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尿路感染最终版（培训） 尿路感染1医药资料 一、定义和发病率2医药资料1.定义尿路感染（简称尿感）由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。 3医药资料kidney肾脏ureter输尿管bladder膀胱urethra尿道prostate前列腺vagina会阴4医药资料ureter输尿管bladder膀胱prostate前列腺5医药资料 (1)上尿路感染肾盂肾炎输尿管炎 (2)下尿路感染膀胱炎尿道炎2.分分型6医药资料 (1)未婚少女2% (2)已婚女性5% (3)孕妇细菌尿7% (4)老年男、女性，多无症状10%3.发病率女性多见女性尿道短、宽、直尿道开口靠近阴道口和肛门7医药资料二.病因及发病机制8医药资料尿路感染的病原学?细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等?细菌?主要致病菌大肠杆菌75%-909医药资料最常见的致病菌:肠道G G-杆菌10医药资料1.大肠杆菌(Escherichia coli):占70%以上11医药资料大肠杆菌特点?1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。 ?2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。 ?3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。 12医药资料2.其次是:变形杆菌克雷伯杆菌产气杆菌沙雷杆菌产碱杆菌粪链球菌铜绿假单胞菌葡萄球菌?铜绿假单胞菌常见于尿路器械检查后?变形杆菌、克雷伯杆菌常见于尿路结石者?凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃期妇女13医药资料发病机制14医药资料 (1)上行感染为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居） (2)血行感染:感染灶细菌血流肾(少见) (3)淋巴感染腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染 (4)直接感染外伤或肾内感染而致1.感感染途径15医药资料尿路上行感染16医药资料 (1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用 (2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机酸含量多、PH低，不利于细菌生长 (3)尿路粘膜有杀菌能力分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用杀菌 (4)男性前列腺液有杀菌作用2.机体抗病能力17医药资料3.易易感因素 (1)尿液不畅梗阻、异物、肾实质病变 (2)泌尿系统畸形和结构异常 (3)器械检查 (4)尿道内、尿道口周围炎症 (5)机体抵抗力差 (6)遗传因素18医药资料19医药资料双肾盂输尿管畸形20医药资料细菌尿道尿感?细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如O O、K K和H H血清型菌株4.细细菌致病力21医药资料病理22医药资料急性膀胱炎急性肾盂肾炎粘膜充血、潮红肾盂肾盏粘膜水肿上皮细胞肿胀表面脓性分泌物粘膜下组织充血、水肿(单侧或双侧)细小脓肿白细胞浸润楔形炎症病灶肾间质()白细胞浸润、小脓肿炎症剧烈广泛性出血肾小球()无形态改变23医药资料急性膀胱炎24医药资料慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎25医药资料急性肾盂肾炎（肾脏小脓肿）26医药资料 三、临床表现27医药资料 (1)全身症状无或不明显 (2)泌尿道症状尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适 (3)尿异常常有白细胞尿,30%有血尿偶可有肉眼血尿 (4)致病菌:大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有15%1.膀胱炎（60%)28医药资料膀胱炎症状29医药资料 (1)全身症状:寒战(C Chill)头痛(H Headche)恶心(Nausea)呕吐(vomiting)WBC发热38血培养可能(+) (2)泌尿系统症状尿路刺激征(Urinary irritationsymptoms):腰痛(Lumbago)肋脊角压痛(costospinal angletenderness) (3)致病菌:大肠杆菌常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌.粪肠球菌等球菌占5%. (4)肾浓缩功能:可减低,治疗后恢复正常2.急性肾盂肾炎30医药资料 (1)尿细菌(),尿感症状() (2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达10% (3)菌尿可膀胱或肾 (4)致病菌大肠杆菌多见 (5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎3.无无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）31医药资料 四、实验室及影像学检查32医药资料 (1)尿蛋白(-)()( (2)尿白细胞.有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称WBC尿WBC5/HP(清洁尿沉渣)WBC81066/L(血细胞计数板计数)更准确.也可出现脓尿的有白带污染泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染1.尿常规33医药资料.尿十项指标的英文缩写GLU葡萄糖BIL胆红素KET酮体SG比重PH酸碱度PRO蛋白质UBG尿胆原NIT亚硝酸盐BLD(ERY)红细胞LEU白细胞Negative阴性Positive阳性Trace微量*超过正常Moderate中等量Large大量34医药资料NIT(亚硝酸盐):【原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。 【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。 当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。 尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万万/ml以上。 35医药资料30万/h阳性尿WBC计数20-30万/h结合临床考虑20万/h阴性10万/h阳性尿RBC计数3-10万/h结合临床考虑3万/h阴性2.Urinary cellcounting尿细胞计数36医药资料停抗生素5天或用药前收集标本尿存留膀胱6-8小时注意事项清晨第一次尿无菌取中段尿3.尿细菌学 (1)尿培养37医药资料球菌103-104/ml:阳性计数标准尿105/ml阳性杆菌104-105/ml:可疑，需复查90% (3)尿沉渣 (4)化学检查亚硝酸盐试验(敏感性)70.4%(特异性)99.5%假阴性球菌感染亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验39医药资料假阳性(False positive)a.中断尿收集不规范,标本被白带污染b.尿标本在室温放置1小时c.接种和检验的技术错误 （5）假阳性和假阴性假阴性(false negative)a.近77天内用过抗生素b.尿液在膀胱内停留6小时，细菌没有充分的时间繁殖c.收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内40医药资料影像检查41医药资料1.超声2.IVP（静脉肾盂造影）3.CT、MRI42医药资料静脉肾盂造影（右肾结石）43医药资料A.再发感染B.疑为复杂性尿感C.拟诊为肾盂肾炎D.感染持续存在，对治疗反应差（尿感急性期不宜IVP）.女性IVP指征:.男性首次尿感应作IVP44医药资料五诊断45医药资料诊断流程病史史体体格检查尿尿培养尿尿液分析其其它检查46医药资料尿路感染症状+尿中炎性成分2.定定性 （1）初诊47医药资料 (2)确诊真性细菌尿48医药资料A.在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养球菌:103-104/ml阳性尿含菌105/ml阳性杆菌104-105/ml可疑，需复查38），明显腰痛、压痛WBC考虑肾盂肾炎 (2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给33天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎。 (3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。 51医药资料定位方法小结定定位膀胱腰痛全身尿WBC膀胱冲洗尿抗体尿酶IVP方方法刺激症肾叩痛症状管型后尿培养包裹细菌升高上尿路+感染下尿路+感染52医药资料 六、鉴别诊断53医药资料1.全身性感染疾病全身症状:明显尿感症状:不明显54医药资料?2.慢性肾盂肾炎?病史半年?IVP:肾盂肾盏变形?B超:肾表面不平,一侧肾萎缩?功能改变小管损害在先55医药资料慢性肾盂肾炎双肾病变不对称体积变小质地变硬表面变形呈凹陷性疤痕56医药资料慢性肾盂肾炎切面皮质变薄肾乳头萎缩肾盂肾盏变形肾盂粘膜粗糙，颗粒状57医药资料3.肾结核尿频、尿急、尿痛更突出?一般抗菌药物无效?尿沉渣找到抗酸杆菌?尿培养结核杆菌?IVP肾内有虫蚀样变?结核抗体及PPD皮试（）?注意肾结核可以和其他普通感染并存。 58医药资料4.尿道综合征?有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿感染性尿道综合征非尿感性尿道综合征发生率占75占25WBC尿有无病原体支原体、衣原体无(精神因素)淋球菌、单纯疱疹病毒59医药资料七.治疗60医药资料 (1)尿培养治疗前先做尿培养药敏 (2)药敏按药敏治疗无药敏者,首选对G G杆菌有效的抗生素 (3)祛诱因祛除促发感染的因素如阻塞、神经原性膀胱、结石等 (4)随诊1.治疗应遵循以下几条原则61医药资料见效治疗后尿菌(-)治愈:完成疗程后:尿菌(-)停药11周和11月尿菌(-)菌尿(+),且为重新感染治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发（5)疗效评定标准:62医药资料治疗?一般治疗?碱化尿液?抗感染治疗63医药资料抗菌原则a、选用致病菌敏感的抗生素；b、选用在尿和肾内浓度高的抗生素；c、选择肾毒性小，副作用小的抗生素；d、单一药物治疗失败，严重感染，混合感染，耐药菌株出现时应联合用药，e、不同类型的尿路感染治疗时间不同。 64医药资料急性膀胱炎的治疗?复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服33天停药，一周后复查尿培养。 一周尿培养阴性，11月后尿培养决定是否痊愈。 ?一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮实验再服14天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药66周。 65医药资料急性肾盂肾炎的治疗?轻型口服药物一般72小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程14天。 ?较重型一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗14天。 ?重症静脉、联合。 半合成青霉素、33代头孢，疗程可延长至33周。 66医药资料急性肾盂肾炎的复诊?疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗66周。 如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。 如培养阳性，复治66周。 67医药资料再发尿感?重新感染感染由另一种细菌造成。 ?复发感染由同一种细菌造成，首次复发者，根据药敏实验服药14天，复查尿培养。 二次复发者，根据药敏服药66周，三次复发者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每日剂量的一半，顿服）68医药资料妊娠期发生尿路感染?由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗?妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨基甙、磺胺药。 选用半合成青霉素、33代头孢69医药资料置留导尿管引起尿感的治疗?有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除?无症状者可暂不治疗?化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗70医药资料无症状菌尿的治疗?妇女可不予治疗?孕妇必须治疗?儿童需要治疗?老人可不治疗?肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况口服抗菌药77天至44周71医药资料并发症及其治疗?肾乳头坏死患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治疗，解除梗阻?肾周围脓肿患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切开引流72医药资料八.并发症73医药资料肾乳头坏死表现为高热、剧烈腰痛和血尿可导致G G-杆菌败血症或急性肾衰IVP:肾乳头区有“环形征”肾周围脓肿有单侧腰痛，B B超，KUB、CT可诊断74医药资料 九、中医辨治归属于淋证，腰痛，虚劳等范畴75医药资料病因病机?外阴不洁膀胱湿热?饮食不节肝胆郁热?情志不遂脾肾亏虚?年老体弱湿热蕴结下焦，脏腑功能失调湿热屡犯禀赋不足肾阴不足?房事不节湿热留恋?久淋不愈?Company Logo76医药资料辨证论治? 1、膀胱湿热证?清热利湿通淋?八正散? 2、肝胆郁热证?疏肝理气，清热通淋?丹栀逍遥散合石韦散?