心房颤动的药物治疗(规范化建议)

心房颤动的药物治疗 规范化建议 房颤概述 70 发生于器质性心脏病患者30 无可察觉的心脏病和其他病因孤立性房颤 lone房颤 特发性房颤 idiopathic房颤 发病率随年龄递增 Framinghan研究20岁以前罕见50 59岁0 5 80 89岁8 8 22年累积发生率男性 2 2 女性 1 7 房颤的后果 1 心功能不全较正常顺序房室收缩时CO减少25 30 2 栓塞脑栓塞 死亡或致残在非风湿性房颤年缺血卒中为5 是非房颤病人的2 7倍1 6的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者5 7倍 房颤的病因 心脏本身 MV疾患 MI及MS高心病冠心病 冠造证实的冠心病中 约0 5 1 心肌病 10 15 肺心病 4 5 先心病 50岁的ASD约54 预激 20 25 心肌炎 心包炎 心外疾病 甲亢 房颤分类 一 根据持续时间分类 三P 分类1 阵发性 paroxysm 2 7天多 24h可自行复律2 持续性 persistent 48h多需药物及电复律治疗 半年3 永久性 permanent 多 半年 长期存在 无复律适应症 不能转复二 根据病因分类 瓣膜性及非瓣膜性 房颤病人的临床评价 房颤的全面评价决定了它的治疗策略 最基本评价 病史和查体用于确定 房颤的症状临床类型 阵发性 持续性 永久性 初发症状 房颤的发病过程房颤的发作频率 持续时间 促发因素 终止方式已经治疗的药物反应合并的心脏病史 可逆的病因 甲亢 饮酒等 心电图用于确定 节律 确定房颤 左室肥厚P波时限 形态 或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药物治疗的RR QRS QT间期 胸部X线检查用于确定 肺实质的异常肺血管异常甲状腺功能初发性房颤心率难以控制或房颤转复后复发 超声心动图用于确定 瓣膜性心脏病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值压力 肺动脉高压 左室肥厚左房血栓 经胸超声敏感性低 心包疾病 其它附加检查 运动试验心率控制的评价 持续性房颤 重复运动诱发的房颤使用IC类药物时排除心肌缺血Holter监测和事件记录确定心律失常的类型评价心率控制效果 经食道超声心动图评价左房血栓指导心律转复心电生理检查评价宽QRS心动过速鉴别易合并心律失常 房扑 PSVT 房颤消融或房室结的阻断 改良 治疗策略 转复和维持窦性心律控制心室率预防栓塞性事件 转复和维持窦性心律 益处 1 消除症状2 改善血流动力学3 减少血栓栓塞性事件4 消除或减轻心房电重构 复律条件 1 明显的基础心脏病病因已消除 如甲亢治愈 2 无心房明显扩大及房颤持续时间不太长 3 无栓塞史 无房室内附壁血栓 不宜复律 1 左房 50mm 2 病窦或房颤室率 60 次 分 3 心功能 II级 4 房颤的f波各导联都小 5 血栓及甲亢征象 6 房颤半年以上 药物复律与电复律 1 二者都有效 电复律比药物复律有效 2 血栓栓塞 脑卒中的危险性与复律方式无关 3 电复律需镇静 麻醉 药物复律无需麻醉 4 通常先选用药物复律 它的缺点有促心律失常作用 药物转复心律 48h内药物复律起重要作用 48h药物复律成功率 电复律成功率较高药物选择 Ia Ic及III类药物用于复律及维持窦律 类药 胺腆硐使除颤阈值 defibrillationthreshold DFT 索他洛尔 洋地黄 类药 DFT影响维持窦律因素 左房体积 病程 原发心脏病 年龄 心功能状态及用药剂量 推荐用于超过7天房颤病人药物转复 药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉 aA依布利特静脉 aA氟尼卡口服 bB心律平口服或静脉 bB奎尼丁口服 bB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉 bC索他洛尔口服或静脉 A地搞辛口服或静脉 C 7天的房颤复律推荐用药 药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA 推荐用于房颤复律有效药物和剂量 药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人 1 2 1 8g d分次低血压 心动过缓直到总量10g后0 2 0 4 dQT延长 TdP 少 维持或30mg kg 单剂消化道症状门诊病人0 6 0 8 d 分次直到总量10g后0 2 0 4 d静脉5 7mg kg 30 60min 1 2 1 8 d连续静滴 或分次口服 到总量10g 0 2 0 4 d维持 胺碘酮的副作用 低血压 心动过缓 甲状腺功能 功能低下或亢进占20 角膜色素沉着 停药3 7个月基本可消失视神经炎 停药视力恢复 肺毒性 10 15 肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量400mg d以上者 每6个月照胸片一次 早期发现可避免 停药 激素治疗 皮肤过敏反应 光过敏 皮疹 因毒副作用停药者8 30 药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服 60ml min0 5mgBidQT延长 TdP40 60ml min0 25mgBid根据肾功能 体表面积 20 40ml min0 125mgBid年龄调整剂量 20ml min禁用氟尼卡口服200 300mg低血压 房颤L时加快AV静脉1 5 3 0mg kg10 20min传导依布利特静脉1mg 10min 必要时可重QT延长 TdP复1mg心律平口服450 600mg kg10 20min低血压 房颤L时加快AV静脉1 5 2 0mg kg10 20min传导奎尼丁口服0 75 1 5分次大于6 12hQT延长 TdP 消化道症状 低血压 直流电转复 体外 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤一线治疗 采用R波同步触发 避免引起室颤 首次宜用150 200J递增 75 成功 若失败可用至360J 一般连续4次无效 不宜再用 体内 导管电极右心房 负极 冠状静脉窦或左肺动脉 正极 20J成功率70 89 采用R波同步触发 成功率 以3天观察为86 在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94 一年和二年的窦律维持率为23 和16 使用药物为40 和33 对植入心脏起搏器和ICD的病人 除颤很安全 在除颤后应立即检查其功能 电极位置尽可能远离起搏器 应采取后 前位 电复律并发症 1 栓塞 肺水肿 一过性低血压 吸入性肺炎 复律24h内 各种心律失常可能发生 早搏 室速 室颤 电复律禁忌 洋地黄中毒 低钾 急性心力衰竭房颤持续华法令3W INR2 0 3 0 药物转复为窦律后华法令4W时间不明或 48hTEE心房无血栓静注肝素转复为窦律肝素或华法令 INR2 0 3 0 抗心律失常药物用途 1 转复心律 新近发生 70 2 降低DFT使房颤较易被电转复成功 III类 3 防止体外电转复成功后房颤早期复发 4 长期药物治疗以保持窦性心律 5 和 或使房颤容易转复为房扑 较易以抗心动过速或起搏消融技术来终止或预防 什么时候停用抗心律失常药 房颤发生机制可逆 如酗酒或心脏术后 诱因去除后 停药 用药前房颤为阵发性 无明显血流动力学恶化 可考虑停药 但有复发可能 抗凝应继续 发作时房颤伴血流动力学恶化 每次需直流电复律才成功 不宜停药 药物预防房颤复发 目的 窦性心律的维持在阵发性房颤的预防 在持续性房颤转复后 药物或电复律 维持窦性节律 以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病 预测房颤复发的因素 女性 潜在的心脏病 HP HF 年龄 55岁 房颤发作持续 3月 抗房颤药物原则 在药物治疗前 必须确定是否有可逆的房颤促发因素 心源性或心外因素 药物一般不用于初次房颤 很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤 B 阻滞剂对运动诱发的房颤有效 对于特发性房颤可先用 Beta blocker 也可用Flecainide Propafenone和Sotalol Amiodarone和Dofetilide可做为替代治疗 Quinidine Procainamide和Disopyramide一般不益使用 除非Amiodarone无效或有禁忌证 抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效 Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤 交感性房颤首选B 阻滞剂 次选Amiodarone和Sotalol 在单一药物治疗失败后 可选用联合药物治疗 常用B 阻滞剂 Amiodarone Sotalol加用IC类药物 当病人伴有CAD和HF时 要注意药物的致心律失常作用 必须注意这些病人的症状 晕厥 心绞痛 呼吸困难等 警惕非心脏药物引起的QT间期延长 须根据不同的药物进行监测 IC类药物QRS的宽度 用药前的150 运动试验有助于发现QRS的增宽 频率依赖性阻滞 IA或III类药物应在窦性心律下QTc应 520ms 同时应定期监测血K Mg 和肾功能 对一些病人 HF 应注意监测左室功能 维持窦性节律的药物 Amiodarone 100 400mg d 光过敏 肺毒性 多N损害 胃肠反应 TDP 肝损害 甲状腺功能低下 Disopyramide 400 750mg d TDP HF 尿储留 口干 Dofetilide 500 1000mg d TDP Procainamide 1000 4000mg d TDP 类狼疮综合征 胃肠道症状 Flecainide 200 300mg d VT CHF 增加AVN传导 Prop房颤enone 450 900mg d VT CHF 增加AVN传导 Quinidine 600 1500mg d TDP 胃肠道症状 增加AVN传导 Sotalol 240 320mg d TDP 胃肠道症状 CHF 心动过缓 加重COPD 院外病人的药物使用 阵发性房颤的院外治疗目的 终止房颤发作 预防复发 持续性房颤的院外治疗目的 转复房颤 增加电复律的成功率 预防房颤的过早复发 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用 抗房颤药物的致心律失常作用 A致室性心律失常TDP IA和III类 持续性单形性室速 IC类 持续性多形性室速 VF无长QT IA IC III类 B致房性心律失常诱发房颤复发 IA IC III类 房颤转为房扑 IC类 增加除颤阈值 IC类 C传导和冲动异常房颤时加快心室率 IA IC类 加速旁路传导 洋地黄 异博定地尔硫卓 窦房结功能低下和房室传导阻滞 所有药物 房颤复律后的药物治疗 电复律的效果与时间相关 即刻100 2分钟80 2周 1年在50 40 以下药物增加房颤转复的机会 Amiodarone Flecainide Ibutilide PropafenoneorandwithVerapamil Quinidine Sotalol转复后应注意观察心率48小时 以确定是否伴随缓慢性心律失常 药物的监测 PR间期 Flecainide Propafenone Sotalol AmiodaroneQRS间期 Flecainide PropafenoneQT间期 Sotalol Amiodarone Disopyramide 心脏病伴房颤的药物选择 CHF CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用 此时使用Amiodarone Dofetilide较安全 可用于窦性节律的维持 CAD 一线药物 B 阻滞剂 或加用Sotalol Amiodarone 二线药物 Dofetilide 三线药物 Quinidine Procainamide Disopyramide Flecainide Propafenone不易使用 高血压 LVH可导致心室过早除极引起TDP 在无CAD和LVH时Flecainide Propafenone可为一线药物 Amiodarone Sotalol可做为二线药物 在LVH时可做为一线药物 Disopyramide Quinidine Procainamide可做为三线药物 W P W RFCA为伴房颤时的首选治疗 洋地黄禁用 B 阻滞剂不能减低旁路传导 Amiodarone Propafenone可以使用 房颤病人用于维持窦律药物剂量 胺碘酮100 400mg d光敏 肺纤维化 甲功异常丙吡胺400 750mg dTdp HF 青光眼 尿潴留多非利特500 1000mg dTdp 氟尼卡200 300mg dVT CHF 加强AVN传导普酰胺1000 4000mg dTdp 狼疮样变心律平450 900mg dVT CHF 加强AVN传导奎尼丁600 1500mg dTdp CHF SB 房颤 房扑 施太可240 320mg d加重哮喘 阵发性 持续性房颤病人维持窦律 心脏病 无有氟尼卡HFCADHD普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH LVH 多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁 控制心室率 下列情况 控制心室率作为一线治疗 1 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者 2 有证据表明房颤已持续几年 即使转复为窦律也难以维持 3 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风险 心室率控制的标准 静息时室率60 80次 min运动时室率90 115次 min可采用运动试验评定最佳运动耐量 房颤心室率控制的静脉使用药物 Diltiazem 负荷 0 25mg kg 2min 起效 2 7分 维持量 5 15mg 每小时 付作用 低血压 AVB HF I Esmolol 负荷 0 5mg kg 1min 起效 5min 维持 0 05 0 2mg kg min 付作用 低血压 AVB 心率慢 HF 哮喘 I Metroprolol 负荷2 5mg 5mgIV 2min 起效 5min 付作用 同上 I Propranolol 负荷 0 15mg kgIV 起效 5min 付作用 低血压 AVB 心动过缓 哮喘 HF I Verapamil 负荷 0 075 0 15mg kg 2min 起效 3 5min 付作用 低血压 AVB HF I Digaoxin 负荷 0 25mgIV 2h至总量1 5mg 起效 2h 维持量 0 125 0 25mg d 付作用 洋地黄中毒 AVB 心动过缓 IIb 控制心室率静脉给药方法 急诊 药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0 25mg kgiv 2min2 7min5 15mg h低血压 AVB HFI艾司洛尔0 5mg kg 1min5min0 05 0 2mg kg min低血压 AVB SB HFI美多洛尔2 5 5mg kg 2min5minNA低血压 AVB SB HFI普萘洛尔0 15mg Kg5minNA低血压 AVB SB HFI异搏定0 075 0 15mg kg 2min3 5minNA低血压 AVB SB HFI地高辛0 25mg 2h 1 5mg2h0 15 0 25mg dAVB SBIIb 可给到3剂NA notapplicable 房颤心室率控制的口服药物 Digaoxin 负荷 0 25mg 2h 2h一次至1 5mg 起效 2h 维持量 0 125 0 375mg d 付作用 同前 I Diltiazem 负荷NA 起效 2 4h 维持量 120 360mg dBID TID 付作用 同前 I Metroprolol 负荷NA 起效 4 6h 维持量 25 100mgBID 付作用 同前 I Propranolol 负荷NA 起效 60 90min 维持量 80 240mg d 分次 付作用 同前 I Verapamil 负荷NA 起效 1 2h 维持量 120 360mg d 分次 付作用 同前与地高辛交叉 I Amiodarone 负荷 800mg1wk 600mg1wk 400mg4 6wk 起效 1 3wk 维持量 200mg d 付作用 肺毒性 皮肤着色 甲低 角膜着色 视神经损害 华法令交叉反应 致心律失常 IIb 房颤控制心室率口服用药 药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0 25mgq 2 h po 到1 5mg2h0 125 0 375mg d洋中毒 AVB SBI硫氮卓酮NA2 4h120 360mg d低血压 AVB SBI美托洛尔NA4 6h25 100mgBid低血压 AVB SBI普萘洛尔NA60 90min80 240mg d分次低血压 AVB SBI异搏定NA1 2h120 360mg d分次低血压 AVB SBI胺碘酮600mg d7天1 3周200mg d光敏 甲状腺 肺纤维化IIb400mg d 7天 控制心室率的药物 洋地黄类 钙拮抗剂 受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效 对运动时室率无效对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药维拉帕米可防止心房电重构 受体阻滞剂可作为一线药 如普萘洛尔 阿替洛尔等心功能正常首选 钙阻剂 维拉帕米 5mg 20ml水iv 可口服或地尔硫 10mgiv继之静滴 可口服 阻剂 倍他乐克 0 1mg kg20ml iv 可口服心功能不全首选 西地兰0 4mg 20ml水iv 后改口服地高辛 洋地黄对运动心率控制不理想 多需联合小剂量 阻剂或钙阻剂 以安静时心室率控制在60 80次 分 活动时心室率90 115次 分左右为宜 预激并房颤 减慢房室传导的药物应禁用 钙拮抗剂 洋地黄 室率快者 电复律室率不十分快 I类或III类抗心律失常药 心律平70mg或胺碘酮150mgiv 推荐用于房颤控制心室率的药物 药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉 A艾司洛尔静脉 A异搏定静脉 口服 ABBs静脉 口服 B地高辛静脉 口服 aB 预防栓塞事件 48h房颤中15 经食管超声心动图检查 transesophagealechocardiogram TEE 证实存在左房内血栓 流行病学研究表明下列危险因素存在时 脑栓塞卒中危险性明显增高 高龄 65 75岁 心瓣膜病 既往卒中史 TIA发作 糖尿病 高血压 心衰 左房 45mm UCG示左室短轴缩短率 25 TEE示左房血栓或自发声学显影 烟雾 伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗 非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄 75岁年龄65 75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史房颤研究 65岁 65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病 StrokePreventioninAtrialFibrillation 基于栓塞危险分层房颤病人抗血栓治疗 病人特征抗血栓治疗推荐级别 60岁 无心脏病 Lone房颤 阿司匹林325mg d 或不治疗 60岁 有心脏病 但无危险因素阿司匹林325mg d 60岁 无危险因素阿司匹林325mg d 60岁 有糖尿病或CAD口服抗凝剂 INR2 0 3 0 任选加用或不加用阿司匹林 b81 162mg d 75岁 尤其女性口服抗凝剂INR 2 0 HF口服抗凝剂INR 2 0 3 0 EF 0 35甲亢高血压口服抗凝剂风心病 二狭 INR2 5 3 5或更高人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓 抗凝药物 阿斯匹林 抑制血小板粘附 聚集 释放功能 动脉血栓形成主要与血小板激活有关 故主要阻止动脉血栓形成 华法令 抑制肝脏微粒体内VitK依赖性凝血因子合成 II 延长凝血酶原时间 对静脉血栓形成有明显抑制作用 心房内血栓形成机制大致同静脉血栓 多中心研究里显示 华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防对非瓣膜性房颤INR2 0 3 0瓣膜病房颤人工瓣膜阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关325mg d有肯定 明显的抗凝作用对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防 INR3 0 4 0 1 瓣膜病 尤其二尖瓣狭窄 合并房颤或已发生脑栓塞或超声心动图示左房明显增大 55mm 者 应长期口服华法令 2 非瓣膜病房颤 永久性房颤的长期治疗以及持续时间超过48小时房颤复律前后抗凝 前3周 后4周 伴上述危险因素时应常规用华法令抗凝治疗 无上述危险因素时可服阿斯匹林治疗3 换瓣术后 强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期口服抗凝药物治疗 合并房颤或抗凝治疗中发生了血栓栓塞 应加用阿斯匹林 欧洲房颤研究发现 高危因素年卒中发生率危险性下降阿斯匹林华法令有10 4 6 无2