某中医院内科毒性中药使用情况的调查分析

某中医院内科毒性中药使用情况的调查分析摘要：目的通过收集分析该中医院内科的处方，了解毒性中药在内科临床使用时超剂量的使用情况；方法参照2010年版中华人民共和国药典中规定的有毒与小毒中药的剂量为依据，抽取医院内科含有毒性中药处方329张，记录其在临床上的超剂量使用情况，计算每一味毒性中药饮片（颗粒）与小毒中药饮片（颗粒）的超剂量使用频率；结果在药典中标明有毒的7味中药饮片超剂量使用的频率的均值达到了81.0%，4种有毒中药颗粒超剂量使用频率达到了80.8%。9味小毒中药饮片超剂量使用频率达到了76.8%，5种小毒中药颗粒超剂量使用频率达到了86.7%；结论该医院的毒性中药用药情况存在一定的不合理，需要进一步提出合理用药方案和意义。关键词：毒性中药；使用剂量；处方分析IInvestigationaboutpoisonousChineseMedicineofHospitalOfTraditionalChineseMedicineAbstract:ObjectiveBycollectinganalysisofthetraditionalChinesemedicalprescription,andunderstandthetoxicityoftraditionalChinesemedicineinmedicalclinicalwhenusingultradoseusageMethodsWithreferencetothe2010editionofpharmacopoeiaofthePeoplesRepublicofChinaintheregulationoftoxicandlittlepoisonousChinesetraditionalmedicineonthebasisofthedose，andextractionofhospitalmedicinecontainstoxicChinesemedicineprescription329，wereputforwordtocalculatethefrequenceofabove-normaldosageResultsFrequenceofabove-normaldosageis80.1%in7poisonCMMand80.8%in4poisontraditionalChinesemedicinedruggranulesAndfrequenceofabove-normaldosageis76.8%in9little-poisonCMMand86.7%in5little-poisonpoisontraditionalChinesemedicinedruggranulesConclusionTherehaveacertainunreasonableintheuseofpoisonousChinesemedicineintheHospitalOfTraditionalChineseMedicineSoitrequiresputtingforwardonanreasonablymedicationprogramKeywords:ToxicityoftraditionalChinesemedicine，Usingthedose，Theprescriptionanalysis目录摘要.Abstract.1前言.12资料与方法.22.1资料.22.2方法.23结果与分析.23.116味毒性中药的使用情况.23.2毒性中药饮片及颗粒剂量使用情况.43.3处方中使用剂数.104讨论.104.1毒性中药用药情况总结与分析.104.2毒性中药其他中毒风险因子和建议.124.3结语.14参考文献.15综述.16致谢.2301前言有毒中药的概念可分为广义和狭义两种。广义概念泛指一切中药或者中药的偏性，狭义概念则指人在正常用法、用量的情况下，容易出现不良反应（不期望的有害反应）的中药，即偏性大、药理作用强、安全范围小（治疗量与中毒量或致死量接近）、容易发生不良反应或药源性疾病的中药。本论文主要讨论狭义的毒性中药，一类既有药理治病疗疾作用，又有毒副作用，其毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，使用不当可致毒性损害或引起中毒甚至死亡的中药1。书经曰：“药弗暝眩，厥疾弗瘳”。有毒中药性猛峻烈。使用不当毒副作用严重，甚至可危及生命。然其治疗顽疴痼疾的疗效，又远非平淡之品可比。如何趋利避害，合理地应用有毒中药，使之造福于人类，是历代医家倾注心血研究的一大课题，具有重要的临产意义。古人曰：“用药如用兵。”有毒中药素有“将军”之称，是因为用之得法，效捷力宏，非寻常药物所能比；又有“狼虎药”、“烈马”之称，指用之不当可以致病，致残，甚至致死。“药”与“毒”之间本无明显界限，用之得法，砒霜、水银可以救人性命；服之不当，最平常的食物，例如螃蟹也可以导致疾病，同一中药（包括食物）对人体起治疗作用时为“药”，起不良反应时为“毒”，杜绝或减少不良反应或药源性疾病的关键，在于合理应用2。近些年来，由于对中药特别是有毒中药的认识不足，用药不合理的现象有所增加，致使中药中毒事件时有发生。而且中药剂量是中医药基本理论的重要组成部分，是一切药性、药效的基础，所有的药性、药效都以剂量为制约或前提。当药物、方剂配伍等其他因素确定之后，剂量就成为决定中医药临床疗效的关键，自古以来就有“中药应用之密在于剂量”之说3。然而由于中药剂量规定长期以来主要是依据传统经验总结和本草文献传承而得，未能深层次的发掘其现代科学内涵，剂量规定的科学依据不充分，对中医药临床疗效相关性研究有待进一步加强，合理中药饮片剂量标准的缺乏，在一定程度上制约了中药饮片疗效的发挥。现对中医院内科毒性中药用药情况调查分析，记录其在临床上的超剂量使用情况，供该院临床用药上提供参考。12资料与方法2.1资料收集该医院内科2014年11月-12月内的处方共1034张，其中含有毒性中药的处方共有329张，其中男性患者135人占41.03%，女性患者194人占58.97%。并查阅专著中华人民共和国药典、有毒中药临床精要、有毒中药现代研究和合理应用、毒药本草、常见中草药毒副反应与合理应用。2.2方法将收集的处方，通过Excel软件进行处方数据录入和处理，分别对患者的年龄、性别、用药情况（包括中药饮片名称、规格、用量、剂数、服用方法、煎煮方法、出现频率、联合用药情况）进行统计、分析。参照2010年版中华人民共和国药典规定中中药用量范围，以药典中规定的上限作为超量使用或正常使用的判断标准，统计出有毒中药（颗粒）与小毒中药饮片（颗粒）的使用次数，计算超量和正常使用的频率，统计分析主要毒性中药的临床诊断。3结果与分析涉及药典中标明的有毒中药饮片7味，包括制川乌，制天南星，山豆根，全蝎，蜈蚣，半夏，天南星；有毒中药颗粒4味，包括制川乌，全蝎，蜈蚣，半夏；小毒中药饮片9味，包括胆南星，土鳖虫，细辛，川楝子，蒺藜，吴茱萸，苦杏仁，蛇床子，水蛭；小毒中药颗粒5味，包括胆南星，土鳖虫，蒺藜，吴茱萸，苦杏仁。本文对这16味毒性中药在临床应用的情况进行调查分析。3.116味毒性中药的使用情况2表116味毒性中药的使用情况3注：总使用次数=中药饮片使用次数+中药颗粒使用次数中药名称总使用次数使用频率功效毒性类型禁忌半夏18355.6%化痰止咳、消肿散结生物碱类阴虚躁咳，津伤口渴血症者忌用；反乌头类、恶皂荚、雄黄、秦皮、龟板细辛9027.4%祛风散寒，温经止痛，温肺化痰挥发油类气虚多汗、阴虚阳亢之头痛、肺热咳喘忌服吴茱萸5817.6%温中驱寒，理气止痛生物碱类阴虚火旺者忌服苦杏仁5115.5%止咳平喘，润肠通便氰肝类阴虚咳嗽及大便溏泄、亡血者忌服全蝎206.1%熄风止痉，解毒散结毒蛋白类孕妇及血虚生风者忌用胆南星195.8%祛风止痉，燥湿化痰，消肿散结生物碱类阴虚、痰燥及孕妇忌用；恶莽草，畏附子、干姜、生姜蒺藜195.8%平肝解郁，活血生物碱类阴虚火旺者忌服川楝子175.2%疏肝行气止痛，除湿杀虫辽藓萜类、内酯类脾胃虚寒者忌服。不宜长期连续服用蛇床子113.3%温肾助阳，祛风，燥湿杀虫总香豆素肾经有火，性机能亢奋者忌服蜈蚣103.0%熄风止痉，解毒散结毒蛋白类孕妇及阴虚者忌用制川乌82.4%祛风湿，散风邪生物碱类阴虚阳盛、热证疼痛及孕妇忌服，反半夏、瓜蒌、贝母、白及土鳖虫92.7%破淤血，续筋骨毒蛋白类孕妇忌服天南星61.8%祛风止痉，燥湿化痰，消肿散结生物碱类阴虚、痰燥及孕妇忌用。恶莽草，畏附子、干姜、生姜山豆根41.2%清热解毒消肿利咽生物碱类虚寒者勿服制天南星10.3%祛风止痉，燥湿化痰，消肿散结生物碱类阴虚、痰燥及孕妇忌用。恶莽草，畏附子、干姜、生姜水蛭10.3%破血，逐瘀，通经毒蛋白类孕妇及无血瘀者忌服，体弱、有出血倾向者慎服4使用频率=总使用次数/329由表1可以看出16味毒性中药中，半夏的使用频率最大达到55.6%，细辛使用频率27.4%，吴茱萸使用频率17.6%，苦杏仁使用频率达到15.5%。这与该4味中药的功效临床主治有密切关系。3.2毒性中药饮片及颗粒剂量使用情况3.2.1中药饮片特点中药饮片传统定义为“中药材经过净制、切制、炮炙等制成的符合临床医疗需要的加工品”，简言之，饮片是药材的加工炮制品，如川芎片、杜仲丝、焦栀子、姜黄连、炙甘草、醋柴胡等。为了全面提升国家药品标准，进一步提高对中药材、中药饮片及其制剂的监管水平，确保广大人民用药的安全有效，中华人民共和国药典2010年版“凡例”中对中药饮片作出了新的定义：“饮片系指药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使用的处方药品”。其本质是突出中药饮片作为处方药品的法定特性，明确规定中药材必须先经过适当的加工炮制，制成相应的中药饮片，才能作为中医临床处方用药或中药制剂生产的原料药。首次强调了中药饮片具有药品的法定地位，明确了中医处方调配和中成药生产投料的直接入药者均为中药饮片，即明确规定中药材不可直接入药，同时标准中的【性味与归经】、【功能与主治】、【用法与用量】、【注意】等内容也均属中药饮片作为中医处方药品的医疗属性，为加强对中药材、中药饮片及中成药的质量监管提供依据。3.2.2中药颗粒特点单味中药配方颗粒是用符合炮制规范的传统中药饮片作为原料，经现代制药技术提取、浓缩、分离、干燥、制粒、包装精制而成的纯中药产品系列。它保证了原中药饮片的全部特征，能够满足医师进行辨证论治，随证加减，药性强、药效高、同时又具有不需要煎煮、直接冲服、服用量少、作用迅速、成份完全、疗效确切、安全卫生、携带保存方便、易于调制和适合工业化生产等许多优点。其有效成分、性味、归经、主治、功效和传统中药饮片完全一致，保持了传统中药饮片的全部特征，既能保证中医传统的君、臣、佐、使和辨证论5治、灵活加减的特点，优于中成药，又免去了病人传统煎煮的麻烦，同时还可灵活地单味颗粒冲服，卫生有效。3.2.3中药饮片与中药颗粒的区别中药颗粒疗效尚不明确，根据中医的一些理论和实践证明，几味药材一起煎熬，可以发挥的作用与颗粒简单配方不完全一样，比如生脉散（人参、麦冬。五味子）一起煎汤的疗效，显著强于将以上3种颗粒混合后的冲剂；四逆汤（附子、干姜、炙甘草）中，一起煎汤，不仅疗效显著强于将他们混合的颗粒配方，而且附子所含的乌头碱的毒性大大降低。研究发现，这是因为几种药材一起煎汤，期间他们所含的有效成分发生了一系列的化合、络合、共溶等化学变化，达到传统中医理论认为的疗效，而颗粒配方则没有或者很少有这些反应，使疗效大打折扣，这在许多配方上已有反应。中药颗粒制剂厂家存在以次充好等现象，国家药典对药材的有效成分有要求，但单纯的成分分析有时并不与实践一致，如人参的叶子和须的有效成分远高于根，但是实践疗效显然根远强于叶子和须，于是厂家可以拿叶子来代替根，作为制剂的原料，节省成本，而药效则明显不如汤剂，送检却是合格的。3.2.4小毒中药饮片使用剂量情况分析中医院涉及的小毒中药饮片有9种，其剂量使用情况见表2。表29种小毒中药饮片剂量使用统计剂量次数品名3g5g10g15g20g合计合理剂量（g）胆南星1142173-6土鳖虫3363-9细辛8322624901-3川楝子17174.5-9蒺藜265136-9吴茱萸319101511.5-4.5苦杏仁41224404.5-9蛇床子110113-9水蛭111.5-36上述的9味小毒中药的剂量使用频次见表2。9种小毒中药使用剂量集中在5g，10g，15g三种规格。其中有5味小毒中药的最大使用剂量为9g，而这5味小毒中药饮片临床使用剂量为10g，总使用次数达85次，占总使用量的34.6%；这5味小毒中药饮片临床使用剂量为15g，总使用次数达67次，占总使用量的27.2%。超剂量使用情况不容忽视，其中蒺藜有5次超100%剂量使用。3.2.5小毒中药饮片使用剂量频次分析表39味小毒中药饮片使用频率由表3可以看出：9种小毒中药饮片中，有4种饮片，即川楝子，蒺藜，蛇床子，水蛭，超剂量使用频率为100%，且川楝子，蒺藜，蛇床子临床应用较多，需引起重视。而另外3种小毒饮片，即胆南星，细辛，苦杏仁的超剂量使用频率分别为94.1%，91.1%，90.0%。只有吴茱萸1种中药饮片超剂量使用频率相对较低，达到39.2%，小毒药物的超剂量使用频率处于非常高的状态，总体超剂量使用频率为76.8%。品名使用总次数规定剂量常规使用次数超剂量使用次数常规使用频率超剂量使用频率胆南星173-61165.9%94.1%土鳖虫63-93350.0%50.0%细辛901-38828.9%91.1%川楝子174.5-90170100%蒺藜136-90130100%吴茱萸511.5-4.5312060.8%39.2%苦杏仁404.5-943610.0%90.0%蛇床子113-90110100%水蛭11.5-3010100%平均频次23.2%76.8%73.2.6小毒中药颗粒剂量使用频率分析表45味小毒中药颗粒剂量使用统计由上表可以看出，该类中药颗粒的使用剂量集中在2g，即相当于原药材的10g，而这5种颗粒的最大安全使用剂量，均不超过9g，而颗粒剂量在2g的使用次数共23次，占总使用次数的79.3%。3.2.7小毒中药颗粒剂量使用情况分析表55种小毒中药颗粒剂量使用相对中药饮片而言，颗粒剂具有调配剂量灵活的优点，可以比较方便地根据病人的病情需要，调配各种剂量。但由上表所示，并没有突显该剂型的优势，其超剂量的使用情况甚至比饮片的超出9.9%。这很大程度地限制了中药颗粒的临床应用，所以该中医院内科的毒性中药临床应用较少。3.2.8有毒中药饮片剂量情况分析中医院使用的有毒中药有7种，其剂量使用情况见表6。剂量次数品名颗粒1g相当于原药材（g）0.6g1g1.8g2g3g4g合计合理剂量（原药材g）胆南星5223-6土鳖虫5333-9蒺藜55166-9吴茱萸51671.5-4.5苦杏仁52171114.5-9品名使用总次数规定剂量常规使用次数超剂量使用次数常规使用频率超剂量使用频率胆南星23-6020100%土鳖虫33-9030100%蒺藜66-9060100%吴茱萸71.5-4.51614.3%85.7%苦杏仁114.5-93827.2%72.8%平均频次13.3%86.7%8表67味有毒中药饮片使用剂量统计由表6可以看出，7种有毒中药饮片的使用剂量集中在3g，5g，10g，15g四种，其中3种中药的最大使用剂量为9g，而这3种中药临床使用剂量为10g的次数为75，占这三种中药总使用量的40.7%。其中最常使用的半夏临床使用剂量甚至出现20g,是其最大使用剂量的2.22倍。而蜈蚣的超剂量使用情况也不可忽视，其临床使用剂量甚至出现10g、20g，分别是其最大安全使用剂量的2倍，4倍。如半夏的超剂量使用严重，而且没有9g规格的制定，即没有按药典的上限进行包装，导致常用中药饮片如半夏这种中药出现大规模的超量使用情况，实属不应该。3.2.9有毒中药饮片使用剂量频次分析上述所涉及的7味有毒中药饮片使用频次比较见表7。表77味有毒中药饮片使用情况剂次量数品名2g3g5g10g15g20g合计合理剂量（g）制川乌2461.5-3制天南星113-9山豆根443-6全蝎473143-6蜈蚣4321103-5半夏156341241433-9天南星3363-9品名使用总次数规定剂量常规使用次数超剂量使用次数常规使用频率超剂量使用频率制川乌61.5-32433.3%66.7%制天南星13-9010100%山豆根43-6040100%全蝎143-611378.6%21.4%蜈蚣103-57370.0%30.0%半夏1433-91512810.5%89.5%天南星63-9060100%平均频次19.0%81.0%9药典中规定的有毒中药，其毒性较小毒中药峻猛，由上表7可以看出，制天南星，山豆根，天南星超剂量使用频率达100%，但是在临床使用较少。而半夏超剂量使用频率达到了89.5%，成为了该类中药超剂量使用最突出的饮片。7味有毒中药的常规使用频率为19.0%，超剂量使用频率仍高达81.0%。显然，该院的医务人员对该类中药饮片未够重视，超剂量使用情况仍然严峻，不容忽视。3.2.104种有毒中药颗粒剂量使用频率分析表84种有毒中药颗粒使用剂量统计由表8可以看出，有毒中药颗粒中半夏临床应用比较广。且半夏剂量较集中在2g和3g。全蝎没有超剂量使用，半夏，蜈蚣，制川乌均存在超剂量使用情况。而且制川乌合理用量为1.5-3g,该医院内科用量均10g。存在严重的超剂量使用。3.2.114种有毒中药颗粒剂量使用情况分析表94种有毒中药颗粒剂量使用综合小毒中药颗粒，有毒中药颗粒的用药情况分析比较发现，即使是颗粒剂调配时相对饮片灵活，但小毒中药饮片，有毒中药中药饮片超剂量使用的情剂量次数品名颗粒1g相当于原药材（g）1g2g3g6g10g12g20g合计合理剂量（原药材g）制川乌5221.5-3全蝎0.55163-6蜈蚣0.5111143-5半夏521919403-9品名使用总次数规定剂量常规使用次数超剂量使用次数常规使用频率超剂量使用频率制川乌21.5-3020100%全蝎63-660100%0蜈蚣43-52250%50%半夏403-92385.0%95.0%平均频次19.2%80.8%10况分别为76.8%，81.0%，与其饮片的86.7%，80.8%的情况大致相同。显然与该院的医护人员的用药习惯有关。4讨论4.1毒性中药用药情况总结与分析中医院内科是该院属下的一大病科板块，该科每天的处方数目较大，且临床应用中药较多，故通过调查该科来了解该院的毒性中药用药情况，具有一定的代表性。在本次调查中收集中医院内科2012年11月-12月内的处方共1034张，统计得到中华人民共和国药典标明的小毒中药共9种，有毒中药共7种，但两者的超剂量使用情况实属不容乐观，前者达76.8%，后者更甚达81.0%。纵观本次调查，发现三个比较突出的问题，希望能引起该院的重视。第一，该院中药饮片包装的剂量不按照中华人民共和国药典执行。值得肯定的是，本人于该院的中药房调查发现，该药房的中药是用标明不同剂量的包装分装好，只需要按照处方上标明的剂量进行调配即可，无需再人手称量，的确是大大缩短了中药调配的时间，药品之间不会相互混合，避免了因病人退药而分拣药材的不必要麻烦，节省不少人力物力。与此同时，由于该院的中药房的中药饮片是用标明不同剂量的包装分装的，最常用的剂量为“5克”，“10克”，“15克”，意味着医生开处方时，并不能十分灵活的按照病人的个体差异来增减剂量；而且本次调查参考2010版中华人民共和国药典发现，很多毒性中药饮片的最大常规使用剂量多为“3克”，“6克”，“9克”，而非“5克”，“10克”，“15克”。正正因为如此，导致常用中药饮片如细辛这种中药出现大规模的超量使用情况。第二，医生习惯性用药，而非按照中华人民共和国药典规定剂量用药。由7味有毒中药饮片使用频次比较表和9味小毒中药饮片使用频次比较表中，不难发现，医生在开具有小毒中药饮片或者有毒中药饮片的处方时，其剂量在“10g”，“15g”的使用频次达到分别达到93.4%和83.4%，而中华人民共11和国药典上，小毒中药、有毒中药的最大使用剂量多为9g。可想而知，医生对其该类中药的最大使用剂量存在着认识上的不足。第三，分装过程中，称量环节追求速度，放弃准确度。由于该院的中药饮片是供往三个用药部门使用的，每天的供货量很大，而且称量过程是人手操作。在调查中发现称量环节中，天平还处于往复摆动时，分装人员凭个人感觉来衡量称量的准确度，然后把饮片送入袋中。这样造成称量结果出入很大，而且对待毒性中药也是如此，增加毒性中药因剂量过大，而出现中毒情况的风险。虽然暂时还没有发生医疗事故，但须引起很大重视，防患于未然。以下针对上述问题对该院作出一点建议：第一，以最新中华人民共和国药典为标准，对用药剂量进行及时的补充与调整。如蓖麻子在2005年版中华人民共和国药典中无用药剂量内容，2010年版中华人民共和国药典增加了“2-5g”的用药剂量。此外，2010年版中华人民共和国药典还对部分毒性中药饮片剂量进行了调整，如苍耳子由3-9g调整为3-10g，干漆由2.4-4.5g调整为2-5g，白果由4.5-9g调整为5-10g，金钱白花蛇由3-4.5g调整为2-5g，急性子由3-4.5g调整为3-5g等3。以每5年更新一次的中华人民共和国药典为依据，对各类中药的剂量实行及时补充与调整，不仅保证了药物的药效，安全性和时效性，还极大方便了临床使用的实际操作性。第二，医院药剂科应定期对医务人员进行业务上的培训。由于中药剂量规定长期以来主要是依据传统经验总结和本草文献传承而得，使得从业较长时间的医务人员的用药习惯根深蒂固，不能做到与时俱进。而中华人民共和国药典每5年的更新频率表明，随着毒性中药质量标准的研究不断深入，检测项目也不断完善，确保毒性中药在临床上安全有效地使用，具有每一个阶段的进展性。所以，对医务人员进行业务上的定期培训是有必要的，这样可一定程度改变医务人员的用药习惯。第三，监督管理中药饮片称量环节。由于该院每天中药的需求量庞大，导致称量过程操之过急，特别是毒性中药饮片的称量，可谓差之毫厘，谬之千里。考虑到毒性中药治疗量与中毒量相近，特别需要加以重视。对中华人民共和国药典上列明的毒性中药，包括小毒，有毒，大毒中药，应做到称量精确，12而且该三类中药，临床上相对使用较少，不会因称量时间消耗大，而造成供应不足，故应仔细称量；而且要增强该环节人员的专业知识，让他们了解该类中药临床使用剂量的特异性，从而深化她们的意识，做到精确称量。4.2毒性中药其他中毒风险因子和建议药物自身的毒性及用量不当。如马钱子治疗椎间盘突出而致死亡事件，患者前后三次口服含马钱子的中药粉末，其中制马钱子的含量分别为1g、1.5g、2g，前两次口服后未有任何不适症状，第三次口服后出现心慌、胸闷、抽搐、心率加快等症状，继而心搏骤停，经抢救无效死亡。马钱子生品含士的宁，约1.2%-2.20%，成人1次服士的宁5-10mg即可发生中毒现象，30mg可致死亡，且治疗剂量与中毒剂量十分接近，患者3次的用量已超出了中毒量4。建议：这是由于药物自身的毒性及用量不当引起的中毒，在临床应用时，医师对某些有毒的中药应严格控制剂量。品种来源混乱。如马兜铃酸事件，20世纪末，比利时一家开业十多年的中药减肥中心因在药方中使用了木通、防己，结果出现了急性肾衰竭的病例，而被国外称为“中草药肾病”5的报道（1993），后续研究认为其还有可能诱发肿瘤6在西欧引起了极大震动。国内一些学者也指出木通等药材中含马兜铃酸，有导致急性肾衰并发展为终末期肾衰的危险，提出注意该药的肾毒性。经调查发现1963年国家药典中收载了三种木通：木通科木通、毛莨科川木通、马兜铃科关木通，后来因木通科木通资源短缺，将之删去，由此造成品种混用问题。建议：发展道地药材，从源头保证质量。重视道理药材传统，从源头上解决药材农药残留和重金属污染问题。按照中药材的生长规律，掌握好最佳采收时间，制定各药材的产地加工规范，切实执行GAP确保药材质量7。炮制不当。如朱砂为例，其加工时需要水飞，即不断加水研磨，才能得到红色细分的正品，而现在采用机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，说明已有游离汞产生，会起中毒反应。建议：通过合理的炮制以及炮制辅料的作用后，其毒性都可以减少或消除。中药炮制后，不仅可降低或消除药物的毒副作用，保证用药安全，还可使有毒中药在中医理论指导下，实现辩证用药最佳化8。13医师及药师对毒性及用量的认识不足。经过对毒性中药饮片超剂量使用情况的调查，在使用毒性中药饮片时，超剂量使用量达到81.0%。例如：在临床处方中被经常用到的半夏，这位毒性中药药典常用剂量为3-9g，处方剂量甚至出现为20g。大大超出了药典范围。并且，其毒性分类为“有毒”，表示其毒性较强，应注意控制使用剂量，使用不当会使人中毒或死亡。建议：在调剂毒性中药时，对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后进行调配。药典中，对饮片用量的规定描述为：药典标示用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。在实际应用中，临床医师往往处方剂量大于药典规定量，除医疗用毒性药品管理办法中记载的毒性中药按每次处方剂量不得超过二日极量外，对药典标示的其他毒性中药，在剂量使用上没有严格意义上的法律规定。毒性中药所含成分的类型和含量决定毒性的大小，其使用剂量是决定该毒性中药是否毒害人体的中药因素，每一种中药都有合理的使用剂量。毒性中药也是如此，若在其安全合理的用量范围内使用，不会产生毒性，如用量超出人体的最大耐受量，即可产生毒性反应。所以，调配该类处方时应经原处方医生重新审定签名后再行调配9。煎服法不当。如在处方给付过程中，药师都会叮嘱患者如何煎煮中药，但往往现代人生活节奏急速，如需要久煎的毒性中药，大多数患者未必根据嘱咐来煎煮药物，从而导致中毒的产生。建议：毒性中药的煎煮也是一个不可忽略的因素。煎煮时间适宜可以消除或减缓中药的毒性，而煎煮不当则可导致中毒。毒性中药的煎服方法非常中药，很多药物经过先煎、久煎，其毒性成分挥发或分解，而有效成分依然保留，如附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酰乌头胺和乌头胺。附子久煎后能降低毒性，而对其药理作用并无影响，所以一般入汤剂应先煎30-60分钟。而服法也因方而各有不同，正确的方法服用药物能使药方得到很好的发挥，对疾病的治疗产生很好的效果。如附子泻心汤要求大黄、黄连、黄芩三味以“麻沸汤二升渍之”，附子另煎取汁和服。每种毒性中药的煎服法各有不同，在临床应用时我们应该都加注意10。144.3结语中医院的毒性中药超剂量使用情况严重，小毒中药颗粒，有毒中药颗粒超剂量使用的情况分别为86.7%，80.8%，与其饮片的76.8%，81.0%的情况大致相同，医生在临床上的用药习惯根深蒂固；中药饮片的包装剂量并不按照中华人民共和国药典规范化，一定程度上制约了医生开处方的灵活性；在称量环节方面缺乏必要的监管，对于毒性中药的称量环节没有加以足够的重视等等；本次调查仅仅是统计出有毒中药与小毒中药饮片及其颗粒的剂量使用情况出发，并未从配伍等关系中继续深入调查，希望该院能对毒性中药的超剂量使用情况加以重视。15参考文献1李红念，梅全喜对2010年版中国药典毒性中药品种的探讨A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山：2011：512曹俊岭，毛柳英，范秀荣等2010版药典中有毒中药饮片剂量规定的探讨A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山：2011：413曾聪彦，梅全喜.2010年中国药典毒性中药品种增修订概况分析A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山2011：474唐洪梅.毒性饮片的中药案例分析A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山：2011：365VanherweghemJL,AbramowiczD,TielemansC,etal.Effectofsteroidontheprogressionofrenalfailureinchronicinterstitialrenalfibro-sis:apilotstudyinChineseherbsnephropathyJ.AmKidneyDis,1996,27(2):209.6NortierIL,MartinezMC,Schmeiser,etal.UrothelialcarcinomaassociatedwiththeuseofaChineseherbJ.NEngJMed,2000,342:1686-1692.7中国中药协会中药饮片专业委员会“中药饮片监督管理座谈会”侧记R北京：国家食品药品监督管理局注册司，20118张玲，王春胜关于毒性中药的类别、降毒与合理使用研讨A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山：2011：1579李萍，刘春卿毒性中药饮片的分级及规范管理A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山：2011：15310郭亚平毒性中药饮片的临床应用经验、用法与用量的探讨A全国毒性中药饮片学术研讨会大会论文集C广东中山：2011：10316综述毒性中药的现代研究进展近年来，由于某些片面的宣传误导，使患者在使用中药的问题上存在不少误区，形成了“中药绝无毒副作用”或“中药毒副反应少”，可长期服用，多服补药可防病，煎药时间越长越好等不当观念，造成了许多用药的安全隐患。其实，据互联网上记述，在1856种药品不良反应病例中，中药就有792种，占了42.7%。据国家药品不良反应监测中心有关资料表明，近年来该中心收集到的药品不良反应报告中，与中药有关的病例数和死亡人数最近8年中就达2546例1。同时，随着中药饮片所造成的不良反应及严重后果的报道增多，加之比利时对长期服用马兜铃属药材广防己的减肥药发生慢性肾衰竭病例，而被国外称为“中草药肾病”2的报道（1993），后续研究认为其还有可能诱发肿瘤3,以及龙胆泻肝丸（含有马兜铃酸成分）引起严重肾病的日本“小柴胡事件”4等。使中药的临床应用出现了另外一个极端，即临床中医师在使用有毒中药时过于顾虑其毒性作用，自行减量或使用其他中药，甚或用西药替代，因而降低了临床疗效。对中医医院今年来门诊处方的初略统计显示，有毒中药的使用种类、频率和用量等都呈下降趋势。作为一个中国人，作为一个中药学工作者，我们要对何为中药的毒性，其毒性成分的种类，如何合理应用毒性中药等方面作一些建议。1中药毒性的概念和成分1.1毒性概念的认识17中药的毒性，是中药治疗疾病有效成分的中药组成部分之一。对中药毒性的认识，我国最早的第一部本草即神农本草经的毒性就有论述。有毒中药是一类既有药理治疗作用，又有毒副作用，其毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，使用不当可致毒性损害或引起中毒甚至死亡的中药。古代传统医学对有毒中药的认识有三层意思：毒药即中药：医学问答曰：“夫药本毒物，故神农本草谓之尝，药之治病，无非以毒拔毒，以毒解毒”。毒药即其偏性：张景岳云：“药以治病，因毒而能。所谓毒者，因气味之有偏也，概气味之偏者，药蚀之属也”。毒药即有一定毒性的中药：神农本草经曰：“若有毒宜制，可用相畏相杀者”；本草纲目云：“乌附毒药，非危病不用”。古代毒性分级：素问五常政大论云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”名医别录、新修本草分大毒、有毒、小毒三级；若按毒性大小可分大毒、有毒、小毒三类：大毒是毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，容易致人中毒或死亡的中药。如雄黄、红粉、马钱子、川乌等。有毒是毒性较强，应注意控制使用剂量，使用不当会使人中毒或死亡的中药。如甘遂、大戟、芫花等。小毒是含毒成分较少，若长期使用或超剂量使用会致人中毒的中药。如苦杏仁、鸦胆子、重楼、罂粟壳等5。1.2引起毒性反应的化学成分1.2.1含生物碱的毒性中药如方剂经常用到的川乌和马钱子。含有乌头碱的川乌毒性很强，主要是对中枢神经系统和周围神经的先兴奋后麻痹作用，对心脏除通过迷走神经抑制窦房结及房室结外，尚对心肌起直接刺激作用。乌头碱可经粘膜及消化道迅速吸收，并从肾脏较快地排泄。因此，中毒后发病快，但持续时间不长。又如含有番木鳖碱的马钱子，用于治疗瘰疬探核、阴疽流注、肢体瘫痪、拘挛麻木，今年试用于多种恶性肿瘤、再生障碍性贫血、重症肌无力、面神经麻痹等。但其含番木鳖碱（士的宁）毒性最大，中毒量会破坏反射活动的正常过程，使兴奋18在整个脊髓中扩散而呈特有的强直性痉挛。严重者可因呼吸肌强直性收缩而引起窒息。士的宁还能加强阻止胆碱酯酶破坏乙酰胆碱的作用，使胃肠蠕动加强，致腹痛、腹泻。马钱子碱和士的宁极大剂量时，均可阻断神经肌内传导，呈箭毒样作用，马钱子也直接损害肾小管上皮细胞，导致急性肾功能衰竭、尿毒症6。1.2.2含有苷类的毒性中药近来研究较多的蟾蜍，其主要制品有蟾蜍，其药用价值最大。治疗量有抗炎、强心等作用。中毒量时刺激迷走神经（中枢和末梢）和直接损害心肌，引起心率缓慢、心律不整，甚至产生房室传导阻滞及心房纤颤，可产生氢氰酸。氢氰酸作用于细胞，影响细胞呼吸酶系统内的细胞色素和细胞色素氧化酶的接触作用，使红细胞携带的氧不能为细胞利用，细胞氧化反应不能进行。氢氰酸还可损害延脑的呼吸中枢及血管运动中枢。1.2.3含有毒蛋白的毒性中药巴豆、苍耳子、蓖麻子等植物的种子，均含有毒蛋白，其毒理作用是对胃肠粘膜有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起广泛的内脏出血。如巴豆的巴豆油能溶解红血球使局部细胞坏死，内服使消化道腐蚀出血，并损坏肾脏，出现尿血。外用过量可出现急性皮炎。1.2.4含有金属元素的毒性中药例如含砷类的砒石和雄黄，其化学成分含有三氧化砷和硫化砷，砷与含巯基酶结合，影响酶的活性，从而严重干扰细胞的代谢，引起血管、肝、肾、大脑等器官的损害，砷化氢尚有溶血作用，可致溶血性贫血7。2毒性中药的合理利用毒性中药的合理利用，包括中药炮制、剂量、配伍、煎服以及现代制药技术成分提取和精确使用等相关方面。2.1炮制是解决有毒中药增效减毒的重要手段之一19通过合理的炮制以及炮制辅料的作用后，其毒性都可以减少或消除。中药炮制后，不仅可降低或消除药物的毒副作用，保证用药安全，还可使有毒中药在中医理论指导下，实现辨证用药最佳化，并进而提高临床疗效8。如巴豆泻下作用剧烈，去油后毒性降低；朱砂含汞、雄黄含砷都有毒，水飞后可使药物纯净，降低毒性等。历代对中毒中药的炮制方法进行了大量的实践和概括，但由于历史条件的限制，存在着只知其法、不知其理的炮制方法各异、极不统一等现象，从而阻碍了有毒中药的临床应用和开发研究。有毒中药的炮制研究可为其向现代化研究发展起到良好的推动作用。2.2严格掌握、控制毒性中药的使用剂量在用药的剂量上来看，用量决定了有毒中药对人体有毒的与否，不同毒性的中药的使用剂量标准也不同9，含大毒中药治疗量与中毒量很相近，应严格掌握、控制使用剂量，称量也应准确无误。有毒中药毒性较强，应从小剂量开始逐渐增加，并应根据患者年龄、性别、个体差异及病情变化等情况，随症增减，控制好用药剂量。含小毒中药的品种是较常用品种，有的毒性成分也是治疗的有效成分，但含小毒中药在应用时应注意不能长期服用或超剂量使用，防止毒性成分在体内蓄积。2.3药物的毒性通过配伍或制剂的选择，其毒性受到了限制中医临床用药多数采用复方配伍的形式。单位药物的毒性通过配伍、用量或制剂的选择，其毒性收到了限制，药房表现出无毒或低毒，如四逆汤中附子与干姜、甘草配伍后，其毒性较单用附子降低4倍；泻心汤中干姜、生姜、半夏同用，既能减轻半夏毒性又有增强止呕的功效。中药配伍理论既包含方剂组成之“君臣佐使”，又涉及药物配伍之“七情合和”。方中各药既有相须相使等七情关系，产生协同或拮抗作用，同时又处于君臣佐使不同地位，发挥不同治疗作用。中药有“十八反”、“十九畏”的记载，其中相须相使配伍可增强药效，相畏相杀可制约毒性，相恶相反可增毒减效。有毒中药配伍合理，运用得当，效果突出，亦避免或减少毒副作用，如果，配伍不合理，运动不得当，会产生毒副作用，甚至会致人中毒或死亡，在临床应注意。202.4煎煮时间适宜可以消除或减缓中药的毒性有毒中药的煎服方法非常重要，很多药物经过先煎、久煎，其毒性成分挥发或分解，而有效成分依然保留，如附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酰乌头胺和乌头胺。附子久煎后能降低毒性，而对其药理作用并无影响，所以一般入汤剂应先煎3060分钟。而服法也因方而各有不同，以正确的方法服用药物能使药方得到很好的发挥，对疾病的治疗产生很好的效果。如附子泻心汤要求大黄、黄连、黄芩三味以“麻沸汤二升渍之”，附子另取煎汁和服。每种毒性中药的煎服法各有不同，在临床时我们应该都加注意。3中药毒副反应的预防及救治3.1中药毒副反应的预防3.1.1加强药政管理中药毒副反应中相当大的比例是中药质量不合格所致，要杜绝或减少中药的不良反应，必须加强药政管理，澄清中药材混乱现象及伪劣品种。凡应该加工炮制的中草药一律依照全国中药炮制规范进行炮制。严禁生产不合格的炮制品和制剂；有毒中草药必须严格遵守国家关于医疗用毒性药品管理办法实施。含有毒中药的中成药，应注明所含有毒中药的组成和用量；禁止制剂不纯，质量低劣的中药剂型的生产，中西药合方应标明西药的名称、剂量，以确保用药安全有效。3.1.2加强对医者责任心和