丙泊酚在产科麻醉中应用的效果及争议二

丙泊酚在产科麻醉中应用的效果及争议摘要：产妇作为一个少数的特殊群体，在临床上的很多用药都存在禁忌，如何保证产妇用药安全一直以来都是妇产科临床医学的研究重点，其中产科麻醉药物的使用也同样存在一定的争议。本文以目前临床中经常使用的丙泊酚为例，探讨了其在产科麻醉中应用的效果及争议，为产科麻醉用药水平的提升提供一些交流依据。关键词：丙泊酚；产科；麻醉；效果；争议与普通人相比，孕产妇在妊娠期前后的时间里，体内的各大系统均出现了一定的变化，这使得孕产妇具有了一定的危险性和不确定性，尤其是在分娩时期，这种危险性和不确定性的值达到最大化。因此在妇产科临床上，对产妇必须要科学用药，以保证产妇和新生儿的安全。众所周知，麻醉药物可以在手术中对人体产生的一定的麻痹作用，减少患者的疼痛，保证手术的顺利进行，但是其也会为人体带来一些不可避免的伤害，因而选择麻醉药物和剂量的多少一定要十分的慎重，对产妇来讲，则需要更加慎重1。丙泊酚是目前产科临床中常使用的全麻或椎管内麻醉药物，具有起效快、术后不良反应发生率低、不影响代谢、可以有效抑制心血管反应等特点2。但在其说明书上却均注有“禁用于妊娠期妇女和产科麻醉”的禁忌，使得其在产科中的应用颇具争议。一、丙泊酚在产科麻醉中的应用效果虽然丙泊酚的说明书中有禁忌说明，但在实际的产科临床中，丙泊酚的使用并不鲜见，有时还会配合瑞芬太尼、芬太尼、咪达唑仑等其他药物一起使用，麻醉效果较好，且不良反应发生率也较低3。从临床应用实践来看，丙泊酚可以快速起到麻醉效果，保证产妇血流动力学稳定，也不会对新生儿产生不良影响，具有很好的应用效果，可见丙泊酚在产科临床中具有一定的使用价值。1、对新生儿的影响麻醉药物的使用是否会对新生儿产生不良影响是衡量麻醉药物应用可行性的重要评价标准。从药代动力学的角度讲，丙泊酚本身具有很高的脂溶性4。在由静脉注射到产妇体内后可以快速又血液中分布到各个组织中，从而起到快速麻醉的效果，但是其从组织再次返到血液中却相较慢，因而麻醉效果很强，但对新生儿的影响十分小5-6。有产科临床研究显示，虽然使用丙泊酚和使用另一常用麻醉药物硫喷妥钠对新生儿均会或多或少的产生一些影响，但一般不会产生不安全因素，且两种药物产生的影响几乎相同，并无差异7。由于丙泊酚可以有效抑制插管时产妇可能出现的心血管反应，因而临床效果反而更佳8。陈静等人9在临床研究中指出使用丙泊酚符合雷米芬太尼进行全身麻醉后实施剖宫术不会对新生儿的氧摄取率产生太大影响。李维林、田雷、卢珺、张琳等人10-13在临床中采用瑞芬太尼联合丙泊酚进行产妇全麻剖宫产，结果也表示不会对新生儿产生影响。Hu L等人14在研究指出也持相同观点，且认为麻醉药物使用即使延长一定范围内也不会对新生儿产生显著影响。2、对子宫平滑肌的影响在产科临床上使用麻醉药物时有时会使用吸入式，这种麻醉方式不易控制麻醉浓度，容易对子宫平滑肌产生抑制作用，使其无法正常收缩，进而增大出血量，增加手术风险。有临床研究表明，当丙泊酚浓度超过10/ml时会导致产妇子宫平滑肌收缩张力较平时低45%，但同时使用催产素可以改善这一情况，保证子宫平滑肌正常收缩。3、对特殊产妇的应用效果在妇产科临床中会遇到一些特殊产妇，如有脑血管疾病、脊髓性肌萎缩疾病、心脏疾病等产妇，在分娩时使用丙泊酚的临床效果较好，这是因为丙泊酚可以有效稳定患者的心血管系统，使脑代谢大大降低，但同时又不会对新生儿产生无法处理的抑制作用，这大大增加了产妇和新生儿的存活率，降低了安全风险。尤其采用全麻时，可以让孕妇术中无知晓，血压平稳，保持良好通气和供氧，单次使用不会对产妇和新生儿产生危险15。4、在辅助椎管内麻醉的应用效果在产科临床中，一般建议选择椎管内麻醉，以减少用药量，降低麻醉风险。但如孕妇为椎管内麻醉禁忌患者，则需要使用全麻醉16-17。丙泊酚在椎管内麻醉中具有清醒镇静、预防恶心呕吐和避免吗啡引发瘙痒等作用，起到了良好的临床效果。4.1清醒镇静一般来讲，麻醉镇静药物只是在产妇分娩时才会用到，而不会提前使用，这就要求麻醉药物具有快速起效，而丙泊酚正好具有这一特点，辅助使用丙泊酚可以快速诱导麻醉，且患者苏醒较快，能够在术中起到很好的镇静效果。有研究显示，在产科临床上，在实施脊麻前先注射每小时1mg/kg丙泊酚的产妇在剖宫产时表现的更为稳定镇静，且未出现脊麻后低血压、低氧血症的不良反应，对产妇和新生儿均不会产生不安全因素。4.2预防恶心呕吐有些产妇在分娩后可能会出现恶心呕吐的反应，这是因为脑内多巴胺DA2浓度变小导致的，而小的丙泊酚可以改善这一现状，增大多巴胺浓度，有效预防恶心呕吐发生。Danielak-Nowak M等人18的研究就证明了丙泊酚的止吐效果较好，Rasooli Sh等人19的研究还证明其不会对产妇的血流动力学产生显著影响。但也有研究表明，在预防产妇恶心呕吐时，丙泊酚的使用剂量一般不能超过每小时1mg/kg，否则反而会适得其反20。也有临床实践表示，联合8mh地塞米松使用，效果更为理想。4.3预防吗啡引发的瘙痒在行剖宫产术时，若对产妇进行全脊麻醉，一般会加入0.2mg的吗啡，以改善不良反应，还可以增强术后镇痛作用。但是同时吗啡也可能会引发产妇椎管内出现瘙痒，而加入一定的丙泊酚则可以有效的预防和处理这一症状。虽然术后使用氟哌利多也可以起到防止瘙痒的效果，但是会造成产妇心律失常，相比之下，在胎儿未分娩前先使用丙泊酚进行预防更合理，效果更佳。二、丙泊酚在产科麻醉中应用的安全问题现如今，关于丙泊酚在产科麻醉中的应用安全性还未得到明确的证明，市售丙泊酚的商品说明书中很多都标注为孕产妇禁用。近些年虽然有部分修改，但从安全方面考虑，还是尽量不使用。而对于一些全麻剖宫产手术来讲，丙泊酚也可酌情使用，现有临床实践表示不会对产妇和新生儿产生太大影响，但安全性依然需要进一步证实。1、丙泊酚在产科中使用的安全性关于丙泊酚在产科使用的风险成因，大多数学者的观点都集中在“丙泊酚可能会经过胎盘屏障而对新生儿产生抑制作用”上。而国内外很多丙泊酚产品的说明书都提示不建议应用在产科中，原因也是考虑到丙泊酚可能会透过胎盘对新生儿产生抑制。由此可以看出，丙泊酚之所以认为存在安全问题，是考虑到其会对新生儿产生危害。但实际上，现如今产科临床中，全麻技术已经十分普遍和成熟，全麻下麻醉药物对胎儿或新生儿的影响可以进行有效控制，以尽可能的保证产妇和新生儿的安全。因此，丙泊酚其实是可以应用在产科麻醉中的，但具体的用量还需要结合产妇自身的情况合理确定，例如某产妇为先兆早产，且为疤痕子宫，存在心动过速现象，则使用的丙泊酚静脉注射液剂量为100mg/60kg，即1.67mg/kg。而另有一产妇为子痫前期的高龄初产妇，存在脐绕颈一周HELLP综合征，使用的丙泊酚静脉注射液剂量为320mg/72kg。即4.44mg/kg。虽然后者的用量更大，但并未对产妇和新生儿产生太大不良影响。另外，合理选择丙泊酚的使用时机也很重要，一般选在新生儿出生后，联合丙泊酚和肌松药，通过气管插管或丙泊酚泵注维持麻醉，以便手术顺利完成。产科全麻与一般外科全麻相比，对医师的要求更高，在实际的临床中，医师应当根据实际情况，合理使用麻醉药物和肌松药，尽可能的减少影响胎儿安全的药物，降低风险。2、丙泊酚的妊娠安全等级根据micromedex数据库的显示，丙泊酚目前已经被一些国家承认可以应用在妊娠孕妇中。例如美国对丙泊酚的妊娠安全等级划分为B级，澳大利亚对丙泊酚的妊娠安全等级划分为C级，表示丙泊酚在产科中的应用依然有着一定的安全性，并非绝对禁忌的不安全药物。3、丙泊酚的在产科应用中的药代动力学由于丙泊酚为脂溶性药物，所以在静脉注射时选择的注射液多为脂肪乳剂，其蛋白结合率高达97%左右，因而可以穿过胎盘。检测显示，使用丙泊酚后，脐带血中的丙泊酚浓度是母体的70%，这会对胎儿产生一定的抑制作用。在临床中，为了避免这种抑制作用，应当在胎儿娩出后再使用丙泊酚进行麻醉。但是根据药代动力学的研究结果发现，单次诱导使用丙泊酚对胎儿或新生儿的影响较小，脐静脉的血浓度较低，因而如果必须要使用麻醉药物，可以酌情使用丙泊酚作为麻醉诱导药物。还有人提出既然丙泊酚的脂溶性很强，接受丙泊酚麻醉的母体哺乳是否会对新生儿产生影响？关于这一点，有研究显示新生儿可以快速代谢体内的药物，且分娩后24小时内母乳的丙泊酚浓度也较低，对新生儿的影响可以忽略不计。三、丙泊酚在产科麻醉中应用的争议1、丙泊酚说明书应用据一项2013年的相关调查显示，在产科临床的麻醉诱导药物选择中，90%会选择使用硫喷妥钠，也有70%左右会选择丙泊酚。但近三四年间，随着硫喷妥钠药物的使用范围逐渐减小，其在产科临床上的使用也逐渐被丙泊酚替代。但是关于丙泊酚在产科麻醉中的应用，却依然有很多人持有争议，主要原因是在丙泊酚的说明书中，明确表明该药物对于妊娠期妇女及产科麻醉是禁用药物，甚至哺乳期妇女都应慎用21。这表示药品生产商并未对丙泊酚在产妇麻醉中使用的安全性进行试验，谨慎起见，妊娠期及产妇，甚至哺乳期妇女这类较为特殊的群体最好不要使用。2、丙泊酚超说明书应用然而事实上，在产科临床药物选择中，不仅仅是丙泊酚，还有很多其他药物也在说明书中表示禁用或慎用，但这并不妨碍这些药物在产科临床中的使用。甚至有研究表示，在孕妇用药中有85%左右的药品种类都是说明书中标明禁用或慎用的药物。之所以会产生这种情况，主要是因为妊娠期妇女、产妇和哺乳期妇女这类人群过于特殊，在药物投放市场的初期，为了避免对其造成伤害，若要进行临床试验必然会花费大量的人力、物力，还要承担极大的伦理风险和经济风险，因而这种验证投资回报率太低，很少有厂家会愿意去针对妊娠期妇女、产妇、哺乳期妇女这类群体去做药品应用试验。这样一来，在说明书上必然要标明这类群体禁用或慎用。但是在实际的临床中，很多情况下又不得不使用这些药物，在这样的情况下，超药品说明书用药的做法就应运而生。在产科临床中，超药物说明书用药的现象十分普遍，除了丙泊酚，还有类似药物依托咪酯也属于超说明书用药，但在对严重心血管疾患孕妇的临床应用中，其使用效果却十分理想。就算是硫喷妥钠在临床中也未全部按照说明书用药，而是远远超出了说明书中规定的用药总量。尽管丙泊酚在产科临床中的具有很多的应用优点，但是毕竟说明书中显示其仍为禁忌药物，因而具有较大的争议，有人建议应慎重使用丙泊酚，有人建议修改说明书，不再将其列为产科禁忌药物。当然，药物说明书的修改必须要有足够的循证医学证据支持才能修改，并非易事。关于丙泊酚在产科麻醉中的应用争议，还有待更多的临床实践和药理机制研究成果来进一步验证。四、结语总之，丙泊酚作为一种起效快、麻醉效果佳的麻醉药物，在产科临床中具有一定的应用价值，但是同时其药品说明书又将产科患者列为禁用人群，使得丙泊酚在产科临床中的应用具有一定的争议。在今后的产科临床中，对于丙泊酚的使用还是应当慎重，若必须使用，应该充分告知患者及其家属，并做好备案，严格控制风险和并发症，确保产妇和新生儿的安全。对于药品生产商而言，也应该加快对药品说明书的更新，为丙泊酚更好的应用在产科临床中提供重要支持。参考文献1王国军. 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