外科学教学资料39门脉高压VIP

2020年4月7日星期二 1 门静脉高压症Portalhypertension南昌大学第一附属医院肝胆外科 移植外科肖建生 2020年4月7日星期二 2 1748年Stah首次报告 1936年Rousselot正式命名正常门静脉压力 13 24cmH2O 1 27 2 35kPa 门静脉血流受阻 血液瘀滞 门静脉压力升高 24cmH2O时 称为门静脉高压症 临床表现为脾肿大 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张破裂 呕血和便血及腹水 我国90 是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞 主要治疗 消化道出血 腹水和脾功能亢进 终末期肝病 预后 五年生存率平均60 70 死亡率高达25 70 2020年4月7日星期二 3 门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 在肝门处门静脉分支 其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦 然后流入肝小叶的中央静脉 肝静脉 进入下腔静脉 门静脉系位于两个毛细血管网之间 肝脏血供70 75 来自门静脉 25 30 来自肝动脉 由于肝动脉压力和含氧量高 门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支 2020年4月7日星期二 5 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底 食道下段交通支 门静脉血流经胃冠状静脉 胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合 血流入上腔静脉 直肠下端 肛管交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉 直肠上 下静脉与肛管静脉丛吻合 流入下腔静脉 腹壁交通支 门静脉经脐旁静脉与腹壁上 下深静脉吻合 血流入上 下腔静脉 腹膜后交通支 肠系膜上 下静脉分支与下腔静脉支吻合 1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉 肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉 2020年4月7日星期二 7 肝门静脉及其属支 1肝2肝门静脉3胆囊4胃网膜右静脉5右结肠静脉6肠系膜上动 静脉7回结肠静脉8胃左静脉9胃10脾静脉11脾12胃网膜左静脉13左结肠静脉14肠系膜下静脉15乙状结肠静脉16直肠上静脉 2020年4月7日星期二 8 病因和分类 病因 国内 肝炎后肝硬变 血吸虫性 胆汁性占前三位国外 酒精性 肝炎后 胆汁性肝外门脉阻塞 门脉主干先天畸形 海绵窦样变 腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连 分类 肝内型 肝外型 2020年4月7日星期二 9 发病机理 门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变大多数学者认为二者兼而有之 2020年4月7日星期二 10 分类 肝内型 肝外型 肝内型 分窦前 窦后和窦型三种 窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化 血吸卵沉积汇管区门脉分支 管腔变窄 周围肉芽肿反应 肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化 增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦 使之变窄或闭塞 导致门脉血流受阻压力增高 肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支 使门脉压更高 肝外型 肝外门静脉主干血栓形成 肝前 最常见为脾静脉血栓形成 肝后 布 加氏综合征 2020年4月7日星期二 11 2020年4月7日星期二 12 病理生理 脾肿大 脾功能亢进 脾大 外周血细胞减少 脾窦长期充血 脾内纤维组织增生 脾髓细胞增生 单核 吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进 交通支扩张 主要为胃底食管下端交通支曲张 使粘膜变薄 容易因腹内压增高而破裂出血 其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张 直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔 腹水 四因素 低蛋白血症 淋巴回流受阻 水钠潴留 静脉内水分外渗 肝功受损代偿不全 2020年4月7日星期二 13 临床表现 脾肿大 脾功能亢进 门脉压升高 脾脏充血肿大 脾功能亢进 如贫血 血细胞及血小板减少等 呕血和黑便 曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症 一次出血可达1000 2000ml 肝功损害凝血机制障碍 出血难以自止 大出血 休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病 首次出血死亡率25 2年内50 再出血 腹水 肝功能严重受损表现 肝外型肝功正常 一般没有腹水 其他 腹胀 食欲下降 肝肿大 黄疸 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 痔 2020年4月7日星期二 14 2020年4月7日星期二 15 2020年4月7日星期二 16 2020年4月7日星期二 17 2020年4月7日星期二 18 诊断及鉴别诊断 诊断 慢性肝病史和三个主要临床表现 脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 病史 体查 实验室检查 血象 肝功能 特殊检查 B超 食管吞钡X线检查 纤维胃镜 血管造影 诊断性治疗确诊 是肝内还是肝外型 梗阻的原因是什么 有无脾功能亢进 肝功正常 肝扫描大小正常 质软 一般为肝外型 如果肝功损害 肝扫描缩小或变形 一般为肝内型 我国血吸虫病流行区 多为血吸虫性肝硬化 在城市以肝炎后肝硬化多见 年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡 糜烂性胃炎 胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别 2020年4月7日星期二 19 2020年4月7日星期二 20 肝功能Child分级标准 1964年Child将肝功分ABC三级 A级为5 7分 B级8 9分 C级10 15分 2020年4月7日星期二 21 治疗 基本治疗仍然是内科治疗 主要是针对曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水 曲张静脉出血是治疗的重点和难点 2020年4月7日星期二 22 非手术治疗 药物治疗加压素及其衍生物生长抑素 受体阻滞剂制酸剂其他止血药物 2020年4月7日星期二 23 上消化道大出血紧急处理 肝硬变40 出现食管胃底静脉曲张 而其中50 60 可并发大出血 非手术治疗 一般处理 输液 输血 防止休克 血管加压素 0 0 4U 分钟持续静脉滴注 出血停止后减至0 1U 分钟维持24小时 50 可控制出血 生长抑素 无血管加压素的心血管并发症 三腔管压迫止血 是首选止血方法 内镜栓塞 手术疗法 胃底静脉结扎术 胃底横断术 脾切除术及胃底贲门周围血管离断术 对肝功能及一般情况较好的病员 可急诊分流术 对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水 宜采用简单的止血手术 如脾切除加胃底贲门周围血管离断术 2020年4月7日星期二 24 三腔管压迫止血法 用法 先充胃气囊150 200ml再充食管气囊100 150ml 将充气囊置于水下 证实无漏气后 即抽空气囊 涂上石蜡油 从病人鼻孔缓慢地插入胃内 边插边让病人做吞咽动作 直至插入50 60cm 抽得胃内容为止 2020年4月7日星期二 25 先向胃气囊充气 钳夹管口 以免空气逸出 再将管向外拉提 感到有轻度弹力时 即利用滑车装置 在管端以约0 5kg的物品 作牵引压迫 观察止血效果 如出血 再向食管气囊注气 放置三腔管后 应抽除胃内容 并用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 如无鲜血 同时血压 脉搏渐趋稳定 说明出血已基本控制 2020年4月7日星期二 26 应用三腔管要注意下列事项 侧卧以免发生吸入性肺炎 三腔管一般放置24小时 如出血停止 可先排空食管气囊 后排空胃气囊 再观察12 24小时 如确已止血 吞服液体石蜡30 50ml才拔管 加强护理 吸尽咽喉部分泌物 滑润鼻腔 严密观察记录 床旁备剪刀慎防气囊上滑 堵塞咽喉 引起窒息 放置时间不宜持续超过3天 否则使食管或胃底粘膜发生溃烂 坏死 因此 每隔12小时应将气囊放空10 20分钟 如有出血即充气压迫 预防肝昏迷 从三腔管胃管内抽吸胃内积血 排出结肠内积血 防止血氨增高 2020年4月7日星期二 27 内镜治疗 早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎 或联合应用硬化剂治疗和结扎 优点 创伤小 可重复治疗 适用于各肝功能分级病人 2020年4月7日星期二 28 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展适应证 曲张静脉破裂出血肝功能Child分级C级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人外科手术后复发出血者 2020年4月7日星期二 29 2020年4月7日星期二 30 2020年4月7日星期二 31 其它非手术治疗 一般治疗 经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞 肝性脑病的防治等 2020年4月7日星期二 32 手术治疗 手术适应症 食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水外科手术目的 降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进 分流术 降低门静脉压力 阻断门奇反常血流的断流术 可手术止血 分流与断流术适用于ChildA级 B级 2020年4月7日星期二 33 1 分流手术 由于能有效的降低门静脉压力 是预防大出血的较为理想的方法 1 门体分流术 非选择性分流门 腔静脉端侧分流术 PCS ES 门 腔静脉侧侧分流术 PCS SS 肠系膜上 下腔静脉H型 桥式 分流术 MCS H 中心性脾 肾静脉分流术 SRS 2020年4月7日星期二 34 2020年4月7日星期二 35 2020年4月7日星期二 36 选择性分流 远端脾 肾静脉分流术 DSRS 限制性门 腔静脉分流术 选择性胃左静脉分流术 限制性门腔静脉侧侧分流术 将吻合口限制在1 2cm以下 可在吻合口套一直径1cm的塑料环 限制吻合口扩大 2020年4月7日星期二 38 2 门奇断流术 包括食管胃底静脉结扎术 贲门周围血管离断术 冠状静脉结扎术 胃底横断术 食管下端及胃底切除术 联合断流术 贲门周围血管离断术 即脾切除 结扎 切断胃冠状静脉 包括高位食管支 胃后静脉及左膈下静脉 手术控制出血确切 操作简便 不影响门静脉的血流灌注 对病人负担小 预后好 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20 40 尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状 2020年4月7日星期二 39 2020年4月7日星期二 40 胃底横断 2020年4月7日星期二 41 手术并发症 肝性脑病 分流后血氨增高 术后再出血 分流再出血5 7 断流较高 脾静脉