心血管系统药理讨论题

心血管系统药理讨论课 患者怀孕晚期发现高血压 产后3个月开始吃药 吃过硝苯地平缓释片 卡托普利片 现在在吃波依定非洛地平缓释片 可血压还是在130 100左右 在晚上8点和早上7点测量 而且还伴随着着重 眼胀等 收缩压吃药能控制在120左右 但舒张压很难控制 化验 检查结果 做过心电图 心脏CT 肾B超 肾CT 未见明显异常 血管紧张素 值比正常值高很多 请问血管紧张素 值比正常值高说明什么 这样的情况要吃什么药控制才好 讨论1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 部分阻断AT 的形成 对上述心脏血管疾病产生了显著的治疗效应 但小部分的病人因干咳不能耐受 从而促使研制出完全阻断AT 效应的AT 受体拮抗剂 特别是替米沙坦 真正维持24小时 服用一个月达到稳定的血浓度 即使突然停药也不会出现反弹 目前可用替米沙坦 氯沙等 缬沙坦等沙坦类降压 这个药起效缓慢 但药效稳定 副作用小 讨论2 汪某 男 50岁 患冠心病已有两年多了 虽然通过药物治疗和生活调理 病情控制得比较稳定 但偶尔还会发生心绞痛 前不久 他因腹泻腹痛去医院就医 医生给他开了黄连素等药 回家后 好心的邻居告诉他说 再加服些颠茄片或阿托品 不仅止泻来得快而且还有很好的止痛作用 说来也巧 翻翻家庭药箱恰巧有阿托品 于是他便取了1片与黄连素等药物一起服用 谁知 服药后不久 便突然感到心前区不适疼痛 并伴有憋闷和窒息的感觉 他预感可能是心绞痛发作 便立即取随身携带的硝酸甘油片含服 数分钟后上述症状得到了缓解 请解释该现象 首先 阿托品可迅速解除迷走神经的张力 使得交感神经作用突然占优势 这样便可引起冠状动脉 受体突然兴奋 其对粥样硬化的冠状动脉影响更加明显 结果便可造成冠状动脉痉挛而发生心绞痛 其次 阿托品可增加心肌耗氧量 因心率加快缩短了心室舒张期 缩短冠状动脉供血期 这样便可加重心肌需血与缺血之间的平衡失调 最终导致心绞痛发作 由此可见 冠心病患者应当慎用阿托品 在一般情况下应尽量避免使用 必要时最好选用对心脏功能 心率和冠脉支配神经影响小的颠茄片 普鲁本辛 东莨菪碱等阿托品的衍生剂和合成剂 倘若一旦因使用阿托品而诱发心绞痛 应立即服用硝酸甘油或速效救心丸以缓解心绞痛 并同时服用硝苯吡啶 心得安等阻滞剂以减慢心率 防止再次诱发心绞痛 此外 患者还必须牢记 在以后的生活中避免使用阿托品 讨论3 张某 男 62岁 高血压史3年 血压一般在170 160 110 100mmHg 心率在64 70次 分 近半年多次在劳累时心前区疼痛 每次持续3 5分钟缓解 近4天在某医院给服硝苯地平20mg 3次 日 3天来每天测血压2 3次 血压下降至140 90mmHg左右 心率74 86次 分 但每次服药1 2小时后均出现胸骨后钝痛 持续20 30分钟 于2007年8月11日来我院就诊 查体 血压146 88mmHg 心率84次 分 肺 随留院观察 翌日上午9时按原药量与服法给药 结果服药前测血压164 106mmHg 心率66次 分 ECG示正常窦性心律 左室高电压 服药后1 5小时胸骨后疼痛发作 测血压144 88mmHg 心率88次 分 作ECG与服药前比 STv4下移0 25mv STv5下移0 2mv 服药后2 5小时症状完全消失 测血压 心率 复查ECG 均与服药前相似 请分析该患者出现胸痛的原因 讨论4 黄某 女 55岁 阵发性胸闷痛5年 伴失眠 心悸 劳累后及生气时诱发 部位不固定 为丝丝拉拉针刺样 伴后背部持续性隐痛 按摩后或叹气后可减轻 多次心电图多导 T波倒置或低平 ST段下移0 05mV 无动态改变 平板运动 Bruce4级 未服 阻滞剂 血压有时偏高 否认糖尿病史及吸烟史 有颈椎病史 已闭经2年 就诊查体 BP140 90mmHg HR88次 分 心电图示 非特异性的ST T改变 无动态改变 血LDL C3 4mmol L TG1 9mmol L HDL C1 4mmol L TC6 1mmol L 血Glu5 6mmol L 血ALT CK Cr及T3 T4Tsh均正常 血黏度增高 初步诊断治疗冠心病 心肌缺血 高血压 高血脂 初步治疗 心痛定10mg 3次 日 消心痛10mg 3次 日 阿司匹林50mg 1次 日 阿托伐他汀10mg 每晚睡前1次 倍他乐克25mg 2次 日 间断静滴 活血化瘀中药 常觉头痛 下肢踝部水肿 胸闷痛间断频发 请评价该治疗方案 讨论5 田某 男 45岁 发现高血压病5年 最高血压180 120mmHg 就诊时正在服用复方降压片 硝苯地平 心痛定 阿替洛尔 氨酰心安 血压忽高忽低 在160 150 100 90mmHg范围内 心脏超声示左心室肥厚 空腹血糖增高 6 7mmol L 尿蛋白 吸烟20年 30支 日 大量饮酒 诊断高血压3级 极高危 请对该治疗方案作出评价 此方案用药不确切 应该调整治疗药物采用阿司匹林 替米沙坦 美卡素 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 硝苯地平缓释片同时配合低盐 低糖和低脂饮食 减轻体重以及加强运动 改善生活方式等 案例分析与点评 1 该患者为心血管病极高危者 故应该针对性应用证据较多且耐受性较好的替米沙坦 它既属长效的血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类药物 疗效可维持24小时 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 代谢药物经肾脏排泄比例1 2 还可以在一定程度上改善血糖 血脂代谢等 案例分析与点评 1 该患者为心血管病极高危者 故应该针对性应用证据较多且耐受性较好的替米沙坦 它既属长效的血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类药物 疗效可维持24小时 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 代谢药物经肾脏排泄比例1 2 还可以在一定程度上改善血糖 血脂代谢等 案例分析与点评2加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用 小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小 但是 硝苯地平与利尿剂合用不作常规推荐 其效果不如血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ARB与利尿剂合用 前者合用后往往更加激活交感神经和 或 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统 而后者合用后往往优势互补 且使神经内分泌趋于平衡 案例分析与点评 3因该患者血压难控制 故较积极地合用了硝苯地平缓释片 三联用药 然而医生需注意 国际上固定剂量的复方降压药物绝大多数为两药配伍 而国内的老复方降压制剂绝大多数是4药以上 并且品种老化 多是现在 已不推荐的老药 因此 一般情况下 我们需要根据个性化特点合理配伍出新的 案例分析与点评 4另外 各种国内外临床指南早已反复强调 一般不用短效硝苯地平来控制血压 因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害 阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件 但比其他 阻滞剂和 或 ACEI ARB的疗效较差 故可以参考英国高血压协会2006年指南所指出的 除非必须 建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物 阿替洛尔的不良反应 与其他 阻滞药类似 可引起心动过缓 房室传导阻滞和心力衰竭 也可诱发和加重支气管哮喘 头痛 头昏 多梦等中枢神经系统不良反应相对较少 对血糖和外周血流的影响也较小 偶可见皮疹及干眼症 1 在心肌梗死病人中 阿替洛尔的作用最常见为低血压和心动过缓 其他反应可有头晕 四肢冰冷 疲劳 乏力 肠胃不适 精神抑郁 脱发 血小板减少症 牛皮癣样皮肤反应 牛皮癣恶化 皮疹及干眼等 罕见引起敏感病人的心脏传导阻滞 2 绝对禁忌 1 度心脏传导阻滞 2 心源性休克者 3 病窦综合症及严重窦性心动过缓 3 孕妇及哺乳期妇女用药 阿替洛尔可通过胎盘屏障并出现在脐带血液中 缺乏头3个月使用本药的研究 不除外胎儿受损的可能 妊娠妇女较长时间服用本药 与胎儿宫内生长迟缓有关 阿替洛尔在乳汁中有明显的聚集作用 哺乳期妇女服用时应谨慎小心 4 儿童用药 用于儿童应从小剂量开始0 25 0 5mg kg 每日二次 注意监测心率 血压 5 老年患者用药 所需剂量可以减少 尤其是肾功能衰退的患者 几点启示 在准确诊断 充分评估病情及其危险性的基础上 应该掌握候选药物的循证医学证据 药代学 药效学以及疗效与安全性的特点 常常需要2种或 2种的类似药物合用 配伍原则为疗效叠加 协同 互补 不良反应互相抵消 防治结合 全面达标 少花钱多办事 提高效价比 少担风险多获效益 取得理想的效险比 客观评价与判定患者的高 中 低危险性 治疗强度务必与病情程度相匹配 避免 忽左忽右 的错误 避免对低危者的治疗过度 或者对高危者的用药不足的不规范医疗行为 了解所选药品的循证医学证据 按最新的临床指南选药 在有条件的情况下 可以选用比老配方疗效更好的有肯定证据的新药 但不排除合用有证据的老药 新老搭配 互动防治 个性化用药 针对性应强 如高血压左心室肥厚 合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性 选用有多项适应证的ACEI ARB类药物 不仅降血