吉林省四平市梨树县太平洋洗浴中心“2.15”火灾事故分析

吉林省四平市梨树县太平洋洗浴中吉林省四平市梨树县太平洋洗浴中 心心 2 152 15 火灾事故分析火灾事故分析 2016 年 2 月 15 日 20 时 30 分左右 位于四平市梨树县郭 家店镇晨辉社区 鼎旺小区 的太平洋洗浴中心发生一起较大 火灾事故 共造成 人死亡 一 事故基本情况 1 事故单位及建筑结构情况 梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心 位于梨树县郭家店镇晨 辉社区 总建筑面积为 747 14 平方米 共四层 整体建筑为框 架结构 一层建筑面积 184 5 平方米 二层建筑面积 184 5 平方 米 三层建筑面积 183 03 平方米 四层建筑面积 195 11 平方米 其中四楼建有缓台一处 各楼层之间靠楼梯连通 一层主要功 能为男浴区 二层主要功能为女浴区和汗蒸房 配套有女更衣 室 玉石房 汗蒸房配套有电热炕 电热墙 附属设施有茶水 间 内部有配电箱 三层主要功能为休息大厅和客房 配套 有水吧和卫生间 四层主要功能为客房和办公室 共设有客房 5 间 办公室 1 间 厨房 1 间 2 起火楼层情况 起火楼层位于洗浴中心二层 洗浴中心二层东北侧为汗蒸 房 西侧设置女浴区 包括更衣室 浴池区 汗蒸房和女浴区 更衣室中间设置配电室 汗蒸房和更衣室分别与配电室顶棚连 通 汗蒸房内四周为电热墙 内设有碳纤维发热线 墙上设 有 4 个照明灯 汗蒸房内西侧设有电热炕 内铺设有碳纤维发 热线 汗蒸房地面为地砖 地砖下同样铺设有碳纤维发热线 3 装潢情况 该洗浴中心整体装潢工程由公主岭市浩然之家装潢有限公 司公司承包 其中 汗蒸房装潢由浩然之家装饰转包给伊通县 李杰 汗蒸房发热线由公主岭东升暖阳电采暖提供 老板宋东 生 汗蒸房发热墙布置层次 墙面 挤塑板 铝箔反射膜 碳 纤维发热线 木龙骨 竹帘 二 事故发生经过及应急救援情况 2016 年 2 月 15 日 20 时 26 分左右 太平洋洗浴中心老板 王淑苹 在洗浴中心一楼发现有烟从二楼下来 随即呼喊 着火 了 救人 立刻安排员工常占军去拉总电闸 之后王淑苹向楼 上跑 准备疏散人群 同时告诉一楼吧台的员工李春凤拨打 119 报警电话 常占军跑出浴池 绕到浴池楼后面 将浴池的 总闸拉下来 此时 二楼女浴区人员尚在洗浴 20 时 30 分 梨树县消防大队值班室接到报警 位于郭家 店镇的太平洋洗浴发生火灾 值班领导教导员仵红军立即命令 郭家店消防中队出动实施灭火救救援 20 时 37 分 郭家店中队消防官兵到达现场 经侦察发现 起火部位位于洗浴内部 烟雾较大 有人员被困 现场指挥员 命令现场参战官兵成立 3 个攻坚组 其中 组实施救人 1 组 实施灭火 同时将现场情况向梨树县消防大队和四平消防支队 进行了报告 梨树县消防大队立即调动梨树消防中队两台城市 主战车和一台云梯车前往郭家店增援 20 时 51 分 攻坚组在二楼女浴抢救出 5 名人员 送往医 院救治 其中 1 人经抢救无效后死亡 21 时 20 分 明火被彻 底扑灭 截止 2 月 16 日 2 时 其余 4 名伤者经医院全力抢救无 效后死亡 此次火灾事故共造成 5 人死亡 过火面积 367 53 平 方米 直接经济损失 500 余万元 三 事故发生原因和事故性质 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 查看视频监控录像 查阅资料 调查取证 实验测试 检测鉴定和专家分析论证等 方式 认定了事故发生的原因 1 技术鉴定情况 1 经四平市 梨树县两级公安局刑警部门现场勘察 外 围调查 排除人为纵火可能 同时 经梨树县公安局法医尸检 确定 五名遇难者均为窒息死亡 2 经吉林省睿诚建筑工程检测有限公司进行建筑材料及 制品燃烧性能分级试验检测 该洗浴中心所用保温材料 挤塑 板 为 b2 级中的 d 级材料 即可燃材料 所用外装饰材料 竹帘 为易燃材料 3 经调查组调查 该中心所用温控器为沈阳市鑫源电器 有限公司生产的 bt8000 b 型大功率汗蒸房综合控制箱 该产 品为合格产品 施工过程按照温控器安装说明书进行安装 该 温控器共有 3 个探头 每个探头分别测量地面 空间温度和墙 面温度 该洗浴中心使用的发热线为北京恒盛康源电气科技有 限公司生产的 f24k 碳纤维发热线 4 事故调查组现场提取了照明灯具的电线和碳纤维发热 线连接的电线 送公安部消防局沈阳火灾物证鉴定中心进行了 检测 经技术鉴定未发现金属融化痕迹 2 火灾现场勘察情况 该洗浴中心一层为大厅和男浴区 洗浴中心东南角设置敞 开式楼梯间 楼梯间墙面及楼梯扶手烟熏 碳化痕迹二层处最 重 向上 向下逐渐减轻 洗浴中心二层东北侧为汗蒸房 西 侧设置女浴区 包括更衣室 浴池区 汗蒸房和女更衣室中间 设置配电室 汗蒸房和更衣室分别与配电室顶棚连通 汗蒸房 正对楼梯口 烟熏 碳化严重 配电室烟熏痕迹明显 楼梯间 西侧女浴区更衣室内南侧和西侧布置一排衣柜 东侧放置一张 浴床 更衣柜烟熏痕迹较轻 经证实有五名被困人员是从女更 衣室抢救出来的 女更衣室顶棚塑料膜吊顶部分融化脱落搭地 搭地部分塑料膜原在顶棚一面烟熏痕迹明显 原在更衣室一面 无烟熏痕迹 女浴区烟熏痕迹较轻 3 事故发生的直接原因 太平洋洗浴中心汗蒸房北侧墙面西北侧碳纤维发热电缆长 时间工作产生局部热聚集 烤燃周边竹帘 引燃挤塑板和木楞 等易燃可燃物造成火灾 在女浴室内 由于大量的有毒烟气瞬 间进入室内 造成了人员无法自救 从而导致窒息死亡 4 事故发生的间接原因 1 梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心法人王淑苹 私自伪 造安全消防合格证明 并违规更改房屋结构和用途 各项安全 生产制度严重缺失 日常安全管理混乱 无安全管理人员 安 全隐患长期存在 一是梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心私自将居住用途的 3 4 层改为休闲娱乐用途的人员聚集场所 二是日常管理不规范 消防安全防范意识淡薄 梨树县郭 家店镇太平洋洗浴中心日常安全管理不规范 没有配备相应的 安全管理人员和制定消防安全制度 没有制定消防应急预案 没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育 员工对安全 消防知识不熟悉 不掌握 消防安全意识匮乏 三是聘用电工安全意识淡薄 没有认真履行岗位安全职责 没有进行隐患排查 导致隐患长期存在 2 公主岭市浩然之家装饰装潢有限公司 缺乏安全意识 在没有经过住建 消防等相关职能部门对原居住用途的房屋更 改为人员密集的经营场所进行设计 审批 验收的前提下就违 规施工改造 在装修时没有正确安装碳纤维发热电缆 3 梨树县消防大队和郭家店镇派出所落实消防法规政策 不到位 消防监管不力 一是郭家店镇派出所落实消防法规政策不到位 消防日常 监管不力 没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求 未及时准确上报梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心相关信息 导 致梨树县消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的梨树 县郭家店镇太平洋洗浴中心错定为三级管理 没有认真履行消 防日常监管职责 未能及时发现和纠正梨树县郭家店镇太平洋 洗浴中心更改扩大房屋用途的消防隐患 二是梨树县消防大队执行消防法规政策不严格 日常消防 监管有漏洞 一是未严格执行 吉林省消防安全重点单位界定 标准 未将二级消防安全重点管理单位梨树县郭家店镇太平 洋洗浴中心纳入监管范围 二是对梨树县郭家店镇派出所日常 消防监督检查 培训指导不到位 三是对梨树县郭家店镇太平 洋洗浴中心的有关信息掌握不准 底数不清 没有及时排查出 梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心存在的重大消防安全隐患 三是梨树县公安局对梨树县消防大队和郭家店镇派出所消 防安全工作指导督促不到位 一是对本辖区内针对人员聚集场 所的消防安全专项治理工作督导不力 流于形式 二是对梨树 县消防大队未将二级消防安全重点管理单位的梨树县郭家店镇 太平洋洗浴中心纳入监管范围及时发现和纠正 三是对郭家店 镇派出所消防安全监管工作疏于指导督促 4 地方政府安全生产属地责任落实不到位 一是郭家店镇晨晖社区 宣传国家有关安全生产法律法规 及上级文件要求不到位 安全生产网格化监管落实不力 失控 漏管 没有履行属地监管职责 二是郭家店镇安监站 贯彻落实国家有关安全生产法律法 规及上级文件要求不力 日常安全检查 专项治理不认真 不 彻底 检查中未能发现太平洋洗浴中心存在的安全隐患 网格 化监管不落实 三是郭家店镇政府 对在本辖区内的监管对象信息掌握不 准 底数不清 上下信息沟通不畅 宣传贯彻落实国家有关安 全生产法律法规及上级文件要求不到位 安全生产属地监管责 任落实不到位 网格化监管落实不到位 四是梨树县委 县政府 贯彻落实公安消防安全生产法法 律法规及国家相关政策不到位 履行安全生产属地监管职责不 到位 对洗浴等人员聚集场所的安全监管工作不重视 未能有 效督促指导公安 消防 安监等部门严格履行有关职责 对梨 树县郭家店镇太平洋洗浴中心 2 3 级的消防界限划分错误未能 及时发现并予以纠正 对相关部门执法监督检查不到位 对长 期存在安全事故隐患和管理混乱的梨树县郭家店镇太平洋洗浴 中心没有及时发现并督促整改等问题失察 经调查认定 梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心 2 15 火灾事 故是一起较大生产安全责任事故 四 事故防范和整改措施 近几年涉及建筑保温材料的火灾事故时有发生 特别是上 海市静安区公寓大楼 11 15 特别重大火灾事故和河南平顶山 5 25 特别重大火灾事故教训十分惨痛 为此各单位必须按照 建筑材料及制品燃烧性能分级 gb8624 2012 和 建筑 设计防火规范 gb50016 2014 标准 对已建成的建构筑物 使用建筑保温材料燃烧性能进行地毯式清查 确认燃烧性能等 级 加大对建筑保温材料使用及钢结构彩板 轻体房 活动板 房耐火等级的监督 严禁使用不符合燃烧性能要求的建筑保温 材料 四平市安监局在事故发生后 对梨树县郭家店镇太平洋洗 浴中心等单位提出了如下防范事故重复发生的措施 1 突出重点行业领域 全方位开展安全生产大检查 梨树县政府要围绕省 市百日安全专项整治行动总体工作 部署 结合季节和辖区特点 深入开展重点行业和领域安全专 项整治 通过明查暗访 组织专家检查 企业员工日常自查等 方式和途径 及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存 在的各种安全问题 强化安全措施 及时消除各类隐患 解决 存在的问题 堵塞安全漏洞 不符合安全条件 坚决不准投入 生产和运行 特别是要针对辖区内的洗浴 网吧 商场养老院 等人员密集场所的现状 深入摸排 准确掌控 督导公安消防 部门依法履行对消防重点单位日常监督检查职责 加大隐患排 查力度 梨树县政府和郭家店镇政府要加强