（医学课件）呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用 1 呼吸机构造 本质上是一种气体开关 控制系统通过对吸气及呼气开关的控制而完成辅助通气功能 气源吸气控制开关加温加湿装置控制系统呼气控制开关 气道肺 2 呼吸机构造 呼吸机通过一定的正压 克服气道阻力及肺的弹性阻力 主动将气体交换后 到一定时间呼吸机感知病人需要呼气时 控制系统打开呼气控制开关 使气体呼出 所以吸气是主动的过程 呼气是被动的过程 主要来自胸肺的弹性回缩力 3 应用指征 呼吸机主要生理效应是改善通气 改善换气及降低呼吸功耗 通气功能障碍 通气泵衰竭中枢性 脑血管病 麻醉外周性 COPD 哮喘换气功能障碍 主要是ARDS及各种各种原因之肺水肿 肺炎 间质性肺纤维化疾病 急性气道梗阻 气道异物 喉痉挛需要强化气道管理的 保持气道通畅 防止窒息 使用某些有呼吸抑制药物时 4 判断是否行机械通气可参考的指标 呼吸衰竭一般治疗无效者 呼吸频率 35 40次 分或 6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍 50mmHg PaCO2进行性升高 PH动态下降 5 呼吸机治疗的禁忌症 在出现致命性通气和氧合障碍时 没有绝对禁忌症 相对禁忌症 1 大咯血或严重误吸引起的呼吸衰竭对策 抽吸血块及误吸物 简易呼吸器缓慢低压通气 原则为 既避免或减少气道阻塞 又尽可能保障通气 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭对策 低压 限压 高频通气 密切注意肺部体征 3 张力性通气对策 先胸腔引流 再正压通气 4 心肌梗死继发的呼吸衰竭对策 低压高频 减少通气对循环的影响 监测血流动力学 6 上机要点 宜早不宜晚充分估计预后撤机的可能性把握 1 呼吸形式 频率 节律 动度2 意识3 血气反馈 7 呼吸机使用并发症及防治 1 通气过渡与不足 2 人机对抗 3 气道梗阻 如痰痂形成 气管导管扭转等 4 低血压 正压通气 胸内压 回心血量 心输出量 5 胃肠道胀气与消化道出血 胃肠道血液灌注和回流减少 PH下降 加之正压通气本身是一种应激性刺激 使胃肠功能受损 6 呼吸道感染 VAP 7 呼吸机依赖 8 人机协调概念 呼吸肌用力与呼吸机气流发生的一致性人机不协调有三个方面 患者因素 不配合 呼吸机管路问题 如漏气 参数调节及模式问题 1 吸气触发2 流速波形3 潮气量大小4 吸呼切换要做到人机协调 尽量使上述4个环节保持一致 9 通气目标 改善通气 PaCO2满意水平改善组织氧合 PaO2 SPO2满意水平减少和防止肺损伤参数调节原则 兼顾上述通气目标监测结果反馈调节 10 常用机械通气模式 CMV ACMV PCV完全控制模式SIMV PSIMV部分控制模式PSV完全自主模式 11 CMV ACMV PCV参数调节 潮气量 或预制压力控制水平通气频率 ACMV 辅助控制通气 与CMV相比 需设置触发灵敏度 实际 往往 设定 吸呼比 触发灵敏度 12 CMV ACMV PCV优劣 优势 保证潮气量 有利于呼吸肌休息不足 1 发生人机对抗 2 通气不足或过度 3 不利于呼吸肌锻炼 4 气道峰压高 肺损伤明显 13 CMV ACMV PCV主要应用 中枢或外围驱动能力很差者心肺功能贮备较差者需过度通气者 现不太主张 上机初期 14 需要监测的参数 气道压 峰压 平台压 气道平均压 内源性PEEP潮气量 VT 呼吸频率 f 分钟通气量 MV 阻力和顺应性 R C 15 PSIMV SIMV模式间歇给予控制通气 随着自主呼吸功能恢复 逐渐撤离控制通气 直至完全撤机 16 PSIMV SIMV模式优势与不足 优势 呼吸支持水平可调节范围大 0 100 能保证一定的通气量允许自主呼吸参与不足 自主呼吸时不提供通气辅助需克服呼吸机回路的阻力 17 PSIMV SIMV模式主要应用 撤机时 呼吸肌疲劳者 如自主呼吸频率过快 可用此种方法降低自主呼吸频率和功效 18 PSIMV SIMV模式参数调节 呼吸频率过大 抑制自主呼吸一般10次左右 同CMV 吸气时间过长 一般吸气时间1秒左右 19 PSV模式 纯自主模式 概念 吸气努力达到触发标准后 呼吸机提供一高速气流 使气道压很快达到预制的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏 并维持此压力到吸气流速降低到吸气峰流速的一定百分比时 一般20 左右 吸气转为呼气 PS水平 一般为10 30cmH2O触发灵敏度 一般为 1 3cmH2O 20 PSV模式优势与不足 优势 自主呼吸模式人机协调性好 均由病人决定不足 要求患者有一定自主呼吸能力 潮气量由PS水平 呼吸力学状况及吸气努力共同决定需要监测 潮气量 呼吸频率 21 PSV模式 往往是流速切换 吸气流速降至峰流速的 左右切换 或降至2 6L min时 22 通气参数调节 FiO2 50 警惕氧中毒 60 而PaO2E 称反比通气 往往用于ARDS 23 通气参数调节 气道峰压 应 25cmH2OPSV水平常用10 30cmH2OPEEP一般2 15cmH2O触发灵敏度 设置原则 在避免假触发的情况下尽可能小 一般设置为 压力触发 1 3cmH2O流量触发2 6L min 24 PEEP使用注意 原则为Fio2 0 5时能确保PaO2大于60mmHg压力使用PEEP时应从较低压开始增加在血气胸尚未行闭塞引流时原则上禁用压力一般设在5cmH2O 最好不要超过10cmH2O注意PEEP对循环的影响 进行动态监测 25 常见病种参数调节原则 阻塞性通气障碍 低通气 慢频率 长呼气 I E甚至可1 4 如COPD 哮喘 气道压高 阻力大 限制性通气障碍 应用生理参数设置或偏高 如神经肌肉疾病 术后病人 肺本身没问题 换气功能障碍 改善换气为主 高浓度吸氧 增加吸气时间及PEEP 如ARDS 肺间质纤维化病人 关键是氧合不好 26 其他模式 BiPAP 相当于PSV PEEP PSV与PEEP不同 CPAP 相当于PSV与PEEP相同ASV 适应性支持通气PAV 比例辅助通气Autoflow 自主变流 27 呼吸机撤机指征 1 病情控制 神智清楚 肌力良好2 呼吸功能明显改善 1 自主呼吸增强 常有人机对抗 2 咳嗽有力 自主排痰 3 清理气道时无明显呼吸困难 4 降低机械通气量 病人自主代偿 无明显缺氧和CO2潴留3 血气分析稳定一段时间4 酸碱平衡 水电解质平衡 28 撤机指标 1 最大吸气负压 20 30cmH2O 2 自主潮气量 10 15ml 公斤体重 3 Fio2 1 0时 PaO2 300mmHg 4 Fio2 0 4时 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 5 呼吸频率 25 35次 分 29 撤机方法 1 准备 包括心理和身体准备2 改变通气模式 1 SIMV 呼吸次数至5次 分 2 PSV 当压力支持下降至一定水平或完全撤离 3 SIMV PSV 脱机的次数5次 分 4 CPAP 可以单独应用 也可与SIMV PSV合用 方法与PSV基本相同 3 间断脱机4 拔除人工气道 30 无创通气概念与概况 无创正压通气是相对于有创通气 即气管切开或气管插管而言 是通过面罩或鼻罩等与患者连接 对有自发性呼吸但又呼吸不足的患者提供吸气 呼气两水平的压力支持 他是一种辅助性通气模式 近几年来 无创通气成为呼吸领域最活跃的部分 已成熟应用于睡眠呼吸暂停综合征 COPD 哮喘 急性低氧性呼吸衰竭等 同时 急性心源性肺水肿的治疗效果已得到广泛认同 31 气体释放 压力控制阀 32 33 34 35 无创通气与有创通气的区别 两者根本区别 呼吸机与患者的连接方式不同无创通气 以口 鼻面罩和患者相连有创通气 需行气管插管或切开这是正确理解和掌握无创通气的基本点 36 无创通气的基本条件 1 神智清楚 合作治疗 2 无需人工气道保护 指有自主清除痰液的能力 没有误吸的危险 3 血流动力学稳定 4 无影响鼻面罩的面部损伤 37 行无创通气的绝对禁忌证 1 心跳呼吸停止 2 自主呼吸微弱 昏迷 3 误吸可能性高 4 合并其他器官功能衰竭 如血流动力学不稳定 消化道大出血 穿孔等 5 面部创伤 术后 畸形 6 不合作 3