消化道出血动脉造影诊断和介入治疗

消化道出血的动脉造影诊断和介入治疗 病因部位诊断 消化道溃疡 肿瘤 憩室 息肉 克隆病 炎症 创伤 血管性病变等临床通常以十二指肠悬韧带为界 将其分为上消化道和下消化道出血 胆道出血较为特殊可伴有黄疸和疼痛诊断要点 出血部位和原因 部位可根据患者是呕血抑或便血为主及其色泽加以判断 但发病原因常不明 既往病史对临床诊断有帮助消化道钡餐造影 纤维内镜 是首选的诊断方法 必要时核素检查 血管造影在消化道出血的诊断和治疗中具有重要价值 尤其是大出血和小肠出血患者 血管造影 直接征象 出血 为造影剂外溢于空腔脏器内 并经久不散 且随着造影时间的延长 外溢的造影剂逐渐增多 并向周围肠腔 胆管弥散 甚至勾画出部分胃肠道 胆管的轮廓 显示率20 30 插管成功后即经导管注入654 215mg 2 利多卡因10ml 以抑制肠蠕动和血管痉挛 采取有效措施升高血压 尽可能行超选择插管 由于气体穿过的能力明显强于液体 并且在动脉内气体被压缩 一旦进入空腔脏器内迅速解压膨胀 微小的血管裂口也可导致大量气体外溢 CO2 DSA有助于诊断 造影剂外溢 CO2 DSA 血管造影 间接征象 消化道出血的间接征象为原发病的血管造影表现 如局部血管密集 粗细不均 小静脉及毛细血管迂曲 扩张 肿瘤血管 肿瘤染色 畸形血管团及动脉瘤等 肿瘤 血管性病变引起的出血 大部分表现为出血的间接征象 但若结合其它临床资料 也可确定病变血管即为出血部位所在 根据出血的间接征象 尚可明确出血的原因 家族性毛细血管扩张症伴出血 回肠肠壁局限性毛细血管扩张 可见伴随小静脉显影 胃底平滑肌肉瘤并出血 胃左动脉造影示肿瘤血管 肿瘤染色丰富 但未见造影剂外溢 十二指肠动脉分支动脉瘤 空肠动静脉畸形并出血 十二指肠癌并十二指肠动脉瘤破裂 回肠重复畸形 胃体小弯侧胃神经鞘瘤伴出血 肿瘤血供丰富 染色不均 采用明胶海绵颗粒栓塞胃左动脉 回肠远端平滑肌肉瘤 肿瘤血管 肿瘤染色丰富 并见粗大的肿瘤静脉 动脉造影诊断和介入治疗 适应证 消化道出血 部位和原因明确 经内科保守治疗无效 而又不具备急诊手术条件消化道出血 部位和原因不明确 技术要点 一 术前充分了解患者的症状 体征及一些相关检查情况 初步确定出血的部位 从而有针对性地造影 栓塞 达到及时 准确止血的目的 若怀疑多个脏器出血 首先对随时危及患者生命的脏器进行造影 栓塞 然后处理其它脏器的出血 血管造影后 仔细分析出血动脉的走行 分支 直径 血液动力学改变及靶器官的侧枝循环情况 以确定栓塞水平及栓塞剂种类 大小 技术要点 二 胃 十二指肠球部出血经胃镜检查确诊而血管造影阴性时 可采用明胶海绵颗粒和不锈钢圈栓塞胃左或胃十二指肠动脉预防再次出血 但空回肠和结肠出血未见出血的直 间接征象时不宜预防性栓塞栓塞后除行被栓血管造影复查了解是否止血成功外 尚需行相关的侧枝供血动脉造影 了解是否参与出血区的供血 必要时行栓塞治疗对于易于手术切除的病变 当时并无威胁生命的大出血 可不必行栓塞治疗 明确出血部位及病变性质后 转由外科手术治疗 肠系膜下动脉结肠脾曲分支造影剂外溢 将微导管送入该动脉后 在动脉弓水平注入明胶海绵微粒将其栓塞 栓塞后复查 出血停止 急症胃镜确诊为胃体小弯侧Dieufatoy溃疡 胃左动脉造影阴性 用明胶海绵和3mm钢圈栓塞该动脉 术后血压回升 痊愈出院 右髂内动脉造影示右直肠下动脉多发性造影剂外溢 于该动脉注入明胶海绵颗粒栓塞 同一病例 左直肠下动脉亦见造影剂外溢 栓塞后 出血停止 疗效和并发症 血管栓塞治疗消化道出血的疗效受栓塞水平 患者凝血机制等因素的影响 只要患者凝血系统正常 栓塞水平及栓塞剂选择恰当 出血动脉及病理血管被有效栓塞 术后多可立即止血 临床上 血管栓塞治疗动脉性出血的即刻止血率达80 100 栓塞止血的严重并发症为过度栓塞造成的肠坏死 需行手术治疗 男 26岁 黑便6天 突发大发出血入院 动脉造影于十二指肠降段系膜侧见一1 5cm大小的囊袋影 新生血管丰富 由胰十二指肠上 下动脉供血 诊断十二指肠憩室 用明胶海绵颗粒和3mm钢圈分别栓塞胰十二指肠上 下动脉 术后出血停止 10天后钡餐造影示十二指肠降段1 5cm 2cm大小憩室 男 50岁 间歇性上腹痛 排黑便5年 钡餐造影示空肠多发性憩室 肠系膜上动脉造影示第2组小肠系膜侧新生血管增生 实质期中等染色 诊断空肠憩室并出血 手术标本造影 显示多发憩室 最大者发生出血 男 32岁 呕血 黑便15天 胃镜示十二指肠降段出血 原因不明 行十二指肠切开縫扎止血术 效果欠佳 肝总动脉造影示胃十二指肠动脉十二指肠支增粗 末端呈螺旋状 诊为十二指肠动静脉畸形 逐以微导管超选择性插入供血动脉 注入250 m 350 mPVA微粒进行栓塞 栓塞后复查 病理血管消失 男 37岁 腹痛 黑便4天 动脉造影示胃十二指肠动脉 级分支弥漫性小囊状扩张 大小约1mm 2mm 部分区域造影剂外溢 诊为胃十二指肠动脉分支多发性动脉瘤并出血 采用明胶海绵颗粒及3mm和5mm钢圈栓塞胃十二指肠动脉 男 47岁 间歇性黑便4年 出血间歇期钡餐造影示右下腹一10cm长的管状影 近端与末段回肠相通 远端为盲端 但未能明确诊断 急性出血期血管造影示回结肠动脉旁有一细长的动脉不入动脉弓 单独走行于右下腹部 并见造影剂外溢 诊为回肠重复畸形 术后病理证实 动脉造影诊断和介入治疗 灌注止血 血管加压素灌注止血适用于弥漫性肠胃出血 门静脉高压食管胃底静脉出血和血管造影检查无明显异常征象的消化道出血患者 其主要作用机理为通过加压素对胃肠道和血管平滑肌的收缩作用 使小动脉收缩 血流量减少 门静脉压降低