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第一章 复杂的自闭症一、自闭症的本质2二、自闭症的认知问题21、关注能力32、信息处理33、社会性认知5三、社会性和交流发展领域的核心能力61、非语言社交互动72、模仿8四、社会性能力发展91、独自游戏102、社会性游戏11五、交流能力的发展131、双向交流142、沟通交流的社会性功能153、对话交谈16六、刻板行为17七、小结19自闭症的特征是在社会性交往能力、沟通能力和仪式化的刻板行为三方面存在缺损（美国精神病学会 1994）。在自闭症谱系中，有很多发展形态各异的子类（Bristol et al.,1996; Szatmari,1992; Wing & Attwood,1987）。自闭症不是单一的某种异常，所以某种干预方式，一般不可能同等地适用于所有的子类患者。为了研究多样化的干预策略，就需要深入理解这种复杂的发展障碍。下面这些被诊断为自闭症的案例，就凸显了这种发展障碍的多样性。这些例子显示了在自闭症患者群体里，社会性交往、沟通能力和刻板行为这三方面的表现，是存在着显著差异的。保罗是个焦虑的孩子，他四岁，对很多事情都感到害怕。从词汇和句子复杂程度来看，他语言发展的阶段性里程碑还是正常的。从学步的时候开始，他就对字母和数字非常迷恋。他冲到电视机前面看所有的广告。他收集和携带的玩具永远是蓝颜色的，并且总是三个一组。他喜欢独自玩耍，也是玩构造性的玩具和拼图的能手。他会观察伙伴们玩耍，但是很少和他们交互。他的父母说，很难把他吸引到不同的话题中来。他总是喜欢不停地谈论字母、数字和他害怕的东西。马迪是一个四岁的孩子，非常活泼。他的语言发展滞后，尽管他能够背诵迪斯尼动画片中的片断，但只会说1到2个单词的短语。他玩的内容包括排列小汽车、小火车和积木。他喜欢书和电脑。他时常发脾气，特别是当他的行为被中断，或者是他的生活常规被改变的时候。他和同伴不感兴趣。安德鲁是一个四岁的孩子，明显地沉浸在自己的世界里。他不会说话，他发出的声音仅是反抗和哭闹。他通过推拉大人来表达请求，或者自己来获得他想要的。他的时间都花在了玩耍带子、绳子和任何能够旋转捻动的东西。他很难一觉睡到天亮，而且非常挑食。当其他孩子在场的时候，他会捂着耳朵跑开。显然，这些孩子都表现出自闭症相关的社会性交往能力、沟通能力的缺损和刻板行为，但每个孩子的表现又不尽相同。社会性交往和沟通能力的欠缺以及刻板行为的程度，可以表现为从轻微到严重。比如，保罗在社会性交往和沟通方面的欠缺较为轻微，但是刻板行为严重；马迪在三个方面的却算都相对适中；但是安德鲁在三个方面都较为严重。这三个孩子也呈现了不同程度的认知和语言障碍，这两者也是和自闭症相关的。自闭症通常伴随着范围较广的其他发展障碍，包括肢体运动、语言及认知障碍。运动障碍可以包括较轻微的动作计划困难和严重的运动障碍症（Hanschu，1998）；语言障碍包括缄默和异常的语言学习方式，或者语言退化（Prezant, 1996）。很多自闭儿也存在不同程度的智力发展迟缓（Lord，1996）。这些发展差异合在一起，构成了自闭症非常大的多样性。一、自闭症的本质在对自闭症相关发展障碍的起因研究中发现，认知、语言、交流和社会性交往能力上的差异，它们之间有非常复杂的关联。学界逐步认识到，自闭症的核心问题，可能在于患者无法以一种内聚的方式来处理和理解社会性和情感信息（Baron-Cohen, 1995; Frith, 1989; Hobson, 1996）。（1） Frith认为（1989），一系列的认知受损，限制了孩子以内聚和灵活的方式整合处理信息的能力。自闭儿较不能够同时处理多重的语言、社会性和情感信息。这就限制了孩子不能对典型社会性交互行为中的动态性和不可预知性进行有效的组织，他们对社交体验的理解也是碎片化的，从而形成了僵化的、重复的、异常的社会性交流方式。（2） Baron-Cohen认为（1995），自闭症的核心缺损体现在处理社会性信息方面，他认为自闭儿理解他人思想和情感的能力（也即“心智理论”）严重受损了。自闭儿难以完成社会性的观点取替，影响了孩子对社会性交往、交流和情感活动的理解、预测和响应能力。（3） Hobson认为（1996），自闭症是感受和理解情感表达能力的缺损，这限制了孩子和他人分享共同关注和情感的能力，降低了社交动机和社交互动的能力。虽然这些研究是在分别讨论某方面的缺损，但是情感解读能力、社会性观点理解能力、信息整合能力这几方面的缺损，极有可能是有相互关联的，它们是自闭症患者社会性和交流能力缺陷的根源。在研究干预方式的时候，就要考虑这些缺损的复杂性和相互关联。二、自闭症的认知问题自闭儿的共同关注、信息处理和社会性认知能力受到了损害。已有研究提出了自闭儿在信息整合、抽象推理、认知灵活性方面表现出来的困难（Minshew, Goldsten, Muenz & Payton, 1992）。表1.1是自闭症患者的认知分析，从中可以看到在注意历程、处理策略和社会性认知方面和常人的差异，每项认知缺陷都可视作在一个连续体里。根据这些认知过程对其思维和行为的支配程度，可以定义出自闭症的严重程度。表1.1 自闭症的认知分析认知特质 倾向于表现出 弱点注意力过度选择性聚焦注意灵活性注意转换知觉视觉空间听觉瞬态信息处理一次处理一条具象处理完型处理信息整合抽象处理分析处理记忆机械记忆回忆社会性认知具象式心智理论1、关注能力要关注他人，首先要感到舒服、滤除会分散注意力的信息，并且知道哪些是和关注点相关的信息。研究表明，大多数的自闭儿都过于敏感，对感官刺激存在异常的反应（Oneill & Jones, 1997; Ornitz, 1989），成年自闭症患者经常描述自己感到几乎无法承受的心理体验（Barron & Barron, 1992; Grandin, 1995a; Williams, 1992）。这些感官处理问题导致患者无法集中注意力，感到混乱和不适，结果是容易沉湎于相同的、重复的刺激物上。重复性行为被部分认为是在混乱中寻求秩序感的方法。另外的研究表明，自闭儿呈现出“过度的选择性”，意指他们难以注意到刺激物内在的多重特征（Lovaas, Koegel, &Schreibman, 1979），也难以确定某一刺激物最有意义的特征（Frith & Baron-Cohen, 1987）。相反，他们能关注到的特征和暗示都相对较少。随着自然情境中暗示数量的增加，他们对这些暗示的响应就降低了（Pierce, Glad, & Schreibman, 1997）。学习的过程需要将注意力集中在多重的环境特征上，因此注意力方面的困难就显著阻碍了患儿的发展，特别是在社会性领域。比如，为了理解他人传达的信息，就必须在关注社会情境的同时，关注到说话者的措辞、面部表情、语调和肢体语言。如果孩子仅专注于一个暗示，比如对方的手势，他就难以理解所有的社会性信息。另外的研究表明，自闭症患者难以在视觉和听觉刺激之间进行注意力转换（Ciesielski, Courchesne, & Elmasian, 1990; Courchesne, 1991），这就使他们难以跟上社会性交互的快节奏和复杂性。自闭儿要付出很多努力，才能专注在快速发生的感官刺激、语言和社会性事件上。2、信息处理认知处理是一个多层次的体系。在这个体系中，我们用复杂的方式对信息进行分析、组织、存储和记忆。一个人可以在瞬间把新的体验和过去的大量相关体验联系起来，用新的信息对所有相关知识进行重构和重定义。比如，一个正常发展的孩子看到一个新动物的时候，他会运用不同的感觉渠道来注意它的各项属性，倾听这个动物的语言信息，并且把该动物关联上某种情感。他会把这个动物的所有属性和其他动物（不论是真实的还是想象的）的相似特性联系起来，赋予他的感官感受以一定的意义，把所有的语言信息片断和他原有的关于动物的知识结合起来，从而形成一个更新的“动物”概念。仅在片刻之间，他就形成了一个关于动物的新的理解，这些信息用无限多的方式存储起来。所有这些活动都是无意识中完成的，也不用特别去付出心力。最重要的是，因为动物这个概念是多层面的，并且和一些相关经验相联系，所以有着无限多的方式来唤起对该动物的新体验。和正常孩子这种复杂且顺畅的方式相比，自闭儿处理信息的方式有着显著的不同，其特点是无法用有意义的、灵活的方式来整合信息。首先，过于有选择性的注意力使他们倾向于一次处理一条信息，因此对信息的理解倾向于狭隘和局限。其次，相比于快速变化的事件，他们更容易处理在空间上相对固定的信息。第三，他们通常用整块的方式来存储和记忆信息，而不是通过重组和灵活整合的方式。这些信息处理的方式，限制了他们对概念的产生和发展，以及社会性互动交流的发展。比如，社会性互动需要同时对许多感官信息、语言信息、社会性和情感暗示进行整合，这就需要灵活的注意力，懂得哪些信息是相关的，哪些是不相关且应该抛弃的。几十年来，有人认为自闭症是在理解体验意义方面存在问题（Wing，1988），Wing提出了自闭症患者在如下方面存在的困难：（1） 通过多种方式，对感知到的事物赋予意义；（2） 通过无法看见和听见的变化，来推断其中的含义；（3） 推断出他人社会性暗示中包含的意义；（4） 领会他人情感性暗示中包含的意义。自闭儿能够专注于特定的、能够观察得到的信息，但较不能够“看见”在感知之外的信息并对这种体验赋予含义。对概念的理解倾向于狭隘和局限，是他们学习模式的一个特点。自闭儿倾向于形成非逻辑性的具象联系，特别是在社会性和情感体验方面。学习是一个动态的过程，各种体验被吸收进一个复杂的网络。如果对一种体验缺乏理解，信息就会一整块地被存储，不和其他事情相联系。比如，当他在背诵“效忠誓词”的时候，很可能并不理解它的特定含义，而是单纯存储在“美国国旗”相关的记忆里（因为美国小学生经常要正对国旗诵读效忠誓词。译者注）。完形处理方式，也即信息是被整块进行处理和记忆的，通常就反映了自闭儿对这些信息缺乏理解。当自闭儿不能用灵活的、整合的方式从信息中领会真实含义的时候，在他们脑子里留下的就是一系列割断的体验，用一种完形的方式来利用（Prezant, 1982）。完形处理方式体现在特定的学习和行为模式上，如鹦鹉学舌（重复他人的话而不是正常作答）、刻板的交谈方式，都是完型处理模式的典型表现。研究发现，相比于听觉和瞬变的信息，自闭儿更容易处理视觉空间的信息（Hermelin & Oconnor, 1970）。信息在空间上保持固定不变的时间长度，影响到孩子处理它的能力。视觉信息有足够长的时间被关注和感受到，而其他信息输入，特别是听觉信息，必须进行即时解析。研究表明自闭儿在类似配对、搭积木、组件装配和图案分析等智力测试中表现最好（DeMyer, 1975; Harris, Handleman, & Burton, 1990; Lincoln, Courchesne, Kelman, Elmasian, & Allen, 1988; Siegel, Minshew, & Goldstein, 1996），这些活动中的刺激物，都一直在视野中停留可见。天宝葛兰汀（1995b）在描述她的自闭生活时，把这种思维方式定义为“视觉思维”，她也强调了自己在理解事物时对视觉图像的依赖。成功的社交互动需要一个人快速地关注并理解所有瞬间停留的视觉和听觉信息。自闭儿难以跟上并理解瞬变的语言和非语言社交信息，造成了社会性交流障碍。他们在处理社交互动中快速变化的信息方面存在很大的困难。最后，对自闭儿记忆能力的研究进一步显示了他们在信息处理上的差异（Boucher, 1981; Boucher & Lewis, 1988; Boucher & Warrington, 1976; Prior, 1979; Sigman, Ungerer, Mundy, & Sherman, 1987）。记忆是一种复杂的过程，体现了如何对信息进行组织、存储和利用。记忆活动有短期的（如即时重复）和长期的（如从以往存储的所有信息中获取），也需要识别（如多重选择）和回忆（如在没有具体提示的情况下获取信息）。某些自闭症患者的机械记忆力和识别能力基本没有受损（Brocher, 1981; Boucher & Lewis, 1988; Boucher & Warrington, 1976; Prior, 1979; Sigman et al., 1987），这是因为机械记忆不需要对进行信息的灵活整合，而识别活动是在有明确的提示信息下进行的，因此比较容易做到。由于自闭儿用一种更加局限的模式来存储信息，所以他们就会依赖这种记忆模式。而需要在没有特定线索提示下进行随意回忆的记忆活动，对他们来说就成问题了。研究者认为，这些受损的回忆性记忆能力，也是社会性交流能力缺损的原因之一。自闭症患者较不能够获取和快速变化的社交场景相关的信息，他们更多地依赖具体的线索来记忆语言信息（Tager-Flusberg & Anderson, 1991），发起主动交流。3、社会性认知正常发展的孩子倾向于对他人的情感有一种敏感度。他们之所以能够理解这些情感，是因为能够把情绪和行为关联起来（Leslie & Firth, 1988）。正常的婴儿在探寻父母对事物和社会性事件的反应中，就开始了这种社会性参照的过程（Bruner，1981）。通过社会性参照，婴儿试图去理解每一个体验的社会性情感意义。过些年月，孩子逐渐发展出心智理论，能够理解别人具有和自己不一样的意图、想法、愿望和感情。这种能够推断他人心理状态的能力，使孩子能够预测、理解和推断他人的社会性行为（比如，“你知道你知道了什么”）。更为重要的是，这种理解能力在社会性交流互动过程中起到了重要的作用。比如，在交谈的时候，孩子需要持续地体察对方所知道和想要知道的内容，才能使自己说的话是和交谈内容相关的。类似地，孩子也在解析着对方的语言和非语言行为中所包含的含义和意图。在社会性交流互动中，孩子只有凭借这种社会知识，才能调整他们的语言和社交行为。为了理解社交行为，需要自己和他人设定在某种心理状态下（比如意愿、想法和感情）。很多研究都调查了自闭儿在这方面能力的局限。在自闭儿身上，明显呈现出心智理论的发展缺陷。这些研究都使人们更多地理解自闭症患者在社会性和交流方面的核心缺陷（Baron-Cohen, 1995, and Baron-Cohen, Tager-Flusberg, & Cohen, 1993）。Baron-Cohen、Leslie和Frith（1985）进行了一项开创性的研究，表明了自闭症患者的心智理论发展存在缺陷。他们利用图片排序的方式，来测试孩子对不同类型社会性故事的理解能力。给孩子看三种类型的社会性故事：关于肢体表现的因果关系（比如，孩子在笑着荡秋千）、关于社会性行为（比如，孩子手里的冰淇淋被拿走后哭）、关于心理状态的（比如，在小孩不注意的时候被拿走了玩具，孩子给弄糊涂了）。他们把智力发育迟缓的孩子、正常发展的孩子对这些图片的反应，和具有更高心理年龄的自闭儿的表现进行了比较，结果是令人惊讶的。对照组的孩子能够给所有的社会性故事进行图片排序，自闭儿能够给肢体因果关系和社会性行为的社会性故事进行排序，但在对付心理状态故事的时候就有明显的困难。虽然所有的故事都承载了相似的社会性和情感内容，但当自闭儿需要去考虑他人的所知所想，去预测他人的行为时，就会出现明显的困难。这些研究发现是可以复现的。研究者采取不同的项目、素材和社会性事件来做测试，得出了相似的结果（Leslie & Frith, 1988; Perner, Frith, Leslie & Leekam, 1989）。正常发展的4岁孩子，在心智理论的测试中表现良好；而大多数语言能力达到8岁水平的自闭儿，却难以完成同样的测试项目。另外，即使教会了自闭儿这些测试项目是怎么做的，他们也没能真正领会，他们无法把这些教会的概念泛化到以不同形式出现的新项目中（Ozonoff & Miller 1995）。并且，这样的教学对提升孩子的对话能力以及在语言中使用表达心理状态的词汇方面，也没有明显的效果（Hadwin, Baron-Cohen, Howlin & Hill, 1997）。这种心智理论缺陷是否属于社会认知方面的某种特定的缺损，尚存在一些疑问。有的研究认为，这种现象实际上是和语言缺陷相关的一种社会认知发展滞后（Perner et al., 1989），或者是某种特定的信息处理需求导致的结果，使得患者解决社会性交往问题方面的能力受损。（Pierce et al., 1997）。Perner及其同事（1989）解释了语言能力和自闭症患者习得心智理论之间的关系。他们发现在研究对象范围内，17%的自闭儿能够完成心智理论的测试项目，他们之所以能够完成这些社会性认知项目，是和他们在语言认知方面有较高的能力相关的。其他研究表明，能够理解心智理论的自闭儿，也展现了更为灵活的交谈能力（Eisenmajer & Prior, 1999）和更好的社会性洞察能力（Frith, Happe, & Siddons, 1994）。Pierce、Glad和Schriebman（1997）发现，如果从信息处理要求的难易角度出发，对某测试项目进行简化之后，自闭儿能够回答关于心理状态的问题。他们发现社会性暗示的数量将影响到孩子对社会情景的解读。这项研究给孩子们观看社交情景的录像，录像中能让孩子理解情境的暗示数量是有差异的。每一个情景短片都描述了发生在两个孩子之间的某个行为，比如送对方礼物。情景中包含了四种暗示：语言的（比如“我喜欢你的玩具”）、语调的（比如用活泼愉快的语调）、非语言的（比如对一个人笑）以及带有物品的非语言暗示（比如给某人一个礼物）。研究者通过向孩子们提问来评估他们对情景的理解。相比于对照组，自闭儿也能够回答包含一条暗示的问题。但是，当一个社交故事包含了多种能够正确诠释它的暗示时，自闭儿的表现和对照组相比就较差了。研究者认为，真实社会环境是很复杂的，其中包含了大量需要孩子同时要关注的信息，这极大地影响了他们解读社会情景的能力。同时处理快速变化的社会环境中的复杂信息所需要的注意力和处理能力，对自闭儿来说实在是个很大的挑战。最后，学界对自闭症患者较高层次的认知缺损也有了逐步深入的理解。自闭儿在处理社会性和非社会性任务时，在连续活动的调整能力、问题解决策略的转换能力、连续信息的适应能力方面，都存在着问题（Ozonoff, 1995; Ozonoff, Pennington & Rogers, 1991）。上文所回顾的所有注意力、信息处理能力和概念理解方面的困难，导致了自闭症患者较高层次的问题处理能力受到了损害；或者说反过来，后者也影响了前面所述困难的形成。现已证实，解决问题的灵活性（而不是智商得分）是和更好的社会性理解能力相关的。同样，较差的社会性理解能力也和灵活处理问题的困难相关（Ozonoff, 1995; Russell, 1993）。较高层次的认知能力，涉及信息整合、推断、分析、综合、创造、协商、假设、预测、预期和信息诠释的能力。恰恰是这些能力的受损，深刻地影响了自闭儿的学习方式、社会性和交流行为。三、社会性和交流发展领域的核心能力自闭症患者社会性能力受损的症状包括：“在使用多种非语言行为（如眼神对视、面部表情、手势）进行社会性互动方面存在明显的缺损”、“缺少和他人主动分享快乐、兴趣或成就的动机（不会展示、携带或者指向感兴趣的物品）”、“缺少社会性的情感互动分享”（美国精神学会，1994，第70页）。这些症状表现了自闭症患者在非语言社交行为上的特点，它们连同模仿能力的缺陷和异常的玩耍方式，构成了自闭症诊断最重要的依据（Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992; Osterling & Dawson, 1994）。由于非语言社交能力和模仿能力的缺陷是自闭症的核心表现，所以在进行自闭症的评估和干预方法规划时，充分理解这些核心能力是非常重要的。本节就论述这两大核心能力在正常孩子和自闭儿身上的发展情况。在自闭儿中，这两方面的受损情况存在着较大的个体差异。表1.2总结了自闭儿在这两项核心能力上存在的困难。表1.2 自闭症患者在核心能力上的表现核心能力倾向于表现出弱点非语言交互能力对他人做出回应眼神注视或借助手势简短的轮换式交谈能和他人保持协同持续重复地交谈主动发起交互把眼神注视和手势运用相结合互动式交流和他人分享灵活地交流模仿模仿单个肢体动作机械照搬地重复模仿一连串肢体动作能有所变化地模仿正常孩子在2岁之内，非语言社交能力和模仿能力就快速而自然地发展出来了，为日后的社会性交流及情感发展奠定基础。孩子内在的气质和社交动机、对社会性环境的探索欲望，促进了这些核心能力的出现。孩子的身体舒适程度、活动量水平、对客观世界和社会性环境的反应，都对其社交动机和社会性探索欲望有影响。探索客观世界和社交世界的动机，对发展社会性理解能力和交流能力都有帮助。1、非语言社交互动婴儿一岁之内，就拥有了运用并理解眼神对视、肢体语言和面部表情的能力。他们发展出这些非语言的交流手段，用来发起社会性交互、参与互动式的轮换游戏、表达基本的要求、和他人分享兴趣。婴儿也能够运用非语言交流手段，来对他人发起的交互行为、请求、评价做出响应。孩子非语言交流能力的发展，体现为社会性轮换行为不断增多，并且能协调运用眼神及肢体语言。这些早期的非语言社交行为，被归类为双向社交互动能力、共同关注能力以及和他人保持协同的行为能力（Bruner, 1975）。“双向互动能力”是指用于发起或维持语言和非语言交流，或者物品轮换游戏的社会性交流行为。人们在双向互动过程中，融合使用了眼神注视、肢体语言、面部表情和简单的游戏行为。“共同关注能力”是指能够在自己、他人和物品之间协调运用注意力，包括能够跟随他人的注意力视线、和他人的眼神和肢体语言进行协同、运用眼神和肢体语言把他人的注意力引导到特定的物品或事件上。共同关注行为可以用于交流需求和分享兴趣（比如展示或携带玩具）。“行为协同能力”也是一个术语，指的是运用眼神或肢体语言，在事物和他人之间协调运用注意力以表达一个要求（比如拉一个人或者去拿一个想要的物品）。社会性的轮换行为、共同关注和相互协同能力，是社会性双向互动行为发展的核心。和自闭症的相关的非语言社交互动能力发展自闭儿非语言社会交互能力方面的发展特点，是非语言的共同关注能力上有明显的不足，在社会性轮换行为方面有些许困难，在行为协同方面的困难相对较少（Mundy, Sigman, & Kasari, 1993; Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1986; Wetherby & Prutting, 1984）。这些本质性的差异构成了社会性双向互动能力的缺损。孩子分享关注的能力是和他对社会性刺激是否感到愉悦相关的。尽管目前关于自闭儿对社会性刺激的反应的研究比较有限，但是通过成年自闭症患者的个人描述（Grandin, 1995a; Williams, 1992），以及Greenspan（1995）、Greenspan和Wieder（1998）等人进行的深入研讨，表明了自闭症患者对环境和社会性的刺激存在着异常的反应。对声音、抚触和运动的感受异常，降低了孩子社会性交互的响应能力，也让他们较难体会社交活动带来的愉悦感。Lewy和Dawson（1992）发现，通过对共同关注能力的评估，就能把80%-90%的自闭症孩子从其他发展障碍的孩子中区分开来。尽管此项非语言交流能力的缺陷，和其他自闭症的特性都有关联，但造成这种缺陷的原因目前尚不清楚。共同关注方面的困难，使得孩子较不能够体会到他人对其感受到的事物同样存在兴趣（Baron-Cohen, 1995）。这项缺陷也可能和孩子较难理解和协同他人的情感暗示有关（Hobson, 1989; Mundy, 1995）。共同关注能力的缺损也导致了双向交流能力的异常发展（McEvoy, Rogers & Pennington, 1993; Mundy & Sigman, 1989b）、假扮游戏的缺乏（Charman, 1997）以及和他人之间建立感情联系能力的缺乏（Hobson, 1996; Tomasello, 1995）。Curcio（1978）是第一个报道自闭儿在非语言交流能力方面异于常人的学者。他研究的孩子能用多种肢体语言来表达要求，但是没有人表现出共同关注能力和分享兴趣的肢体语言。类似地，Wetherby和Prutting（1984）发现，他们研究的自闭儿能够融入到轮换的规则游戏中，也能发出对物品、动作和社会性常规行为的请求，但相对而言他们难以发起共同关注的行为，也难以和他人分享自己对特定物品和事件的看法。第三个研究成果来自Mundy和他的同事（1986），通过他们的详细分析，发现了自闭儿在非语言社会性交流领域各方面的困难。他们把18个学龄前自闭儿和对照组孩子进行了对比，发现自闭儿能够融入的轮换游戏更加短暂，也更少地和他人主动发起的社会性交互产生反应。只是在类似于“挠痒痒”这样的常规游戏中，才表现出较多的眼神接触和主动响应。另外，当他们能够把眼神和肢体语言结合起来，发出一个要得到玩具或者重新启动玩具这样的请求时，他们的请求能力和普通孩子基本相当，但是眼神接触较少，也不太用手指向需要的物品。进一步讲，和上述的研究成果一脉相承的是，自闭儿呈现出来的最显著的缺损，是利用共同关注来进行表达和评述。他们的眼神很少在感兴趣的物品和他人之间进行转换。另外一个值得关注的发现是，他们较少通过展示或者指向一个物品来分享兴趣。所以，尽管当孩子能够做到协调眼神和肢体语言，也能做轮换游戏的时候，他们在随时关注他人以及分享对一个事物共同兴趣的能力方面还是欠缺的。Mundy（1995）再次验证了自闭儿在社会性交往行为方面的本质性差别。自闭儿在他们的需求即将得到满足的时候，比较容易出现社会性交互行为；而需要他们考虑同伴的感受时，就较难出现这样的交互行为。比如，当孩子即将被挠到痒痒的时候，他们会有眼神注视和肢体语言出现；但当要求他们去和别人相互挠痒痒的时候，这种眼神和肢体的交流行为就比较少见了。已有研究把自闭儿主动发起共同关注的能力（比如展示、指向物品），和对他人作出响应的能力（比如，朝他人手指的方向看）区分开来。这些孩子一般都会习得对他人作出响应的能力，但是主动发起评述的能力还是明显受损（Mundy & Crowson, 1997; Wetherby, 1986）。所有这些研究表明，自闭儿会表现出像眼神接触和肢体语言等非语言社会性交流行为，同时研究也表明，自闭儿不太理解这些行为是可以具有多样化的社会性功效的。可以通过对这些非语言社会性能力进行定性（而不是定量）评估来确定这种缺损的本质。2、模仿模仿是认知和社会性能力发展的一个重要里程碑，它在象征性思维（Piaget，1962）和社会性交往能力的发展方面（Uzgiris, 1981）起着重要作用。模仿是发展出想象性游戏的关键能力，也是维持社会性交互所必需的。模仿行为给孩子一种体验分享的感受，同时增强了对自我的认识（Vygotsky，1964）。Piaget（1962）论述了模仿在象征性思维发展方面的作用，Uzgiris（1981）描述了模仿和社会性交互行为之间的关联。根据儿童发展理论，婴儿最初对大人模仿他们表现出兴趣和肢体响应，他们想要和大人继续交互下去，于是就使得相互的模仿能够继续进行。在一岁以内，孩子从重复他们已经掌握的动作和声音，发展到模仿新的动作。到了1岁，孩子能够模仿诸如“挥手再见”和“拿空杯子喝水”之类的动作。这些能力有助于他们理解客观世界。模仿也有助于他们通过肢体动作、社会性和情感性的体验分享，理解自己和他人之间的关系（Ungerer，1989）。到了2岁，孩子会模仿一系列新的动作，他们能够模仿“看不见的行为”（也即他们看不到自己的动作），也能够进行“延迟模仿”（也即模仿他们之前观察别人做过的行为）。模仿能力在自闭症患者中的表现对自闭儿模仿能力的研究一致表明，相对于其他认知项目，他们在语言和肢体模仿方面存在着缺损（Charman & Baron-Cohen, 1994; Dawson & Adamns, 1984; Rogers & Pennington, 1991; Sigman & Ungerer, 1984）。Dawson和Adams（1984）针对学龄前的自闭儿研究表明，大部分孩子的模仿能力受到损害，或者根本就不具备。他们处于非常初级的模仿阶段，当大人模仿他们行为的时候，会突然表现出一点兴趣。孩子模仿能力的发展迟滞，和社会性交往能力、游戏能力和语言能力这几方面的水平受限有关的。另外有研究表明，当大人模仿自闭儿的行为时，孩子会表现出更多的社交关注度、做出更多的响应和探索性的游戏方式（Dawson & Adams, 1984; Dawson & Galpert, 1986; Tiegerman & Primavera 1984）。模仿孩子玩玩具的行为，可以给孩子一个清晰的、可预测的反应，使孩子主动发起交互行为。研究发现，共享性的模仿游戏，能够给孩子带来积极的非语言交流体验。模仿能力对孩子后续能力的发展至关重要，因此目前的干预方式都强调模仿能力的教学，有的是采取回合式教育方法（Lavaas，1977），有的是用基于关系发展的理念来教（Dawson & Adams, 1984; Greenspan & Wieder, 1998）。有的孩子通过同伴模仿的训练方式，掌握了把模仿应用到自然情景中的能力（Wolfberg & Schler, 1993）。很多自闭儿都表现出相当多样化的自发模仿行为，并能把模仿能力应用到新场景中去（Ungerer，1989）。Libby、Powell、Messer和Jordan（1998）研究了自闭儿在游戏动作模仿方面和对照组孩子的差别，测试项目包括单个动作、相互无关的多步动作以及相互有关的多步动作。自闭儿能够进行单步的假想性动作模仿，但是在模仿多步的假想性动作时有明显的困难。那些能够模仿多步动作的自闭儿，同样可以完成不相关和相关的系列动作模仿。相比之下，如果给多步假想动作赋予一定的含义，对照组的孩子能够完成模仿，因此多步假想动作如果具备特定的含义，是可以提高对照组孩子的模仿能力的。但是，赋予动作以含义这个做法，对自闭儿没有什么作用。这个研究成果区分了单纯的动作拷贝和带有理解地模仿这两者之间的重要差异。虽然自闭儿能够模仿动作，但是显然不能够理解这些动作的含义，这一点就使他们有别于那些发展水平接近的非自闭孩子。四、社会性能力发展社会性能力体现了融入并适应于不断变化的生活场景和社会互动过程的能力。认知和语言能力的发展是有规律可循的，相比之下社会性能力的发展是不断变化的。社会性互动需要时时刻刻对多场景的、语言的、社会性和情感性的信息进行整合，需要具备持续关注并适应他人言行的能力。灵活适应社会性互动需要认知能力、社会性情感理解能力、语言能力和经验积累。童年是游戏编织而成的，它是一个学习的过程，一个社会化的过程，也是一个情感发展的过程（Piaget, 1962; Vygotsky, 1964）。另外，游戏也是一个探索事物，感知社会和自身的途径。孩子通过游戏来体察他们持续获得的关于客观世界和关于人的知识。通过游戏，孩子探索他们的身体、玩具和各类事物，同时从大人和伙伴中学到东西。孩子可以根据既有经验来设计游戏，用游戏来实践新近获得的能力，所以游戏是由创造性的。游戏是所有学到的知识、社会性关系和情感的完整表达。在独自玩耍过程中，孩子摸索物体的特性和功用。他们会扮演自己体验中或者是假想世界中的社会性角色。通过社会性游戏，孩子分享有意义的体验，获得重要的社会知识和能力。尽管游戏本身是令人愉快的，但它首先是一个通过各类社会角色和体验，把自身的情感和他人联系起来的方式。有人说人一生中的社会性能力是从幼儿园里学来的。的确，大部分是从游戏中习得的。社会性能力的缺损是自闭症最显著的特征。除了以上章节讨论的核心社会性交流能力缺损之外，自闭症的诊断标准中，包括了“缺乏适龄的自发性、多样性的装扮游戏，或社会性模仿游戏”、“不能发展出适龄的伙伴关系”（美国精神病学会，1994，第70页）。自闭儿是一个发展异常的群体，他们获得社会性能力的方式和普通孩子有质的区别（VanMeter, Fein, Morris, Waterhouse, & Allen, 1997）。用发展滞后或者是较迟才获得这些社会性能力，是不足以解释自闭儿和普通孩子之间的差异的。真实的情况是，他们在社会性领域内的发展是不均衡的。自闭儿不按正常的发展顺序来获得某些社会性能力，而某些能力又缺失了。比如，玩简单的互动游戏，原本是一项低层次的发展内容，但对自闭儿来说很困难；反而是较高层次的、需要按一定规则进行的游戏，他们相对容易掌握。自闭儿表现出来的回避大人眼神和缺乏交互响应，在普通孩子的任何阶段都不会出现（Wenar, Rutternberg, Kalish-Weiss, & Wolf, 1986）。社会性能力是多方面的，本章讨论的自闭症患者社会性能力限定在两个关键能力上：独自游戏和社会性游戏。在自闭儿身上，这方面的缺损程度也是千差万别的。1、独自游戏独自游戏本质上讲是自发性的、探索性的，其特点是没有具体的规则，游戏中的自我探索是高度个人化的。婴儿研究自己的身体部位、学步儿童的跑跑跳跳、学龄前儿童的跳舞和翻跟斗、较大孩子的自我幻想，等等，都属于独自游戏（Singer & Singer, 1990）。用物品来玩耍有一个更加体系化的过程（Garvey, 1997; Westby, 1991）。婴儿一开始只是摸索和把玩物品，之后对能产生“因-果”效应的玩具感兴趣。对物品的玩耍，从单一的、重复的动作发展成一系列有组织的、可预测的动作。学步阶段的孩子会把多种玩具结合起来，探究这些物品特性之间的关系。随后逐渐出现功能性游戏，包括用常规的方式来玩耍熟悉的物品（比如推汽车、梳头发）。到了两岁，出现假想性游戏，-这是一个关键的社会性能力里程碑。孩子的假想性游戏一开始是面向自己的（比如用玩具餐具来喂自己），接下来是面向他人的（比如把电话给别人来讲话）和面向物品的（比如给洋娃娃喂食）。孩子的假想性游戏还包括把一个物品或场景假装成别的（Leslie，1987）。孩子从现实的道具转换到其他假想的方式，包括“物品替换”（比如把积木铺成路）、“角色扮演”（比如和洋娃娃说话）、想象出不存在的物体属性（比如假装炉子是热的），并且用语言对人或者物体发出邀请。另外，孩子会在他们自己的个人经历中，组织出游戏脚本（比如，在睡前要做一点例行化的活动）。再接下来，孩子会在他们的游戏脚本中引入其他角色，并且超出他们的现实生活（比如，扮演从书本或者电影中的角色）（Rubin，1980）。独自游戏在自闭症患者中的表现和普通孩子丰富多彩的游戏方式相比，自闭儿的游戏行为特别令人惊讶。虽然每个自闭儿的游戏行为千差万别，但是总有一些本质上的特点（Roeyers & van Berkalaer-Onnes, 1994; Wolfberg, 1995）。想象性游戏的发展受损是一个核心症状（美国精神病学会，1994），所以，自闭儿的游戏行为缺乏自然的灵活性和创造性，时常可以观察到各种各样刻板的、重复持续的游戏方式。同时，也普遍存在自我刺激性质的肢体刻板行为和用刻板的方式把玩一个或多个物品的现象（Tiegerman & Primavera,1984）。其他比较常见的还包括简单重复的玩耍，或是相对精细但刻板的玩法，如重复翻书、开关电视、重复看一个电影片断等（Wing & Attwood, 1987）。虽然这些游戏看起来和成熟的假想游戏相似，但是其中并没有灵活性和想象力。可以观察到自闭儿在假想游戏方面的本质差异。自闭儿在随意玩耍的时候，他们会把玩物品，也有功能性的动作，但是极少甚至没有自发的假想性游戏（Baron-Cohen, 1987; Libby et al., 1998; Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1987）。即便有假想性游戏，一般也局限于“物品替换”（Jarrold, Boucher, & Smith, 1993）。在物品的属性真实可感的情况下，加上其他场景暗示，自闭儿能够做出物品替换的游戏行为。但其他需要孩子在没有外部提示的情况下，自发地产生假想的游戏（比如想象），自闭儿就无法做到了。也有些证据表明自闭儿在有额外的提示和场景线索支持的情况下，也能理解假想动作，融入到想象性游戏中（Charman et al., 1997; Jarrold el al., 1993; Jarrold, Smith, Boucher, & Harris. 1994）。即便如此，他们也难以把这些能力泛化到其他新的游戏中去（Riguet, Taylor, Benaroya, & Klein, 1981）。这些研究凸显了自闭儿在独自游戏中单调老套的本质。他们的游戏行为重复而特异，难以切换到一个新鲜的游戏主题（Ozonoff el al., 1991）。自闭儿不太能灵活创造新的游戏方式，经常沉湎于现场环境驱动的游戏行为中。表1.3 自闭症患者的社会性特征社会性领域倾向于表现出弱项独自游戏功能性的游戏持续重复地游戏情景驱动地游戏想象性游戏灵活地游戏主动发起的游戏社会性游戏被动或笨拙地游戏平行游戏双向交互地游戏合作性游戏社会心理感知情绪感官灵敏焦虑推测情绪状态2、社会性游戏在各种游戏阶段（特别是探索性、功能性和假想性游戏），孩子总是先独自玩，然后发展到社会性游戏。典型的社会性游戏发展有一个自然的过程。孩子先是学会探索环境、观察他人。功能性的游戏主题也是先在独自游戏中出现，随后泛化到社会性游戏中。假想性游戏，也是在独自玩的时候发展出来，然后再和他人一起玩（Fein，1981）。接下来，孩子之间开始没有社会性交互行为的平行玩。他们会用玩具制造出共同的游戏项目，但是很少有社会性交互行为。最后，随着合作性游戏的发展，孩子开始能够和他人之间协调游戏行为和社会性行为（Howers, 1987）。同伴间交互的复杂化，是和孩子的共同兴趣和社会性行为的多少、交流能力和假想游戏的能力密切相关的。最早的同伴互动集中在玩具和物品上。婴儿会给与或者交换玩具，也会间歇性地看他人游戏（Vandel & Wilson, 1982）。学步儿童在和同伴玩耍时，有简单的模仿、共同关注、正面或负面的情绪交流（Eckerman & Stein, 1982; Ross & Ross, 1982）。孩子的同伴交互行为主要有三个方面的内容：共同完成的假想游戏、双向的交流沟通、利他行为（为了满足他人需要而发出的语言和肢体动作）（McCune-Nicolich, 1981）。孩子用假想的方式扮演角色，制造想象性的场景。共同完成的假想性游戏，也从平行方式（比如，两个孩子假装开一辆校车），发展成合作的方式（比如，一个扮演司机，一个扮演乘客）。在这个阶段的同伴互动游戏阶段，本质性的特点是综合了社会性的模仿和具有想象性的游戏方式。孩子们在游戏中自然融入了同伴间的交流行为。孩子运用语言和非语言的方式，发起和维持交互行为、对他人做出响应。获取同伴的注意力是首要的交流能力，在幼儿的沟通过程中起到关键的作用（Mueller & Brenner, 1997）。学步期儿童利用眼神、肢体语言和肢体接触来发起交互行为，物品或玩具是他们共同注意力的焦点。学龄前儿童用注视同伴、指向物品和展示物品来吸引同伴的注意力。虽然孩子们在和大人交互的时候会使用语言，但是和同伴之间较少采用呼唤名字和其他语言信息来发起交往。在发起和维持同伴交往中，非语言的运用更为重要（Stone, Ousely, Yoder, Hogan, & Hepbern, 1997）。利他行为是同伴互动中的另一个重要元素，包括表达积极的关注、给与或展示玩具、用语言或情感表达赞成和妥协等等（Hartup, 1983）。能够引发同伴积极响应的游戏和利他能力有：打打闹闹的游戏、分享、提供帮助和情感表达（Tremblay, Strain, Henderickson, & Shores, 1981）。另外，良好的眼神交互、通过欢笑来表达情感反应、肢体亲近以及分享，是促成良好同伴互动的关键性合作行为（Hartup，1983）。在幼儿之间，是明显不太会用语言交流作为获取同伴积极响应的主要手段的。自闭症患者的社会性游戏早期的社会性行为如共同关注、一起把玩物品、模仿，是同伴间互动的基础。很多自闭儿都存在着眼神接触异常、转换注意力困难、模仿能力低下和刻板把玩物品的现象，因此大部分基本的同伴交互行为对他们来说就成问题了。有些自闭儿回避同伴交互，对同伴的邀请不做响应。在他们独自玩耍的时候，对他人试图介入或者打断他们的刻板玩耍表现出强烈的抵触。有些自闭儿虽然能被动地和同伴一起玩，但也不能主动发起互动行为。虽然有些自闭儿能够发起同伴交往，但采用的方式是异常而笨拙的（Wing, 1996）。在试图发起同伴交往的过程中，也会伴随着体现出他们受损的交流能力和社会性理解能力。他们意欲交往的努力往往被同伴误解，而且也难以理解同伴的意图，因此得不到同伴的积极响应。（Wolfberg, 1995）。McGee、Feldman和Morrier（1997）把自闭儿和普通学龄前儿童在自然状态下发起的社会性行为进行了比较，发现他们一些关键的社交行为上存在着明显的差异，比如对同伴的亲近程度、对社会性交往请求的接受程度、对同伴的响应程度和融入到同伴中的意愿，等等。Hauck、Fein， Waterhouse和Feinstein（1995）把自闭儿和智力发展迟缓的孩子进行了对比分析，发现在同伴交互方面有着显著的质和量的差异。自闭儿发起的主动交往只占智力发展迟缓孩子的三分之一，并且发起的主动交往时常是例行公事式的。这个结论，与Stone、 Caro-Martinez（1990)的研究结论是一致的。他们发现，自闭儿在非结构化的、自然的场景中，能发起同伴交互行为和交流行为的比例较低。两个研究都表明，自闭儿的语言能力和理解情感暗示的能力，影响了他们同伴交互的能力。另外，自闭儿和成人之间的交互行为，想比于和同伴之间的交互行为，存在着显著的不同