内科总结2016年执业医师.docVIP

第一章 慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘1.慢性阻塞性肺疾病：是以持续气流受限为特征，气流受限多呈进行性发展 主要几个病因：吸烟（重要的发病因素）、感染因素、先天性1-胰蛋白酶缺乏、炎症机制（中性粒细胞） 病理生理：呼气受限（小气道阻塞性病变）通气、换气都障碍 临床表现：慢性咳嗽、咳痰、喘息、白色泡沫痰、气短 （慢性支气管炎+肺气肿）桶状胸、肺部过清音、 检查：首选肺功能检查持续气流受限FEV1/FVC0.7 FEV1%预计值80%可以评价严重程度 其他：TLC（肺总量）、FRC（功能残气量）、RV（残气量） VC（肺活量） 并发症：慢性呼衰、自发性气胸、慢性肺心病 治疗：稳定期治疗：支气管扩张剂（2激动剂、抗胆碱能药）、糖皮质激素、【氧】长期家庭氧疗（LTOT）鼻导管吸氧：1-2L/min，10-15h/d 急性加重期：最常见诱因感染（肺炎球菌、嗜血杆菌） 支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、【氧】低流量吸氧氧浓度=21+4*氧流量（一般28-30%）2.支气管哮喘：多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症 机制：气道慢性炎症导致气道高反应性、气道重构临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间或凌晨加重 运动/咳嗽/胸闷变异性哮喘 诊断：支气管舒张实验（+）气道阻塞可逆性 PEF及变异率测定发作时下降，若PEF20%则为气流受限可逆 动脉血气分析：PaCO245mmHg呼酸 治疗：脱离变应原是防治支气管哮喘的最有效的方法 平喘药物缓解性药物：2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类 沙丁胺醇、特布他林 ；异丙托溴铵 抗炎药物：吸入性糖皮质激素、白三烯调节剂、色氨酸钠、酮替酚、长效2受体激动剂 急性重度治疗：尽早静脉应用激素、雾化吸入短效2受体激动剂 上述处理仍无改善者，【氧】机械通气指征：PaCO245mmHg PS：氨茶碱可用于鉴别心源性哮喘和支气管哮喘第二章 支气管扩张症1.支气管扩张症： 病因：支气管-肺组织感染、支气管阻塞为主要病因 临床表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰（4层）、反复咯血或为唯一症状、反复肺部感染（铜绿假单胞菌）、固定持久粗湿罗音、杵状指好发部位：左下叶、舌叶支气管 检查：首选、确诊方法高分辨率CT 治疗：控制感染、支气管舒张剂、体位引流、咯血止血 外科治疗：局限性支扩手术切除病变组织 保守治疗仍不能缓解咯血症状支气管动脉栓塞第三章 肺部感染性疾病（肺炎与肺脓肿）1.肺炎 病因分类：社区获得性肺炎CAP肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒医院获得性肺炎HAP无高危组肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌克雷伯杆菌有高危组金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌多耐药组耐假氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 临床表现：咳嗽、咳痰、语颤增强、湿罗音 检查：胸部X片、确诊痰培养 治疗：经验性治疗、抗病原体治疗 各种病原体肺炎对比痰X线表现治疗肺炎链球菌肺炎铁锈色充气支气管征、假空洞征首选青霉素G，过敏者可选奎诺酮类金葡菌肺炎脓性痰早期空洞、单个或多个气液囊腔（圆形透亮影）头孢菌素，耐药者选万古霉素肺炎支原体肺炎刺激性咳多种形态浸润影大环内酯类：红霉素、阿奇霉素病毒性肺炎少痰间质性肺炎对症治疗肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色多发性蜂窝状肺脓肿、水平叶间弧形下坠氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星？“支援红军送白糖”2.肺脓肿感染途径：吸入性厌氧菌青霉素 阿米巴性甲硝唑 血源性金葡菌（最多见）耐内酰胺酶青霉素类、头孢 继发性金葡菌 病程超过3个月手术治疗好发部位：与体位有关临床表现：与支扩不同为急性起病、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰（3层）检查：血培养、胸片、第四章 肺结核1.肺结核菌体结构磷脂结核结节；蜡质空洞形成；蛋白质OT实验；多糖免疫应答 传染源：菌痰阳性的继发性肺结核者发展机制：体液免疫对结核杆菌的感染并不重要，而CD4+T细胞参与其中分类：原发型肺结核（好发于儿童、可自愈） 血行播散形肺结核（最严重的类型） 继发型肺结核：浸润性（最常见）、空洞性（重要传染源？）、结核球、干酪样肺炎、菌阴肺结核 结核性胸膜炎、其他肺外结核常用检查方法：X线是重要方法痰涂片发现抗酸杆菌简单、快速、易行、可靠 痰培养金标准（但不首选，时间长） 结核菌素实验（OT实验）检出分支杆菌感染而非检出结核病 阳性不能区别自然感染还是卡介苗接种2.肺结核临床 临床表现：发热为最常见症状，多为长期午后潮热 咳嗽咳痰2周以上或者痰中带血是常见的可疑症状 诊断程序：可疑患者的筛查痰抗酸杆菌、X线 判断有无活动性X线片可否见空洞 治疗：化疗原则早期、规律、全程、适量、联合2HRZE，短程化疗6-9个月；复治2HRZSEA群结核杆菌对异烟肼敏感，B 群对吡嗪酰胺敏感化疗药物副作用：乙后异周链听力，利肝胺肠胃 吡嗪酰胺高尿酸血症 咯血的治疗：垂体后叶素缓慢静注+静点维持，患者头低足高位充分体位引流 糖皮质激素：仅用于结核毒性严重者，在抗结核治疗下用第五章 肺血栓栓塞症1.肺血栓栓塞症危险因素：遗传变异、后天获得（骨折、创伤、手术、恶性肿瘤等） 年龄是独立危险因素临床表现：三联征呼吸困难、胸痛、咯血 颈静脉充盈或异常搏动、P2亢进检查：可疑者血浆D-二聚体、动脉血气分析 确诊CT、放射性核素显像、肺动脉造影治疗：中危及以上患者（低血压、心功不全）先溶栓再抗凝，低危患者直接抗凝溶栓（时间窗14天）；检测PT、APTT 抗凝：肝素（APTT正常值的1.5-2.5倍）、华法林（长期维持治疗）第六章 肺动脉高压与肺源性心脏病1、肺动脉高压：是由多种心、肺或者肺血管疾病引起的一种临床病症，因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰。 病因：COPD、慢性肺心病、特发性的（肺血管收缩痉挛） 病生：缺氧导致的肺小动脉结构改变、肺血管重构 检查：肺功能检查、血气分析、右心导管检查（直接法）、B超 临床表现：呼吸困难（最常见的症状）、咯血、Ortner综合症、右心负荷增加的体征（颈静脉充盈、肝脾大）、P2亢进（胸骨左缘第二肋间：肺动脉瓣第二听诊区） 治疗：氧疗、血管舒张药（钙通道拮抗剂）、抗凝治疗2.慢性肺心病 机制：缺氧引起的肺血管阻力增加（功能性）、肺小动脉痉挛狭窄（解剖性）、血液粘稠度增加和血容量增多 病因：COPD最多见、胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病 临床表现：心肺功能代偿期发绀、肺气肿、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏收缩期搏动（RV大） 心肺功能失代偿期呼衰症状+右心衰症状（颈静脉充盈、肝颈征） 检查：X线心尖上翘（主要依据） 心电图电轴右偏、右束支传导阻滞、肺型P波、顺钟向转位 血气分析（合并肺型脑病首选检查）、B超急性期治疗：关键治疗控制感染 氧疗、利尿剂、洋地黄（感染已控制、呼吸已改善、利尿无效者） 血管扩张剂第七章 胸腔积液1.胸腔积液的分类和来源漏出性胸水：充血性心衰、缩窄性心包炎、肝硬化、急性肾炎、肾病综合征、上腔静脉阻塞症、腹膜透析、黏液性水肿、药物过敏（9种）渗出性胸水：记住以上9种，剩余的就是渗出性胸水 辅助检查：X线分度：少量第四肋间以下 中量第四肋与第二肋间之间 大量第二肋间以上 CT有助于病因诊断 B超是敏感性最高的无创检查方法 诊断性胸腔穿刺、胸水检查、胸膜活检、支气管镜检查胸水性质的鉴别：判断是漏出性还是渗出性：外观、比重、蛋白定量、LDH 判断是结核性还是肿瘤性：PH、ADA、LDH、CEA漏出性与渗出性胸水的鉴别漏出性胸水渗出性胸水比重1.018蛋白定量30g/L胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH/血清LDH0.6细胞计数500*106/L（白C）治疗无需抽液，纠正病因可反复抽液结核性与肿瘤性胸水的鉴别结核性胸水肿瘤性胸水PH7.4ADA(U/L)45200500CEA (g/L)正常202.结核性胸膜炎 临床表现：结核毒血症状、干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、胸腔积液 治疗：一般对症支持治疗、糖皮质激素（全身毒症严重时可加用） 抽液治疗原则上应尽快抽尽胸腔积液 每周2-3次、首次抽液700ml、以后每次1000ml 抽胸水后没必要向胸腔内注射抗结核药物，但可注射链激酶防止胸膜粘连 复张后肺水肿：立即吸氧、酌情应用糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应：停止抽噎、皮下注射肾上腺素、密切观察、防止休克第八章 急性呼吸窘迫症1.急性呼吸窘迫综合症ARDS：是指由各种肺内和肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤，进而发展的急性呼吸衰竭 病因：严重休克、感染、大面积烧伤、急性胰腺炎 病生：肺微血管通透性增高、导致肺水肿及透明膜形成 肺内分流是引起低氧血症的主要原因 临床表现：呼吸困难出现最早、并呈进行性加重呼吸困难，表现为顽固性低氧血症、不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用原发肺心病解释 检查：X线表现为片状或大片状实变浸润影 血气分析PaO2、PaCO2、PH 氧合指数PaO2/ FiO2为诊断ARDS的必备条件 分度：重度100中度200轻度300 治疗：治疗原发病 【氧】 机械通气：轻者无创正压通气重者呼气末正压给氧PEEP 液体管理：应合理限制液体入量 第九章 呼吸衰竭与呼吸技术支持1.呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和(或)肺换气功能严重功能障碍，使静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致低氧血症和(或)高碳酸血症。机制：型呼吸衰竭的主要发病机制弥散障碍（其他：通气/血流失调、动-静脉分流增加） 型呼吸衰竭的主要发病机制肺通气不足型、型呼吸衰竭的比较型呼衰型呼衰血气结果PaO260mmHg、PaCO2正常PaO250mmHg常见疾病间质性肺疾病、肺栓塞、感染COPD氧疗方式间断高浓度给氧（35%）持续低流量给氧（35%、1-2L/min、10h/d）氧疗指证PaO260mmHg、SpO290%，吸氧浓度%=21+4*氧流量（L/min）机械通气指证患者昏迷加深、呼吸不规则、呼吸道分泌物增多、吞咽反射减弱PaO270mmHg、呼吸35次/min其他治疗保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂、病因治疗急性呼衰：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒（呼酸合并代酸）慢性呼衰：呼吸性酸中毒代谢性碱中毒（呼酸合并代碱）2.酸碱失调和电解质紊乱 H2CO3靠肺调节（呼吸性指标） HCO3靠肾脏调节（代谢性指标）22-27mmol/LABSB呼酸 BE（碱剩余）+正值代碱ABSB呼碱-负值代酸AB=SB正常值代碱（记忆：SB碱多）3.人工气道管理 机械通气的适应征：通气功能障碍为主的疾病：COPD加重期、哮喘急性发作、胸廓畸形换气功能障碍为主的疾病：ARDS、重症肺炎4.系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合症 SIRS：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应 MODS：是SIRS进一步发展的严重的情况，是指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击，同时或先后出现2个或以上器官功能障碍，以至在无干预治疗情况下不能维持内环境稳定的综合症，最易受累的器官肺（ARDS） 第十章 心力衰竭1.心衰概述基本病因：原发性心肌损害缺血性病（冠心病、心肌梗死）引起心衰最常见原因之一 心脏负荷过重前负荷过重（瓣膜关闭不全、左向右分流、贫血、甲亢、围生期心肌病） 后负荷过重（高血压、肺高压、狭窄） 诱因：呼吸道感染最常见、最重要的诱因 类型：高排出量甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠 低排出量其余大多数心衰都是低排出量的 心衰的分期与纽约分级分期前心衰阶段A期：存在高危因素，但无机构、功能异常前临床心衰阶段B期：无体征，但是出现结构改变临床心衰阶段C期：有结构性改变，且出现心衰体征难治性终末期心衰阶段D期：虽经内科治疗，休息时仍有症状NYHA分级I级：患有心脏病，但活动量不受限制II级：体力活动轻度受限，一般活动可出现症状III级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即出现症状IV级：不能从事任何活动，休息状态下也出现症状2.慢性心衰慢性左心衰慢性右心衰特点肺循环淤血体循环淤血临床表现劳力性呼吸困难（最早出现）端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿粉红色泡沫痰、肺部湿罗音胃肠道淤血、肝大、呕吐（最常见）低垂部位凹陷性水肿颈静脉征（+）劳力性呼吸困难心脏体征LV大、二闭、交替脉RV、RA大、三闭、奇脉检查X线心脏扩大，可作为心衰的辅助诊断检查超声心动图射血分数，最实用的判断心脏舒张功能的方法心导管CVP、PCWP，判断左心功能最有价值的方法，有创，不首选放射性核素EF值，有助于判断心室腔大小，也可反应舒张功能治疗一般治疗：体重管理、饮食管理、休息和活动、病因治疗利尿剂（最常用药物），注意电解质紊乱，高钾或低钾ACEI（禁忌症为：双肾动脉狭窄、Cr265mol/L、血钾5.5mmol/L）降低总死亡率较为肯定的药物受体拮抗剂（禁忌症为：支气管哮喘、二度以上房传阻、急性心衰）洋地黄（禁忌症为：急性心梗24小时内、二狭伴肺水肿、肥心）血管扩张药：一定要在血容量补足的情况下使用，伴有心绞痛、高血压者考虑联合治疗PS洋地黄适用症：伴有快速房颤、房扑的收缩性心衰 洋地黄中毒：厌食（最早表现）、室早二连律、视力模糊、绿视、黄视 中毒处理：停用洋地黄，快速心失可用利多卡因、苯妥英钠第十一章 心律失常1.扑、早、颤、二三度房传阻心律都不齐 速、缓、一度房传阻心律齐心电图特点治疗房早P波提早出现无需治疗，IC普罗帕酮、阻滞剂房颤P波消失、f波出现、心室率极不规则快速房颤：心绞痛、心衰抗凝24h不必抗凝否则华法林“前三后四”转窦：IA、IC、（合并器质性） 电转复（伴有血流动力学障碍）控制心室率：、洋地黄房扑F波出现转窦：IA、IC、（合并器质性）电复律控制心室率：、洋地黄室上速逆行P波、突发突止轻症：刺激迷走神经控制心率：、洋地黄转窦：电转复（伴有血流动力学障碍）室早提早出现宽大畸形的QRS波有明显症状：、IC、IB合并急性心梗：有血流动力学障碍：、ACEI室速3个以上的室早连续出现，房室分离、心室夺获或室性融合波无血流动力学障碍：IA、IB、有血流动力学障碍：电复律二度型房室传导比例3：1、4：1心室率显著缓慢者，并有症状者安装起搏器阿托品、异丙肾上腺素三度房传阻完全房室传导阻滞，房室各自独立药物记忆：奇数转律、偶数减率（转律是针对律不齐的疾病）第十二章 冠状动脉粥样硬化性心脏病1.冠心病的危险因素：血脂异常（最重要的危险因素）、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、家族史、年龄和性别（属于不可改变的危险因素） 分类：急性冠脉综合症ACS：不稳定性心绞痛UA非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMI 慢性冠脉病CAD： 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 缺血性心肌病 隐匿性冠心病其他类冠心病：初发型劳力性心绞痛（病程1个月以内） 恶化型心绞痛（同等劳累诱发的次数、持续时间、程度突然加重） 自发性心绞痛（硝酸甘油不易缓解、未见心肌酶学改变） 变异性心绞痛（自发性心绞痛患者出现暂时的ST段抬高）2.辅助检查 心肌酶学SMB肌红蛋白2h：急性心梗后出现最早，但特异性不强 cTnT肌钙蛋白T 3-4h：诊断急性心梗的确定性标志物 CK-MB肌酸激酶同工酶4h：敏感不如上一种，早期诊断有价值心电图心绞痛最常用的诊断方法心电图负荷试验冠心病最常用的无创诊断方法（急性期心梗、UA禁忌）（ST段压低0.1mV，持续2min为阳性） 冠脉造影冠心病最准确的检查方法，为诊断金标准 3.急性心肌梗死泵功能分级（Killip分级） 级：无明显心衰、无肺部啰音、无第三心音 级：有左心衰，肺部啰音50%肺野 级：有心源性休克的表现（收缩压90mmHg）4.治疗药物：发作时治疗休息、硝酸酯类 缓解期治疗调节生活方式、戒烟限酒、适当的体力活动 减轻症状：受体阻滞剂、硝酸脂类、钙阻滞剂预防、改善预后：阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、ACEI、ARB、 受体阻滞剂（降低急性期病死率有肯定疗效）5.急性心肌梗死的并发症 乳头肌功能失调或断裂：心尖部收缩期吹风样杂音 心脏破裂：1周内，左室游离壁破裂，胸骨左缘3-4肋间响亮的收缩期杂音 栓塞：1-2周 室壁瘤 心梗后综合症：数周-数月，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎6.心梗的心电图特征7.各类型冠心病比较稳定性心绞痛不稳定性心绞痛ST段抬高型心肌梗死诱发发作性胸痛、体力活动或情绪激动诱发夜间静息痛、休息时发生无诱因，冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成临床表现心前区或胸骨后压迫感、束带感、紧缩感，持续3-5min，可放射频率、严重程度、和持续时间增加、硝酸甘油不能完全缓解压榨性更剧烈的疼痛、时间长达几小时、各种心失室早多见，死因为室颤、心源性休克、心衰检查发作时心电图（ST压低）心电图负荷实验短暂的ST段抬高（变异型）一般无血流动力学改变外周WBC、血沉、心肌坏死标记物 心电图：ST段弓背向上抬高、病理性Q波治疗缓解疼痛：硝酸酯类减轻：、 Ca、改善：阿司匹林、他汀、ACEI缓解疼痛：Ca（变异型）抗缺血：硝酸脂类、尽早抗血小板：阿司匹林缓解疼痛：吗啡、哌替啶、 硝酸脂类、抗板抗凝：阿司匹林、肝素介入治疗：3-6小时可再通溶栓治疗：无禁忌症者在12-24h内立即溶栓：尿激酶旁路搭桥术：用于介入失败、溶栓无效者其他：ACEI、抗心失、抗休克、抗心衰（禁用洋地黄）溶栓适应症：两个以上相邻导联ST段抬高、伴左束支传导阻滞者、年龄180/100mmHg、近期有手术史溶栓再通的判断：冠脉造影是最直接可靠的证据 抬高的ST段2h内下降50%、胸痛2h基本消失、2h内出现再灌注心律失常、CK-MB峰值提前出现其他注意：急性心梗24小时内禁用洋地黄，右室梗死者禁用利尿剂 非ST段抬高型心肌梗死不易溶栓第十三章 高血压1.原发性高血压 定义：未使用降压药的情况下，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。 分级及危险分层 危险因素：心血管危险因素年龄（男55、女65）血脂异常、心血管疾病家族史、IFG、IGT、腹型肥胖、吸烟同型半胱氨酸10mol/L、 靶器官损害LV肥厚、尿微量蛋白、血肌酐轻度升高 临床疾病脑血管病、心脏病、肾脏疾病、血管病、视网膜病、糖尿病 分层高血压1级140-159/90-99mmHg高血压2级160-179/100-109mmHg高血压3级180/110mmHg无其他危险因素1（低危）231-2个危险因素2（中危）243个危险因素3（高危）34临床疾病、糖尿病4（极高危）44其他高血压：单纯收缩期高血压140mmHg 恶性高血压：舒张压持续130mmHg，肾脏损害为突出表现、头痛、视力模糊、眼底出血、预后差，死因为脑卒中、心衰、肾衰 顽固性高血压：尽管使用了三种以上合适计量的药物联合治疗仍未达到目标水平并发症：高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心衰、肾衰、主动脉夹层2.继发性高血压：肾性高血压、嗜铬细胞瘤、主动脉狭窄、皮质醇增多症3.治疗目标：一般主张140/90mmHg，合并心脏肾脏病者130/80mmHg，老年收缩期高血压150mmHg 一般生活干预：减轻体重、减少钠盐摄入（6g以内/天）、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、用药原则：小剂量开始、优选长效制剂、联合用药、个体化治疗适应症禁忌症最佳首选ACEI、ARB心梗、心衰、房颤、糖尿病、肾脏损害高钾、双侧肾动脉狭窄、Cr265急性心肌梗死受体拮抗剂慢性心衰、心率快哮喘、COPD心肌梗死病史Ca通道阻滞剂冠心病、糖尿病、单纯收缩期高血压心衰、房传阻滞冠心病心绞痛D利尿剂单纯收缩期高血压、糖尿病、心衰痛风、肾功不全 高血压急症首选：硝普钠 第十四章 心肌疾病第十七章 感染性心内膜炎1.扩张性心肌病和肥厚性心肌病扩张性心肌病肥厚性心肌病心脏变化左室或双室增大可闻及第三、四心音、奔马律、心尖部收缩期杂音非对称性心肌肥厚可闻及第四心音、胸骨左缘3-4肋粗糙的喷射性收缩期杂音临床表现呼吸困难、活动耐量下降、全心衰症状劳力性呼吸困难、房颤、青少年和运动员猝死的原因心电图表现ST段压低和T波倒置深而不宽的病理性Q波超声心动图表现LV增大、室壁运动减弱、左室射血分数减低“大心腔，小开口”心室不对称肥厚而无心室腔增大、舒张期室间隔与厚壁比值1.3治疗控制感染、受体阻滞剂ACEI、华法林抗凝、心脏移植流出道梗阻患者：、Ca室间隔切除术起搏治疗2.心肌炎与感染性心内膜炎病毒性心肌炎急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎病因柯萨奇B组病毒（1-3周有前驱症状）金葡菌草绿色链球菌临床表现心衰、心肺症状、各种心律失常、有与发热程度不平行的心动过速发热、心脏杂音、Janeway损害、动脉栓塞发热、心脏杂音、杵状指、Osler结节、Roth斑、瘀点、脾大、贫血检查心电图：室性心失、房室阻滞严重损害可出现病理性Q波B超：节段性室壁运动减弱、附壁血栓血液：心肌酶学心内膜活检确诊血培养（最有价值）：在第一日每隔1小时采血，共三次（每次抽取静脉血10-20ml）超声心动图TEE（重要价值）：发现赘生物支持心内膜炎的证据病原菌未培养出时，采用青霉素或加庆大霉素治疗无特异治疗、对症支持头孢类、万古霉素首选青霉素并发症心衰（最常见）、心肌脓肿、急性心梗、脑栓塞、肾动脉栓塞细菌性动脉瘤第十五章 心脏瓣膜病1.二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全病因风湿热最常见，发展2年腱索断裂最常见，发展20年临床表现呼吸困难（最常见、最早期）咯血（可为首发症状）不同程度的呼吸困难、肺水肿、左心衰心脏杂音心尖区舒张期隆隆样杂音肺动脉相对关闭不全（G-S杂音）心尖部全收缩期吹风样杂音腱索断裂海鸥鸣、乐音性杂音心音P1亢进P1减低X线LA、RV大、KerleyB线、梨形心LA、LV大、晚期RV大、肺水肿心电图电轴右偏、二尖瓣型P波二尖瓣型P波检查超声心动图确诊脉冲式多普勒、彩色多普勒并发症房颤（最常见）、急性肺水肿、体循环栓塞、右心衰（晚期）房颤、感染性心内膜炎体循环栓塞、心衰治疗预防性抗风湿治疗咯血：镇静剂、利尿剂肺水肿：同左心衰治疗房颤：静注洋地黄、Ca、电复律经皮球囊二尖瓣成形术：单纯二狭人工瓣膜置换术：二狭合并二闭外科手术治疗为根本措施二尖瓣修补术、二尖瓣置换术适应症：重度二闭伴心功能、级、伴心脏扩大、LVEF减低PS：二尖瓣脱垂：第一心音多正常，可有收缩中晚期喀喇音2.主动脉狭窄与主动脉关闭不全主动脉狭窄主动脉关闭不全病因先天畸形老年性主动脉钙化（最常见）瓣膜本身：风心病、先天畸形主动脉根部扩张：马凡、梅毒临床表现三联征：心绞痛、晕厥、心衰呼吸困难、面色苍白、周围血管征心脏杂音主动脉瓣区递增-递减喷射性收缩期杂音，伴收缩期震颤主动脉瓣二区递减型叹息样舒张期杂音二尖瓣相对狭窄（A-F杂音）心音P2逆分裂、减弱甚至消失P1减弱、可闻及第三、四心音X线心影一般不大，LA轻度增大LA大、靴型心检查超声心动图并发症心律失常(房颤)、心脏性猝死、充血性心衰、感染性心内膜炎、充血性心衰、室性心律失常治疗内科：利尿剂 ACEI、拮抗剂禁用人工瓣膜置换术：重度伴三联征中经皮主动脉瓣成形术：高龄、心衰外科治疗为根本措施人工瓣膜置换术：左室功能不全者第十六章 心包疾病1.急性心包炎渗出性心包炎（急性心包炎）缩窄性心包炎（大纲不要求）病因病毒性最常见结核性最常见临床表现胸骨后、心前区疼痛、呼吸困难心包摩擦音（最有价值体征）心包压塞严重、Ewart征（+）无心包摩擦音无有心动图除aVR和V1导联ST段压低外，其他常规导联的ST段均弓背向下型抬高、QRS波低电压检查超声心动图为确诊检查、心包穿刺治疗治疗原发病、心包穿刺引流（解除心包压塞最简单有效）PS：Ewart征见于心包积液，Beck三联征见于急性心脏压塞2.心脏压塞临床表现：Beck三联征（颈静脉压升高、心音低钝、动脉压降低）早期心包积液少量心包积液量大呼吸困难心包压塞典型心包摩擦音 心包摩擦音消失 最突出症状 颈静脉怒张、脉压、奇脉 治疗：心包穿刺术判断性质、明确病因、缓解症状、治疗 抽液第一次不宜超过100-200ml 重复抽液可逐渐增加到300-500ml抽液速度要慢，过快过多可至肺水肿第十八章 心脏骤停1.病因：冠心病、心肌病、其他 临床表现：前驱期：胸痛、气促、乏力心悸等非特异性症状终末事件期：严重的胸痛、急性呼吸困难、突发心悸心脏骤停：生物学死亡（4-6min不可逆脑损害）识别：突然呼之不应、神志丧失；摸不到大动脉搏动（金标准）、心音消失（银标准）自主呼吸1-2min后停止瞳孔散大，对光反射消失 急救：CAB C胸外按压：胸骨下1/2处，按压下降至少5cm、频率100次/分 A开放气道 B人工呼吸：胸外按压与人工呼吸的比值30:2 高级心肺复苏：电复律R波消失（室颤、室扑）非同步除颤 R波存在同步电复律 单向波360J；双向波150-200J 药物：首选肾上腺素（静推1mg）第十九章 胃食管返流病与胃炎1.胃食管反流病发病机制抗反流屏障结构与功能异常（LSE压下降、LES松弛）食管清除作用减低：食管裂空疝、唾液分泌异常食管黏膜屏障功能降低：长期吸烟、饮酒、药物食管症状典型症状：烧心、反流非典型症状：胸痛、吞咽困难（区分食管外症状）并发症Barrett食管（癌前病变）、Barrett溃疡检查胃镜最准确，可判断严重程度及并发症24小时食管pH监测重要方法，用于胃镜不能者食管吞钡多用于排出食管癌胃镜检查阴性者可试验性治疗PPI(奥美拉唑)，有效也可诊断治疗H2受体拮抗剂(替丁类)轻、中度患者8-12周质子泵抑制剂(拉唑类)重症患者4-8周 维持治疗疗效最好、疗效最好的2.胃炎分类 急性胃炎 急性幽门杆菌感染引起的急性胃炎 除幽门杆菌外其他病原体引起的急性胃炎 急性糜烂性出血性胃炎（与Hp无关） 慢性胃炎 慢性非萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎（癌前病变） 自身免疫性胃炎（A型） 特殊类型 多灶萎缩性胃炎（B型）急性胃炎（急性糜烂性胃炎）慢性胃炎（萎缩性胃炎）病因非甾体抗炎药（最常见）应激(Curling溃疡、Cushing溃疡)乙醇、创伤和物理因素、反流胃黏膜血液循环障碍幽门螺杆菌感染（最常见）十二指肠-胃反流自身免疫（壁细胞数量）年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏临床表现上腹痛、胀满、食欲不振、呕血同左、恶性贫血诊断胃镜(确诊)弥漫分布的多发性糜烂 应激：胃体、胃底； 药物：胃窦胃镜（最可靠）黏膜红白相间、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平自身免疫性胃炎相关抗体检查治疗抑酸剂、胃黏膜保护剂一种质子泵抑制剂+2种抗生素7-14天一种铋剂+2种抗生素7-14天对症治疗：保护胃黏膜、纠正恶性贫血A型胃炎：胃底、胃体（消化道症状少） B型胃炎：胃窦恶性贫血、血清VB12、胃泌素 正常 内因子抗体IFA、壁细胞抗体PCA（+）易误诊为胃癌啥的第二十章 消化性溃疡1.胃溃疡与十二指肠溃疡胃溃疡（胃小弯）十二指肠溃疡（球部前壁）病因胃酸、胃蛋白酶与黏膜的防御能力间失去平衡幽门螺杆菌感染（主要病因）长期服用非甾体类药物（最常见）、糖皮质激素、化疗药物等遗传易感性、胃排空障碍、长期精神紧张、进食无规律等诱因机制黏膜屏障功能降低高胃酸分泌（侵袭增强）腹痛特点青年-饥饿痛-进食缓解中老年-进食痛-痛后缓解检查首选确诊方法胃镜+黏膜活检次选X线钡餐造影（龛影为直接征象）侵入性检查首选快速尿素酶实验根除Hp治疗后复查14C尿素呼气实验流行病学调查血清学检查Hp抗体IgG Hp培养用于科研并发症出血（最常见的并发症）、穿孔、梗阻、癌变（胃溃疡易癌变）治疗抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂PPI（作用强、持久）根除Hp：一种PPI+2种抗生素、一种铋剂+2种抗生素 1-2周复检Hp：治疗后4周复查，检查前停用2周药物，首选14C保护胃黏膜：枸橼酸铋、铝碳酸镁（止痛）、氢氧化铝、米索前列腺醇2.特殊类型溃疡 球后溃疡：多位于十二指肠降段起始部剂乳头附近，向右上腹及背部放射 促胃泌素瘤：也称Zollinger-Ellison综合症（最终转变为恶性），基础胃酸分泌过度，常伴腹泻，易并发出血、穿孔、梗阻、复发 老年溃疡：症状不典型，常位于胃体上部，易误诊为胃癌第二十一章 肠结核与结核性腹膜炎第二十二章 炎症性肠病与功能性肠胃病1.肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎好发部位回盲部回肠末端、右侧结肠直肠、乙状结肠临床表现右下腹或者脐周痛，大便习惯改变增生便秘、溃疡腹泻反复发作性右下腹痛、腹泻、体重下降腹痛、腹泻(程度：4-65cm，此时不易行肠镜、钡剂灌肠以免加重病情，造成肠穿孔2.结核性腹膜炎 临床表现：持续性或阵发性腹痛，脐周、下腹或全腹，触诊腹部揉面感 腹泻与便秘交替 检查：确诊腹腔镜+活检 血沉、结核菌素实验PPD、腹水检查、B超、X线 治疗：抗结核治疗、放腹水治疗3.功能性消化不良与肠易激综合症功能性消化不良肠易激综合症发病机制最常见的功能性胃肠病胃肠动力障碍内脏感觉过敏胃对食物容受性舒张功能下降精神和社会因素最常见的功能性肠道疾病是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变而无器质性病变的疾病，全身健康不受影响、极少睡眠中痛醒，睡眠不受影响诊断标准反复慢性病程半年以上，近3个月症状持续上述症状排便后不能缓解排除可解释的器质性疾病症状在排便后缓解症状的发生随排便次数、粪便性状改变治疗缓解症状，提高生活质量抑制胃酸药物、促胃肠动力药助消化药、抗抑郁药胃肠解痉药（匹维溴胺）止泻药（洛哌丁胺、蒙脱石）、泻药胃肠动力感觉调节药、抗抑郁药第二十三章 脂肪性肝病与肝硬化1.脂肪性肝病与酒精性脂肪肝病 B超是诊断的重要而实用的手段，肝穿刺活检是确诊方法 治疗： 病因治疗、加强自我监督（戒酒是治疗酒精性脂肪肝病的关键） 药物治疗：减少脂肪过氧化、胰岛素增敏剂、降脂药物2.肝硬化 病因：病毒性肝炎（乙肝）为最常见的病因（A、E两种肝炎不发展为肝硬化） 机制：肝细胞坏死、再生结节形成、纤维化、假小叶形成（特征性） 临床表现：代偿期无症状或症状较轻，各项检查多正常肝功能减退门静脉高压失代偿期消化道症状、激素紊乱、出血和贫血、低蛋白血症、水肿、不规则发热腹水（最突触表现） 门-腔侧支循环开放（诊断性） 脾大脾亢进（最早体征）并发症上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂）最常见并发症肝性脑病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因胆石症感染：自发性腹膜炎（肠道G-）、胆道感染、肺部、肠道尿道电解质及酸碱紊乱：低钾低氯性碱中毒原发性肝癌：肝区疼痛、肝大、血性腹水肝肾综合症：自发性少尿、无尿、血尿、蛋白尿，肌酐肝肺综合症：呼吸困难、发绀，低氧血症（PaO2400g/L持续4周或者AFP200g/L持续8周 最可靠方法：细针穿刺+活检 确诊 筛查：B超2.肝性脑病 病因：肝硬化、