儿童常见心律失常诊断与治疗VIP

儿童常见心律失常诊断与治疗 正常心脏的激动起源于窦房结 通过心脏传导系统 按一定的频率顺序及速度使心肌除极 如心脏激动起源异常 频率太快或太慢 起搏点不正常 窦房结以外起搏 或有传导阻滞或折返激动 均可引起心律失常 一心律失常的电生理基础 1早搏和心动过速 三个1 自律性异常 由于静息电位较高 阈电位较低 或4相自动除极斜率增加 2 折返激动 其形成需要条件 A 折返途径B 单向阻滞C 传导延缓 3 触发活动 由于早期 3相 后除极和晚期 4相 后除极引起 心动过缓和阻滞 1 心动过缓 由于窦房结自律功能受损 次级起搏点取而代之 起搏点部位越低 心率越慢 2 阻滞 阻滞是由于传导组织病理性不应期延长所引起的传导延缓或阻断 a 传出阻滞 3 阻滞的概念包括b 传入阻滞 c 传导阻滞 二临床常见的过早搏动 1早搏的诊断 1 临床表现 a 多发生于健康小儿 于体检时偶尔发现 一般无症状 小儿心脏检查多正常 或偶诉心悸 胸闷 心前区不适 b 也可发生在有器质性心脏病的患儿 或因药物中毒 电解质紊乱 心脏外科手术后以及各种严重感染等 除原发病的各种症状外可有心悸 胸闷 面色苍白 腹痛等症状 心脏可扩大或有杂音 c 部分有早搏的患儿可因呼吸道感染而早搏次数增加 或早搏已消失而又重新出现 2 心电图表现 房性早搏 提前出现的异位P 波 常重叠于前一搏动的T波上 P R间期 0 10秒 P 波后继以窄QRS波 与窦性搏动相似 如果伴差异性传导则QRS波有宽大畸形 如果房早未下传则P 波后无QRS波群 代偿间歇不完全 结性 交界性 早搏 QRS波群形态基本与窦性搏动相似 QRS波前后大多无P 波 65 或QRS波后有逆行P 波 25 R P 间期 同一心率的P R间期 代偿间歇多呈完全性 室性早搏 QRS波提前出现 其前无异位P波 QRS波宽大畸形 时限 0 10秒 T波与QRS波主波方向相反 室性早搏后代偿间歇完全 2早搏的治疗 首次发现的早搏 需要在进行全面的体格检查及心脏相关实验室检查和Holter检查后而明确诊断 1 针对病因治疗 2 良性早搏无症状者 定期随访 观察病情 暂不用抗心律失常药物 3 病理性早搏 若早搏 10次 分 有症状者 或心电图提示多源性者 或Holter提示频发或呈联律者 给予抗心律失常药物 心律平 普罗帕酮 5 7mg kg 次 q6 q8h PO 心得安 普萘洛尔 1mg kg 日 分2 3次 PO 胺碘酮 5 10mg kg 日 分3次 PO 普鲁卡因酰胺 50mg kg 日 分4次 PO 抗心律失常药 对洋地黄过量或低血钾症而引起者 除停用洋地黄外 应予以口服补钾或静滴氯化钾 顽固性心律失常的药物治疗 在治疗有效后应维持用药3 6月左右 如因感染病灶而引起 需要给予抗生素控制感染1 2周 阵发性室上性心动过速的诊断与处理 阵发性室上性心动过速是小儿时期最常见的快速型心律失常 发病机制多为折返激动 多数无器质性心脏病 也可发生于先天性心脏病 心肌炎 预激综合征 电解质紊乱及洋地黄中毒 感染 疲劳 精神紧张易诱发发作 1诊断 1 临床表现 突然发作 突然终止 发作时心悸 气急 面色苍白 出冷汗 烦躁 呻吟 心率多在160 300次 分 持续发作24小时以上可出现心力衰竭和心源性休克 听诊时S1强度完全一致 心律较固定而规则为本病的特征 2 心电图特点 规则心律 R R间期绝对匀齐 160 300次 分 P波异常或P T融合难以辨认 QRS波大多正常 ST段压低 T波倒置 部分伴有房室传导阻滞或预激综合征 治疗 1 终止发作 刺激咽部a 兴奋迷走神经单侧压迫颈动脉窦潜水反射 b 药物复律 主要作用于房室结 用来终止房室结折返性心动过速 AVNRT 和房室折返性心动过速 AVRT 减慢窦房折返 房内折返和异位性房速的心室率 洋地黄类 首选西地兰 快速饱和法 0 03 0 04mg kg 首剂饱和量的1 2 余量分两次 每4 6小时一次 转律后仍然应用完 异搏定 0 1 0 2mg kg 次 一次最大量不超过3mg 注意有心衰 传导阻滞 低血压及新生儿禁用 小于6月患儿慎用 心律平 1 2mg kg 次 无效的可以20 30分钟重复一次 ATP 婴儿3 5mg 次 儿童7 15mg 次 逆向性AVRT 首选心律平 其次胺碘酮 禁用洋地黄 自律性异常的异位性房性心动过速 EAT 和异位性交界性心动过速 JET 及房内折返性心动过速可用地高辛 心得安减慢心率 WPW合并室上速或房颤 房扑时 一般不应用洋地黄 如果有严重心衰 必须用洋地黄时 宜同时加用奎尼丁或胺碘酮等延长旁路不应期的药物 c 食道心房调搏超速抑制 终止室上速 2 预防复发 A 药物治疗 口服维持治疗6 12个月 B 射频消融法及手术治疗 对于年龄大 反复发作 严重影响学习和生活 药物难以控制者可以考虑此项方案 多用于WPW旁路消融或房室结改良 四室性心动过速 VT 的处理 室率150 300次 分 QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 10秒 R R不匀齐 有房室分离 心室夺获 室性融合波 胸导联QRS波群主波方向一致 1 心电图诊断 持续性室速发作持续大于30秒不能终止多形性室速两种以上QRS形态 多变尖端扭转型室速双向型室速分支性室速 2 常见类型 1 迅速纠正水 电解质平衡紊乱及酸中毒 药物中毒等引起VT的诱因 2 有血液动力学紊乱时首选电复律 继以利多卡因静脉滴注 0 02 0 05mg kg 分 3 无血液动力学紊乱时应用利多卡因静注1mg kg 次 也可应用胺碘酮静注 4 控制发作后 应用心