NTIS-甲状腺功能正常病态综合征ppt课件

非甲状腺性病态综合征NonthyroidalIllnessSyndrome 2015 05 20 病例 女性 48岁因 发热 咳嗽 咳痰 胸痛1周 加重伴呼吸困难1天 住入MICU既往有5年 糖尿病 史 无 甲亢 甲减 史体检 T38 3 P120次 min R42次 min Bp85 50mmHg急性重病容 嗜睡 双侧瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 可见鼻翼扇动 口周发绀 呼吸无明显异味 咽部充血颈软 甲状腺 度 质软 无压痛 未扪及结节胸部可见三凹征 听诊两肺呼吸音粗糙 可闻及大量中 细湿性罗音心音低钝 心率120次 min 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常 病例 辅助检查 血常规 WBC12 4 109 L NEU12 8 LYM77 5 PLT395 1012 L血生化 Na138mmol L K3 38mmol L 血糖21 3mmol L HbA1c10 5 BUN13 1mmol L Scr178 4umol L血气分析 PH7 20 PaO255 10mmHg PaCO229 50mmHg SaO282 0 PaO2 FiO2138 0尿糖 尿酮 胸片 双肺肺炎 病例 诊断1 重症肺炎并 型呼衰2 2型糖尿病并酮症酸中毒治疗 呼吸机辅助通气 莫西沙星抗感染 大量补液 小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗10天后感染控制 因血糖控制不佳转入我科 病例 转科次日查甲状腺功能 甲状腺功能异常原因 病例 非甲状腺性病态综合征 NTIS 临床变化及鉴别诊断 流行病学 治疗 研究起源 40多年前 二十世纪六十年代 饥饿及疾病时甲状腺激素水平降低 Thyroid 1997 7 125 132 定义 下丘脑 垂体 甲状腺轴变化 疾病 创伤 应激或饥饿时 T3和 或T4降低 部分伴TSH变化 甲状腺本身无器质性病变 EurJClinInvest2011 41 212 220 Endocr 2009 36 355 367 别名 正常甲状腺性病态综合征 euthyroidsicksyndrome ESS 低T3综合征 低T3T4综合征 Endocr 2009 36 355 367 非甲状腺性病态综合征 NTIS 临床变化及鉴别诊断 流行病学 治疗 高达75 流行病学 低T3达 50 甚至90 低T4达15 20 异常TSH达10 1 EndocrinolMetabClinNAm 2007 36 657 672 2 BravermanLE pp246 263 1 2 2 2 1 病因 饥饿 烧伤 创伤 手术等 感染 心肺疾病 肝肾疾病 发病机制 脱碘酶的作用 EurJClinInvest2011 41 212 220 T4 T3 rT3 3 3 T2 肝 肾 骨骼肌 肝 骨骼肌 发病机制 脱碘酶的作用 细胞因子 营养状态 局部组织TH代谢 高rT3 低T3 T4 T3 低T4 WBC抑制剂 G A Brent ed LLC2010 187 207 T4 低T3 T4的三种假说 TBG分子结构改变 TBG与T4亲和力 利于循环清除 WBC介导理论 弹性酶降解TBGWBC富含弹性酶全身感染WBC 水解T4 TBG复合物 G A Brent ed LLC2010 187 207 下丘脑 垂体功能 甲状腺 久病的危重者TSH脉冲分泌降低 重组TRH或GH促泌素输注后TSH基础分泌增加 甲状腺轴部分可逆转 提示NTIS可能存在中枢性甲减 多因素参与发病 EurJClinInvest2011 41 212 220 其他神经内分泌变化 Endocr 2009 36 355 367 非甲状腺性病态综合征 NTIS 治疗 NTIS甲状腺激素临床变化 G A Brent ed LLC2010 187 207 正常范围 TSH rT3 T4 T3 正常 低T3 低T3 T4 低T3 正常 正常 疾病 加重 恢复 早期 晚期 正常 T3临床变化及意义 低T3是NTIS最常见表现 T3 体内35 40 T4经1型脱碘酶催化 CritCareClin2001 17 43 57 产生循环中80 90 T3 NTIS 1型脱碘酶功能抑制 组织T4 T3 T3的意义 预测死亡率 监测113例入ICU后1hT3 TSH及APACHEII评分T3每降低10ng dL 15 4nmol L 死亡机率增加49 RonaldJ Koenig PartIV 2009 pp285 297 T3 FT3的变化 Chopra等发现 83 ESSFT3正常 Thyroid 1988 8 249 257 意义 维持正常甲状腺状态 多数情况FT3降低 不同情况FT3范围 JClinEndocrinolMetab1999 84 151 164 FT3的意义 预测死亡率 573例心脏病住院患者血脂异常 年龄 左室射血分数 FT3FT3是1年后死亡的最强预测因素 FT3 RonaldJ Koenig PartIV 2009 pp285 297 rT3 T3的意义 预测死亡率 100例骨髓移植患者高rT3 T3移植后1月死亡的独立危险因素 rT3 T3 RonaldJ Koenig PartIV 2009 pp285 297 T3 rT3对死亡率的预测值 EurJClinInvest 2011 41 212 220 T4临床变化及意义 病情轻 病情加重 病情危重 TT4正常 TT4降低 TT4 4 g dL TT4 2 g dL 死亡可能达50 死亡可能达80 RonaldJ Koenig 2009 285 297 51 48nmol L 25 74nmol L FT4临床变化及意义 FT4因测定方法学问题 变化尚不确定 RonaldJ Koenig 2009 pp285 297 可正常 降低或增高 JClinEndocrinolMetab 1999 84 151 164 TSH临床变化及意义 可正常 降低或增高 一般不低于0 05mIU mL TSH增高多在疾病恢复期 JClinEndocrinolMetab1999 84 151 164 TSH临床变化 JClinEndocrinolMetab1982 54 1229 1235 出院前天数 出院前天数 TSH临床变化 JClinEndocrinolMetab1982 54 1229 1235 TSH临床变化 急性肾衰并NTIS患者59例前瞻性 随机 双盲 对照 KidneyInternational 2000 57 293 298 未存活 存活 P 0 05 TRH临床变化 TRH分泌可能降低 注射TRH可逆转NTIS多环节 TSH T4 和T3增高 下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题 低TRH 低TSH 低TH分泌 JClinEndocrinolMetab1999 84 151 164 NTIS与甲状腺疾病鉴别 RonaldJ Koenig 2009 pp285 297 NTIS与继发性甲减鉴别 RonaldJ Koenig 2009 pp285 297 NITS是否是功能性中枢性甲减 JEndocrinolInvest 2003 26 1163 1170 非甲状腺性病态综合征 NTIS 治疗 NTIS治疗 T4治疗 23例ICU患者T4 5 g dL 64 35nmol L 随机分为对照组及治疗组治疗组予L T41 5 g kg d 共2周死亡率 对照组75 治疗组73 统计学上无差异样本量小 RonaldJ Koenig 2009 pp285 297 DeGroot认为 NTIS予T4治疗不妥 NTIS治疗 T4治疗 JClinEndocrinolMetab1999 84 2261 2262 在NTIS T4主要转化为rT3 某些研究认为予T4治疗有害 NTIS治疗 Mullis Jansson等类似研究T3降低术后缺血 改善各种血液动力学 心肌收缩力 心输出量 周围血管阻力和舒张功能 EurJClinInvest2011 41 212 220 T3治疗 Novitzky等对严重心衰或CABG并NTIS研究T3治疗降低死亡率 NTIS治疗 Pingitore等研究 扩张型心肌病并NTIS随机 安慰剂 对照T3改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响 T3治疗 EurJClinInvest2011 41 212 220 NTIS治疗 JClinEndocrinolMetab1999 84 151 164 T3治疗 冠脉缺血性痉挛 心肌缺血 梗死 蛋白质 脂肪分解代谢 降低运动耐受 超生理量的T3 致命性心律失常 NTIS治疗 不主张用人工重组TSH治疗 TSH治疗 JClinEndocrinolMetab1999 84 2261 2262 可能的治疗反应是T4分泌 T4 rT3 昂贵 VandeBerghe等研究 GHRP 2联合TRH治疗T4 TSH对TRH反应恢复正常 合成代谢指数改善 EurJClinInvest2011 41 212 220 其他治疗策略 NTIS治疗 NTIS治疗 NTIS是机体适应性反应 保存能量 治疗的循证医学依据不足 目前普遍观点 不治疗 治 不治 于我科住院