感染性休克指南解读与再思考VIP

感染性休克指南解读与再思考 内容 背景资料定义2012年感染性休克指南解读结合指南再认识病例分享总结 背景资料 巴塞罗那宣言2002年10月 巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM ESICM ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动 S 呼吁医务人员 卫生机构 政府 公众重视脓毒症S2 制定管理指南 皆在改善预后 S3 指南的临床应用和疗效评估 修订指南2006年 为进一步落实指南在临床的应用 提炼出明确降低病死率的核心的几项内容 形成一个联合治疗的套餐 称之为 感染的集束化治疗 sepsisbundle 背景资料 2008年 来自全球16个组织的55位国际专家应用循证医学系统方法对近年来相关证据的质量以及建议等级进行再评价 对2004年指南的内容进行了更新和补充 以促进进一步改善脓毒症的预后以及对其进行再认识 2012年底由来自世界上30多种危重症医学会的68名专家参与修订 于2013年2月出版了新的 脓毒症生存运动 治疗脓毒症和感染性休克国际指南 2012年9月13日是首个世界脓毒症日 全球脓毒症联盟公布的数据显示 因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌 乳腺癌 艾滋病死亡的总和 过去10年里 发达国家脓毒症发病率以每年8 13 的速度剧增 而在发展中国家 营养不良 贫穷 疫苗缺乏等原因导致脓毒症死亡率居高不下 背景资料 据全球脓毒症联盟 GSA 成员协会 中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员杜斌介绍 全球每年三千万患者罹患脓毒症 脓毒症的治疗重在及时 如果能在感染 小时内得到正确诊治 患者存活率将达到 以上 而在感染 小时之后才去被诊治 患者的生存率下降到 由于医务人员和公众对脓毒症的认识程度较低 并非所有脓毒症患者都能接受正确的诊断和治疗 住院患者的病死率高达 到 背景资料 在美国每年感染性休克的死亡率在 1 3 已成为美国第十位导致死亡的原因 4 并逐年增长 在 年发病率达到93 4万 111万例 目前的死亡率在 左右 死亡人数在 万左右 背景资料 国内有关文献通过多中心 前瞻性 病例调查报道关于脓毒症休克患者总的住院病死率高达71 48 ICU的病死率为69 7 65岁以上病人所占比例较高 达61 6 随着年龄的增长 死亡率也逐渐上升 另一组资料 关于中国十家大学附属医院重症监护病房重症脓毒血症流行病学研究报道 3665人进入研究 依据1992年ACCM SCCM通过的脓毒症相关定义及序贯器官功能不全评分 共318人诊断为重症脓毒血症 发病率为8 68 2013年荆州市中心医院ICU共收治55例脓毒症休克患者 死亡患者18例 病死率为32 7 背景资料 EGDT 背景资料 背景资料 EGDT Sirs 收缩压4mmol L 感染性休克的定义 感染性休克 septicshock 可以被认为是严重感染的一种特殊类型 临床上有明确的感染 有SIRS的存在 收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg 至少1小时 或血压依赖输液或药物维持 有组织灌注不良的表现 如少尿 30ml h 超过1小时 或有急性神志障碍 脓毒症休克血流动力学主要特点为 体循环阻力下降 心排量正常或增多 肺循环阻力增加 组织血流灌注减少等 属于分布性休克的一种类型 重症医学定义 感染性休克指南 初始复苏 1 对于感染性休克 应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU 在复苏的第一个6小时 复苏目标为 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 2 血乳酸 4mmol L是组织低灌注的表现 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值 3 第一个6小时液体复苏时 应不断评估复苏目标 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30 以及给予多巴酚丁胺 最大值20ug kg min 以利于达到复苏目标 感染性休克指南 诊断 1 应在抗生素前 进行细菌学标本的采集 并尽可能在45分钟内完成 血培养至少为双份 分别来自于经皮穿刺抽取的外周血 以及置入血管的导管 除非导管留置时间 48h 2 标本来源包括 尿 脑脊液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或其他体液 采集标本不应影响抗生素的开始使用时间 3 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断 4 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作 可行床边超声检查明确诊断 感染性休克指南 抗菌药物 1 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗 2 应联合药物进行经验性抗感染治疗 尽可能覆盖病原微生物 3 每日评估抗感染治疗效果 一旦获得病原微生物证据 应降阶梯治疗 以优化抗生素治疗方案 避免耐药 减少毒性 降低费用 4 疗程一般7 10天 如果患者病情改善缓慢 可延长用药时间 5 抗病毒治疗目标是越早越好 并通过PCR或病毒培养获得证据 感染的预防建议选择性口咽去污染 SOD 和选择性消化道去污染 SDD 减少VAP发生 感染性休克指南 液体治疗 1 首选晶体液进行液体复苏 2 可加用白蛋白进行液体复苏 3 建议不用MW 200和 或取代基 0 4的羟乙基淀粉 4 初始液体复苏量 1000ml晶体液 至少在第4 6个小时内补充30ml kg液体量 5 液体复苏中可进行容量负荷试验 监测指标包括 脉压 SVV CO 动脉压及心率的变化 感染性休克指南 血管活性药物 1 首选去甲肾上腺素 2 以肾上腺素为优先替代选择 加用或代替 3 可使用血管加压素 0 03u min 4 多巴胺 仅限于心律失常风险极低 心输出量低下或心率慢的患者 5 正性肌力药 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺 感染性休克指南 皮质醇激素 1 提议对感染性休克成人患者 若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定 不用皮质醇激素 若不能恢复稳定 则建议给予氢化可的松200mg 日静脉持续输注 2 不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能 以决定是否需使用氢化可的松 3 建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松 4 建议当血管活性药物撤离时 停用激素 5 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者 感染性休克指南 血制品的输注 1 一旦消除组织低灌注 且没有削弱组织灌注的情况 如心肌缺血 或其他相关心脏病 严重低氧血症 急性出血或乳酸性酸中毒 建议有必要输注红细胞使Hb 70g L 2 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时 不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用 3 反对对感染性休克 严重脓毒症患者进行抗凝治疗 4 不建议对严重脓毒症 感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白 5 不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略 感染性休克指南 感染引起ARDS的机械通气 1 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml kg 而根据患者的呼吸驱动和需求 兼顾平台压前提下可有例外 2 ARDS患者机械通气时的平台压 30cmH2O 3 建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症 4 建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷 5 建议患者低氧血症时 应根据FiO2调整PEEP水平 感染性休克指南 感染引起ARDS的机械通气 6 对于顽固性低氧血症患者 推荐肺复张 7 建议对采用肺复张后仍氧合指数 100的ARDS患者时 可进行俯卧位通气 8 建议床头抬高30 45 9 建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者 10 建议机械通气患者制定脱机流程 有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能 11 反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管 12 对于ALI患者无低灌注时 进行保守的液体输注策略 感染性休克指南 镇静 镇痛和肌松 1 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静 并逐渐调整剂量至镇静目标 2 无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用 如果患者必须要使用肌松剂 应间断静脉推注 持续输注时应监测镇静 肌松程度 3 对于严重脓毒症导致ARDS的患者 可早期短程使用肌松剂 疗程不超过48h 血糖控制 感染性休克指南 血糖 1 根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略 2 当连续两次血糖测定 180mg dL时 使用胰岛素进行血糖控制 目标血糖控制于110 180mg dL之间 3 接受胰岛素血糖控制的患者应每1 2h监测血糖 直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖 4 由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖 当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意 结合指南再认识 关于血压的认识忽视微循环关于病原学证据实验室指标误读注意代谢变化 血糖 酸碱 电解质 忽视脏器损害 肾 心 对指南几点不同看法 结合指南再认识 关于血压的认识 血压与神志 1 休克但神志清楚 这一类患者往往会给家属 护士 医生误导 易致黄金6小时不在ICU 出现神志障碍时再行会诊 转科或院时 可能因休克时间太长 靶器官损害严重 救治成功率非常低 还有一类患者休克并神志清楚时间及病情变化有一定的特殊性 不易判断 见于原发病为恶性肿瘤晚期 免疫缺陷性疾病等的感染性休克患者 容易在诊断治疗 病情演变识别及家属沟通中容易埋下安全隐患 结合指南再认识 关于血压的认识 血压与神志 2 休克并神志障碍针对大多数人群 往往是感染性休克中后期表现 但有一部分患者感染性休克早期就可出现 如颅脑严重感染所致的 脑组织低灌注ICP小于80 110mmHg时间较长的 有严重低氧血症和高碳酸血症的 炎症性脑病症状明显者等等 相反 由于早期受到重视 成功机会较大 血压与休克 血压正常数字是多少 收缩压 舒张压 基础血压 血压又有哪些影响因素 应激 代偿表观血压1996年北京协和医院陈德昌教授硕士研究生考题 病例 患者男性 28岁 发热2天 头昏 乏力伴胸闷2小时入院 体检 T38 50C HR126次 min BP130 80mmHg R38次 min 烦躁 入院后胸片检查 双肺感染 血象 白细胞 12 5 109 L 中性分类 89 血小板 8 0 109 血气分析 PH7 25 PaCO232mmHg PaO265mmHg Lac 5mmol L诊断及处理 血压与血管活性药物 演变 多样到单一 单一的变迁 单一到多样争辩 扩容与血管活性药物谁先上 同时 稳定后容量和活性药谁先让步 真假难辨的血压 标准只有一个 是什么 血压与尿量 低血压不一定无尿 血压正常或偏高 肾脏灌注不一定良好 很多感染性休克等到少尿甚至无尿时 才引起医护人员的警觉 结合指南再认识 忽视微循环 血压与微循环 1 血压在生理状态与微循环有一定对应关系 结合指南再认识 忽视微循环 血压与微循环 2 血压在病理状态下与微循环的关系不一致 挂档现象 结合指南再认识 关于病原学证据 部分感染性休克找不到病原学证据 部分尸检才找到始终找不到证据 有证据的意义不大错过了找证据的时机 病程太长 抗生素使用较乱医疗条件限制 设备 技术 人员人为因素干预太多 家属 上级医生 经济病情变化太快 结合指南再认识 实验室指标误读 血象 很多感染性休克患者不高 就象体温正常一样 乳酸 不高不证明没有微循环障碍 微循环改善后乳酸才升高 乳酸高低应结合疾病病理生理和其它指标综合分析血糖 高不一定是糖尿病 也不一定不是 肾功能 正常不一定没有肾功衰 请注意尿量 肝功能 早期白蛋白 酶学等尚可 明天就大变样 肌钙蛋白 高 不一定有心梗 结合指南再认识 注意代谢变化 血糖 酸碱 电解质 血糖 血糖高引起高渗 脱水 产生乳酸 容量不易控制 感染不易控制 休克不易纠正酸碱平衡 早期为呼碱 代酸 后期为呼酸 代酸 或其他混合性酸碱平衡失调 电解质 低血压就会高钾吗 感染性休克患者低血压往往出现低钾 低钙休克中晚期往往出现严重电解质紊乱 结合指南再认识 忽视脏器损害 心 肾 心脏 感染性休克致心脏低灌注 引起心肌梗塞 中毒性心肌炎 心功能衰竭 肾脏 休克 肾脏低灌注 炎症因子引起肾脏血管痉挛 微循环障碍等导致肾功能衰竭器官损害 感染性休克导致脏器损害持续数天至数周不等 甚至出现不可逆的损伤 结合指南再认识 对指南几点不同看法 早期复苏 液体能量化吗 受到年龄 心脏 病程影响 感染程度及类型差别太大 同样压力指标能一样吗 压力指标的时间不同 机体代谢指标能一样吗 激素 一定等到穷途末路时用吗 例如 重症肺炎 病毒感染 血液肿瘤及免疫风湿性疾病 长期服用激素支气管哮喘的患者 激素应加大剂量 早期应用液体治疗药物选择上 建议选用从优原则血管活性药物 血管加压素有多大作用 1 提议对感染性休克成人患者 若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定 不用皮质醇激素 若不能恢复稳定 则建议给予氢化可的松200mg 日静脉持续输注 复苏目标为 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 病例一 曾 男 43岁 因 外伤致左下肢肿痛 活动受限1小时 2013年11月11日入住骨科 体检及骨科治疗 左大腿肿胀 左大腿根部及腹股沟区皮肤有青紫 压痛 左小腿肿胀 左小腿后方可见长约7cm不规则伤口 深至肌肉表层 活动性渗血 急诊行清创缝合 13日出现高热39 7 行彩超检查见左小腿伤口周围组织内有积气 结合伤口有异味 考虑为气性坏疽 立即行再次伤口清创术 术中休克BP 60 30mmHg 神志不清 少尿 经全院会诊后转我科 诊断 1 左下肢气性坏疽伤口扩创术后2 感染性休克3 急性肾衰竭4 急性肝衰竭5 中毒性心肌炎 病例一 入科后立即行扩容升压治疗 同时行多部位组织培养 血培养 痰培养 分泌物培养 深部组织培养等 机械通气等 按EGDT 6小时内予以4500ml晶体 1000胶体 红细胞悬液1200ml 血浆1200ml 冷层淀10U 抗生素为青霉素 奥硝唑 1小时内 去甲肾上腺素1 2 2ug kgmin 血压控制100 120 60 75mmHg CVP10 14mmHg 尿量平均每小时150 200ml 血糖控制 8 10mmol l 血生化WBC 16 26 109N 89 66 Hb 65 6g L Hct 0 192PCT 100ng ml BUN10 38mmol L CR 240 4umol L 心肌酶谱 肌钙 5 71ug L Lac9 9mmol l 总胆408 4umol l 直胆223 8umol l 胸片正常 伤口分泌物回报示 产气荚膜梭菌及粪肠球菌生长 依据药敏结果更换抗生素 经治疗后血压逐渐稳定 去甲肾上腺素逐渐减停 乳酸恢复正常 病例一 讨论 1 早期复苏成功 为患者预后打好了基础2 病因治疗 入科后10min内行多部位组织培养 30min内抗生素干预 青霉素 奥硝唑 同时急诊行高压氧治疗 第一天Q8H 以后每天一次达一周之久 同时随时伤口换药 持续双氧水冲洗 3 呼吸机治疗干预早 同时注意VAP发生 72h予以脱机 尽管循环不稳定 呼吸频率较快 但随着感染的控制 呼吸逐渐好转 4 激素未予以使用 5 感染致肝细胞受损 行血浆置换 6 严格按照指南要求 尽管凝血功能正常 考虑到病情的演变和发展 仍输注较多的新鲜血浆 红细胞 冷层淀 7 血糖及乳酸 血气 电解质 肝肾功能 凝血功能 血象监测 病例二 易 男性 49岁 因 右侧臀部及右足皮疹伴发热5天 2012年7月21入住皮肤科 查体 T38 会阴部及右侧臀部可见皮肤坏死溃烂 右足可见片状血痂 双下肢可见多处皮肤修复后肉芽组织样改变 5年前有类似病史 入院后行完善检查 胸部CT 双肺慢性感染性病变 双肺肺气肿 22 7出现高热40 血压下降 行快速补液及血管活性药物 多巴胺 升压处理后 患者血压难以维持Bp71 44mmHg 转我科 诊断 1 右侧臀部及会阴部感染 感染性休克 急性肾功能衰竭2 慢性支气管炎急性发作 双肺肺气肿 病例二 入科后立即建立深静脉通道 行CVP监测 快速补液 4000ml晶体 1000胶体 血浆600ml 给予留取血培养及皮肤分泌物培养 有效的抗生素治疗 泰能 稳可信 血管活性药物使用 去甲肾上腺素1ug kgmin 多巴酚丁胺5ug kg min 血压维持100 65mmHg左右 血糖控制在7 13mmol l 生化检查 血常规 WBC26 03 109 L N79 28 肾功能 BUN24 34mmol l Cr 307 2umol L 肝功能 总蛋白55 3g L 白蛋白19 5g L 电解质 Na 124 4mm