻的一种也是严重的健康问题 必须予以治疗 急性心力衰竭病因 广泛的急性心肌梗塞 急性心肌炎或急进型高血压时 左心室排血量急剧下降 肺循环压力升高 二尖瓣狭窄 尤其伴有心动过速时 心室舒张期缩短 左心房的血液不能充分地流入左心室 左心房瘀血扩张 因而引起肺静脉压升高 严重的心律失常 如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓 输液过快或过多 心脏的负荷突然增加 在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压 由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高 当肺毛细血管渗透压超过4 8kpa 36mmHg 时 则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内 发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降 同时出现心源性休克 临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难 迫坐呼吸 恐惧表情 烦燥不安 频频咳嗽 咯大量白色或血性泡沫状痰液 严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出 面色苍白 口唇青紫 大汗淋漓 四肢湿冷 两肺满布湿罗音 心脏听诊可有舒张期奔马律 脉搏增快 可呈交替脉 血压下降 严重者可出现心原性休克 诊断依据 1 有心脏病基础 2 突然出现烦躁 极度气急 3 四肢湿冷 4 咯白色泡沫或粉红色泡沫痰 5 发绀 双肺满布湿罗音 哮鸣音 休克 辅助检查 X线检查心肺对诊断也有帮助 必要时可行血液动力学监测以明确诊断 治疗原则 1 镇静 2 清除泡沫痰 改善气道通畅 3 强心 增强心肌收缩力 4 扩张动静脉 减轻心脏前后负荷 治疗 急性肺水肿是内科急症 必须及时诊断 迅速抢救 1 镇静 皮下或肌肉注射吗啡5 10mg或杜冷丁50 100mg 使病人安静 扩张外周血管 减少回心血量 减轻呼吸困难 对老年人 神志不清 已有呼吸抑制 休克或合并肺部感染者禁用 2 吸氧 加压高流量给氧每分钟6 8升 可流经25 70 酒精后用鼻管吸入 加压可减少肺泡内液体渗出 酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂 从而改善通气 也可使用有机硅消泡剂消除泡沫 3 减少静脉回流 患者取坐位或卧位 两腿下垂 以减少静脉回流 必要时 可加止血带于四肢 轮流结扎三个肢体 每5分钟换一肢体 平均每肢体扎15分钟 放松5分钟 以保证肢体循环不受影响 4 利尿 静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20 40mg或利尿酸钠25 40mg加入葡萄糖内静脉注射 以减少血容量 减轻心脏负荷 应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量 5 血管扩张剂 静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力 但应注意勿引起低血压 也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压 6 强心药 如近期未用过洋地黄类药物者 可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂 如西地兰 毒毛旋花子甙K等 对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿 除伴有心室率快的心房颤动外 不用强心药 以免因右心室输出量增加而加重肺充血 7 氨茶碱 对伴有支气管痉挛者可选用 氨茶碱0 25g加入10 葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入 可减轻支气管痉挛 扩张冠状动脉和加强利尿 副作用 室性早搏或室性心动过速 故应慎用 8 皮质激素 氢化考的松100 200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制 9 原有疾病和诱发因素治疗 如有发作快速性心律失常 应迅速控制 慢性心力衰竭病因 前负荷过重 后负荷过重 心肌收缩力的减弱 心室收缩不协调 心室顺应性减低 诱发因素 感染 病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因 过重的体力劳动或情绪激动 心律失常 妊娠分娩 输液 或输血过快或过量 严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧 心率增快 心脏负荷加重 症状 心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系 左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和 或 右心室衰竭引起肺瘀血 肺水肿 而右心衰竭的临床特点是由于右心房和 或 右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留 左心衰竭 1 呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状 主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起 阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现 病人常在熟睡中憋醒 有窒息感 被迫坐起 咳嗽频繁 出现严重的呼吸困难 2 咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状 3 其它 可有疲乏无力 失眠 心悸等 右心衰竭 1 上腹部胀满 是右心衰竭较早的症状 常伴有食欲不振 恶心 呕吐及上腹部胀痛 2 颈静脉怒张 是右心衰竭的一个较明显征象 3 水肿 心衰性水肿多先见于下肢 呈凹陷性水肿 重症者可波及全身 下肢水肿多于傍晚出现或加重 休息一夜后可减轻或消失 4 紫绀 右心衰竭者多有不同程度的紫绀 5 神经系统症状 可有神经过敏 失眠 嗜睡等症状 6 心脏体征 主要为原有心脏病表现 全心衰竭 可同时存在左 右心衰竭的临床表现 也可以左或右心衰竭的临床表现为主 检查 X线检查心肺对诊断也有帮助 必要时可行血液动力学监测以明确诊断 治疗 一 心力衰竭的治疗 减轻心脏负荷 休息 控制钠盐摄入 减少钠盐的摄入 可减少体内水潴留 减轻心脏的前负荷 是治疗心力衰竭的重要措施 利尿剂的应用 常用利尿剂 噻嗪类 双氢克尿塞 氯噻酮等 袢利尿剂 速尿 利尿酸钠 丁苯氧酸 保钾利尿剂 安替舒通 氨苯喋啶 碳酸酐酶抑制剂 醋氮酰胺 血管扩张剂的应用 血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或 和 后负荷来改善心脏功能 可为分 静脉扩张剂 如硝酸甘油和硝酸盐类等 小动脉扩张剂 如肼苯哒嗪 敏乐啶等 小动脉和静脉扩张剂 如硝普钠 酚妥拉明 哌唑嗪 巯甲丙脯酸等 静脉扩张剂可减轻后负荷 加强心肌收缩力 洋地黄类药物的应用 常用制剂 如毒毛旋花子甙K 毒毛旋花子甙G 西地兰 地高辛 洋地黄叶 洋地黄毒甙等 其他治疗 有呼吸困难者可给予吸氧 并发症及其治疗 心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下 呼吸道感染 较常见 血栓形成和栓塞 电解质紊乱 心衰的中医疗法 心力衰竭属于祖国医学 水肿 胸痹 喘证 等范畴 中医药治疗心力衰竭应着眼于气阳亏虚的基本病机规律 采用益气温阳辅以利水消肿 活血化瘀等措施 以减轻心脏前后负荷 增加心排量 最终纠正心衰 心力衰竭按中医理论属本虚标实之证 心气 或阳 虚损失调为本 淤血 痰饮内停为标 为虚实夹杂之重症 临床治疗应标本兼顾 辨清虚实缓急 补虚 温阳 活血 利水为其治疗总则 运用时应根据虚实的侧重不同灵活运用 病机 气阳亏虚为本 心衰的病机主要沿循气阳亏虚 瘀血阻滞 气阴亏虚的发展演变规律 其中心之气阳亏虚为本 是本病的病理基础 血瘀 水饮为标 是本病主要的病理因素 气虚渐而及阳 阳虚无以化气 不能帅血循行及蒸化水液 遂变生瘀血 饮邪 导致病情加重 血不利则为水 水饮停聚又能阻滞经络气血运行 故血瘀与水饮又互相影响 另外 由于阴阳互根 或原发病阴虚在先 治疗中利尿伤阴 饮食化源不足等 也可出现气阴匮乏 阴阳并损的情况 本病病位虽主要在心 但与肺肾关系密切 并可涉及肝脾 心与肺同居上焦 心无力推动血液运行 势必使肺的治节过劳 久则肺气自虚 心气阳虚 久必累及于肾 阳气渐衰 肾失摄纳 温煦 日久阳虚水泛 由于母病及子 火不生土 心病可使脾阳不振 健运失职 气虚运血无力 血郁于肝 瘀结胁下 最终导致各脏腑发生血液和体液的郁积 产生心力衰竭的临床症状和体征 总之 心动则五脏六腑皆摇 治疗 益气温阳为主 益气温阳针对主要病因 心气亏虚 鼓动无力 血运不畅 滞而为瘀 日久气虚及阳 无力帅血运行 化气行水 致瘀血 水饮内停 发为心衰 故益气温阳 使阳气充足 运血有力 气化得行 水饮得除 脉道通畅 是治疗心衰的主要措施 为纠正心衰的关键 人参 补气固脱 健脾益肺 宁心益智 养血生津 代表方剂 独参汤 参附汤 四君子汤 保元汤 生脉散等 这些方剂均以人参为主药 或用其益气固脱 或用其健脾益气 养血生津 不同品种的人参制品 如红参 白参 活性参或生晒参 均有相似的强心作用 其中红参效果较好 人参的不同药用部位 根或地上部分 也都有类似的强心作用 黄芪 味甘 性微温 归脾肺经 能补气升阳 固表止汗 行水消肿 托毒生肌 主虚喘 补五脏诸虚不足 善利小便 黄芪补气升阳 能升举阳气 为治脾肺气虚 中气下陷之上品 凡气虚体弱 倦怠乏力 食少懒言者每与人参或党参相须为用 气虚发热者可与人参 白术 柴胡 升麻等配伍 以益气补中 升阳举陷 如 脾胃论 中的补中益气汤 若中风日久 半身不遂 属气虚血瘀者 须重用本品并与当归 桃仁 红花 地龙等配用 以益气活血通络 如 医林改错 中的补阳还五汤 皆取其补气升阳的功效 此外黄芪还具有益卫气 实腠理 固表止汗 通调水道 行水消肿之功 其他常用的补气药还有党参 白术 黄精等 常用的温阳药有附子 淫羊藿 补骨脂 桂枝等 它们与心衰有关的药理作用主要是有一定的利尿作用如利水复方五苓散减去桂枝后的四苓散 其利尿作用即不如前者 宣肺利水化瘀为辅 虽然益气温阳是治疗充血性心力衰竭的根本大法 但是充血性心力衰竭的病人往往病情复杂 本虚标实 易合并肺部感染 肺瘀血 肝肿大 高度浮肿 胃肠道瘀血 提示病人有肺气壅滞不能宣降 血行瘀滞 气不化水的情况 因此 在临床实践中对这种复杂的情况单用益气温阳之法就显得不够 需配合宣肺化痰 利水化瘀等方法才能取得更好的疗效 宣肺化痰 充血性心力衰竭肺瘀血的情况很严重 不但会出现呼吸困难 咳嗽 咯痰等症 还往往合并呼吸道感染 中医学认为这是肺气壅滞不能宣降 在这种情况下应配合 开鬼门法 其义不在发汗祛除水邪 而是贯以解表 宣肺 肃肺之义 使肺气得宣 痰湿得豁 以求上焦得通 多选用麻杏石甘汤 越婢汤 适应证为心肾阳衰 兼见肺气壅滞不能宣降 饮停痰阻者 可加用鱼腥草 黄芩 金银花 前胡 陈皮 连翘等清肺祛痰 温阳利水 治水方法很多 诸如温阳利水 宣肺利水 泻肺利水 健脾利水 育阴利水等 由于水为阴邪 所以常用温阳法治疗 充血性心衰的高度水肿是阳衰气不化水的缘故 针对病人高度浮肿选用一些利尿的方药是很有必要的 可选用五苓散 泽泻 车前子 防己 水红花子 泽兰 茯苓等 另外 由于水肿为机体水液分布 代谢失调的征象 在机体的某些部位出现水分潴留 而在另一部位又表现为津液不足 在治疗中必须掌握温润方药的运用 否则会出现过用温药伤阴 或过用润药不利于消肿的情况 因此 适当掌握温阳利水与育阴利水配合或交替使用 还是十分必要的 活血化瘀 从血液动力学改变来说 充血性心力衰竭是指心脏不能排出静脉回流血液 也就是心脏排血功能不能适应心脏负荷 因而身体各部分发生血液和体液的瘀积 充血性心力衰竭病人表现为肝大 紫绀 舌黯有瘀斑 月经减少等 提示有瘀血的情况 这固然与阳衰气不化水有关 但是另一方面阳气衰微不能统帅血液正常运行 血不利则为水 灵枢 小针解篇 曰 菀陈则除之者 去血脉也 菀 郁积 总的意思是祛除血脉中的陈旧郁积 水和血关系密切 水肿病人在直接利水无效时 可根据病情在益气温阳的基础上加用活血化瘀药 活血药宜温 宜通 如当归 川芎 红花 三七 丹参等 这些药物同时具有抗心肌缺血 增加心肌收缩力的作用 1 心肺气虚临床表现 心悸 气短 乏力 活动后加重 神疲咳喘 面色苍白 舌质淡或边有齿痕 脉沉细或虚数 方药 养心汤加减 炙甘草10克 地龙15克 肉桂 五味子各5克 丹参 泽泻 黄芪各20克 茯苓 当归 太子参各30克 用法 水煎服 每日1剂 功效 温阳益气 活血化淤 健脾利水 加减 气虚自汗者 加白术15克以益气固表 兼淤血者加桃仁 赤芍各10克以活血袪淤 2 气阴两虚临床表现 心悸 气短 疲乏 动则汗出 自汗或盗汗 头晕心烦 口干 面色暗红 舌红少苔 脉细数无力 方药 加味生脉饮 熟地20克 人参 麦冬各15克 白术 五味子各10克 黄芪 丹参 茯苓各30克 用法 水煎服 每日1剂 功效 益气养阴 补血活血 加减 口干 心烦内热者 加知母15克以养阴清热 胸痹胸闷者加川芎 薤白各10克 瓜蒌20克 胁下有痞块者 加三棱 莪术各10克 3 心肾阳虚临床表现 心悸 短气乏力 动则气喘 身寒肢冷 尿少浮肿 腹胀便不成型 面色灰青 舌淡胖 或有齿痕 脉沉细或迟 方药 真武汤加减 丹参15克 茯苓20克 白芍 白术 炙附子 五加皮 桂枝各10克 用法 水煎服 每日1剂 功效 温阳益气 健脾利水 加减 气虚甚者加人参10克 水肿甚者加泽泻10克 淤血日久者可加用三棱 莪术各10克 水蛭5克 兼证 注意阴虚与胃肠道 兼见阴虚 充血性心力衰竭的病人在临床上常表现为阳气虚衰 一方面阳虚可导致阴虚 另一方面长期使用利尿药物也可导致阴虚 表现为少气 干咳 心烦 舌红少津等 故治心衰之本虽以益气温阳为主 亦每辅之滋阴之味 惟滋阴须分深浅 其气清味薄者多归肺胃 谓之浅补 其气浊味厚者多归下焦肝肾 谓之壅补 心衰之病 脾胃健运不力 壅补之下每易碍胃滞运 因此应配以甘寒养阴生津之功的生脉散 养胃汤之类 兼见胃肠道症状