神华黄骅港务有限责任公司“1.25”起重伤害事故调查报告

神华黄骅港务有限责任公司神华黄骅港务有限责任公司 1 251 25 起重伤害事故调查报告起重伤害事故调查报告 2013 年 1 月 25 日上午 10 时 40 分左右 位于沧州市渤海 新区的神华黄骅港务有限责任公司废旧物资仓库院内发生一起 生产安全事故 造成一人死亡 直接经济损失 85 万元 2013 年 1 月 26 日 沧州市政府成立了由市安监局牵头 市公安局 市监察局 市总工会等部门有关人员组成 市检察 院派员参加的神华黄骅港务有限责任公司 1 25 起重伤害事故调 查组 开展事故调查工作 事故调查组通过勘察现场 查阅相 关资料和对相关人员进行询问的方式 对该事故进行了详细调 查 查明了事故原因 认定了事故的性质 提出了对事故责任 单位及有关责任人员的处理意见 以及事故防范和隐患整改的 措施建议 现将具体情况报告如下 一 事故相关单位概况 沧州渤海新区兴海劳务派遣服务有限公司码头装卸服务分 公司 以下简称兴海劳务公司 营业地点沧州市渤海新区港 务局办公楼 3 楼 负责人李洪周 主要业务为码头装卸服务 神华黄骅港务有限责任公司 以下简称神华港务公司 成立于 1998 年 为神华集团有限责任公司控股子公司 位于沧 州市渤海新区 负责黄骅港的开发 建设和经营 法定代表人 谢友权 注册资本 41 1 亿元 经营范围港口业务经营 建筑材 料 五金交电 化工产品的销售 食品 饮料销售 正餐 住 宿 集中式供水 鱼虾养殖 该公司现有资产 93 7 亿元 员工 829 名 已建成专业化 自动化码头 4 座 年吞吐能力 1 亿吨 本次事故发生在神华港务公司设备维修保障中心废旧物资 仓库院内 该仓库位于该公司职工食堂西侧 是一个由围墙围 起来的空地 主要放置报废及长期不用的闲置物资 设有门卫 岗一个 值班人员 2 名 二 事故相关合同及有关情况 1 2012 年 12 月 13 日 神华港务公司与兴海劳务公司签 订了 2013 年一 二期外委承包合同 一 合同约定兴海劳务 公司承包岗位的工作内容为包括甲方流动机械设备操作在内的 七项业务 合同内附兴海公司煤一期 二期工程外委承包方案 及安全管理合同 2 2012 年 9 月 30 日 神华物资集团有限责任公司与山东 翔通橡塑集团有限公司签订了输送带采购合同 货物运输方面 合同规定为山东翔通橡塑集团有限公司自行选择运输方式并负 责运费 3 2013 年 1 月 23 日 山东翔通橡塑集团有限公司与货车 司机李亚文签订了货物运输合同 定于 1 月 26 日前将 2 捆橡胶 输送带运送至神华港务公司 三 事故发生经过和救援情况 一 事故简要经过 2013 年 1 月 25 日 货车司机李亚文驾驶冀 ck619 挂 车 头牌照号冀 c95538 半挂车 车内还有一名女性陪同人员孙凤 玲 是车上另外货物的货主 将运输合同要求的两捆橡胶传 送带送至黄骅港 早 8 时左右 李亚文电话联系神华港务公司 采购员李增林接货 9 时左右货车到达神华港务公司设备维修 保障中心废旧物资仓库院内 李增林通知仓库保管员孙浩准备 卸货 李增林及孙浩向李亚文询问传送带重量 李亚文告诉二 人大约一捆传送带约重 12 3 吨 后经调查实为 14 3 吨 孙 浩电话联系物流中心值班长郝周文申请一台 15 吨叉车进行卸货 郝周文联系叉车司机班长郭凤祥 郭凤祥派遣叉车司机杜国合 驾驶牌号为港 w115 的 15 吨叉车前往设备维修保障中心废旧物 资仓库卸货 李亚文将车停在废旧物资仓库院内 下车打开车 帮 孙浩在旁边指引杜国河卸货位置 杜国河驾驶叉车将叉子 抬高 由打开的车梆位置插入橡胶带底部 将叉子抬高向后拉 然后放下 再插到底 抬高约 20 公分将货物抬起 倒车 放低 将货物卸到货车左侧约 20 米远的地方 10 时 40 分左右 杜国合用同样的步骤开始卸载第二捆传 送带 当叉车将传送带移离车体开始降低货物时 货车司机李 亚文来到打开的车帮前查看车上其他货物是否受到损害 这时 叉车突然发生倾覆 传送带向货车方向砸下 将李亚文头部砸 到货车车帮上 二 事故救援及上报情况 事故发生后 货车陪同人员孙凤玲第一时间进入事发部位 将李亚文拉扯出来 孙浩立即拨打急救中心电话 随后通知部 门领导 10 时 45 分设备维修保障中心主任潘攀赶到现场 安 排相关人员做好工作 并将惊吓过度 精神恍惚的陪同人员孙 凤玲送往医院 10 时 53 分 潘攀向神华港务公司主管安全副 总邢承海汇报事故情况 邢承海赶到现场后 启动公司应急预 案 11 时 15 分救护车到达现场 急救医护人员判断司机已经 死亡 11 时 43 分神华港务公司工作人员拨打 110 报警 12 时 17 分交警到达现场取证 否定了刑事案件可能 神华港务公司 工作人员立即将事故情况报告渤海新区安监局 14 时 13 分 渤海新区安监局工作人员将事故情况报告市安监局 三 死者基本情况 李亚文 男 56 岁 黑龙江省德都县人 现居黑龙江省北 安市赵光农垦社区 b 区七委 308 号 身份证号 驾驶车型 a2 行驶证车辆号牌冀 c95538 车辆类型重型半挂牵引车 四 事故性质认定 事故调查组通过对事故经过的确认和对事故原因的分析 认定神华黄骅港务有限责任公司 1 25 起重伤害事故是一起因违 章操作引发的一般生产安全责任事故 五 事故原因分析 一 直接原因 叉车司机杜国合违章操作叉车 叉车实际最大载重与货物 重心距叉车架距离成反比 传送带的重心距叉架大于等于 1 米 这时 15 吨叉车的最大载重量实际约为 11 5 吨 而保管员告知 其货物为 12 13 吨 货物实际重量实为 14 3 吨 造成叉车超 载倾覆是本次事故发生的直接原因 二 间接原因 1 货车李亚文安全意识淡薄 在叉车卸货作业时自行冒险 进入叉车作业区域 是本次事故的间接原因之一 2 兴海劳务公司安全管理存在漏洞 在安排叉车工进行大 件货物卸货作业时未明确现场指挥人员 未能严格要求工人落 实安全操作规程 也是造成事故的原因之一 3 兴海劳务公司 神华港务公司对入场外来人员安全管理 不到位 未进行必要的安全警示告知 杜国合 孙浩未发现并 制止李亚文进入作业现场危险区域 是本次事故发生的原因之 一 4 神华港务公司管理不到位 购进的橡胶传送带外包装未 注明货物的规格 致使仓库保管员在调配车辆时产生失误 货 车司机口头告知 12 13 吨 货物实际重量 14 3 吨 也是事故发 生的原因之一 六 对相关单位和人员的责任认定和处理 1 李亚文 货车司机 在叉车作业时冒险进入叉车作业区 域 对此次事故的发生负有责任 鉴于本人已在事故中死亡 建议不再追究其责任 2 杜国合 兴海劳务公司叉车司机 在明知道叉车实际载 重量与重心位置存在关联 叉车实际最大载重与货物距叉车架 距离成反比 的情况下 未能正确估算叉车的实际载重量 违 章作业 叉车严重超载 造成叉车倾覆 对此次事故负有直接 责任 建议兴海劳务公司给予开除处分 并由沧州市质监局吊 销其叉车工操作证 3 孙浩 神华港务公司仓库保管员 安全知识匮乏 未认 真核对货物重量 未能及时发现并制止货车司机进入危险区域 对此次事故负有管理责任 建议由神华港务公司依据企业内部 管理规定对其给予处分 4 许宝立 兴海劳务公司主管安全生产副总经理 未能教 育和督促员工严格执行安全操作规程 安全管理存在漏洞 对 本次事故负有责任 建议由兴海劳务公司依据本公司内部规定 进行处理 5 潘攀 神华港务公司设备维护保障中心主任 对仓库保 管员未认真核对货物重量 未能及时发现并制止货车司机进入 危险区域负有管理责任 依据 生产安全违法行为行政处罚办 法 第四十四条第一项 第三项 第四项 建议由沧州市安全 生产监督管理局对其给予罚款 2 万元的行政处罚 6 邢承海 神华港务公司主管安全生产的副总经理 对设 备维护保障中心存在的仓库保管员未认真核对货物重量 未能 及时发现并制止货车司机进入危险区域负有领导责任 依据 生产安全违法行为行政处罚办法 第四十四条第一项 第三 项 第四项 建议由沧州市安全生产监督管理局对其给予罚款 2 万元的行政处罚 7 李洪周 兴海劳务公司主要负责人 安全培训及管理不 到位 未能及时消除事故隐患 对本次事故负有责任 依据 生产安全事故报告和调查处理条例 第三十八条第一项之规 定 建议由沧州市安全生产监督管理局对其进行罚款 2 万元的 行政处罚 8 兴海劳务公司 未安排指挥人员在叉车大件作业时进行 现场安全管理 未能确保操作人员严格按照操作规程进行作业 对本次事故的发生负有责任 依据 生产安全事故报告和调查 处理条例 第三十七条第一项之规定 建议由沧州市安全生产 监督管理局对其进行罚款 10 万元的行政处罚 七 防范措施及建议 1 兴海劳务公司和神华港务公司应认真吸取事故教训 认 真落实安全生产责任制 教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全规章制度和安全操作规程 杜绝 三违 现象的发生 2 兴海劳务公司和神华港务公司要加强对入场外来人员的 安全管理 对其如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素 防范措施和应急措施 并给其配备必要的劳