应激性溃疡预防和治疗

应激性溃疡的预防和治疗PREVENTIONANDTREATMENTOFSTRESSULCER 应激性溃疡的定义 严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂 溃疡及合并出血等 应激性溃疡的同义词 急性胃黏膜病变 AcuteGastricMucosalLesion AGML 急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变 AcuteStressMucosalLesion ASML 应激性溃疡分型 应激性溃疡创伤 大手术 严重感染 休克 肝衰 肾衰 ARDS 多器官功能衰竭 DIC 严重精神刺激 机械通气Curling溃疡大面积烧伤 35 药物性溃疡NSAIDS 类固醇等Cushing溃疡颅脑疾病 外伤 出血 梗塞 肿瘤 感染 手术等 应激性溃疡的发病机制 应激因素 胃粘膜损伤因素作用增强 胃黏膜防御因素减弱 神经内分泌 应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱 黏膜下微循环障 GMBF 粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍粘膜上皮更新异常 整复 愈合异常上皮屏障功能异常PGE的影响 细胞保护 适应性细胞保护巯基类物质 GSH细胞的稳定性和完整性胃肠激素 SS EGF 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃粘液 粘膜屏障 应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强 胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用 氧自由基等食管下段括约肌功能障碍 脑手术患者围手术期胃酸的动态变化 n 10 x s 平均pHpH 4时间百分率 术中3 3 0 463 0 20 1术前2 1 0 7 98 3 18 4 术后0 8 0 2 99 8 37 6 P 0 05 P 0 01 和术后pH比较 P 0 05 和术前pH比较 肝脏与应激性溃疡 肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化 应激性溃疡的内镜及病理特点 部位 胃体部最多形态 多为形态不规则的多发表浅溃疡边界清楚 周围水肿不明显溃疡基底部及边缘无明显纤维化 应激性溃疡临床特点 病情愈重 发病率越高一旦发病 死亡率很高发病时间集中在 24H 10天 尤其3 5天内主要临床表现 出血 多为呕血 间歇性 出血量与原发病严重程度无关无明显前驱症状出血后原发病会加重 少数并发穿孔 应激性溃疡的预防与治疗 一般处理 积极处理原发疾病及其并发症胃肠道的监护早期进食药物 黏膜保护剂抗酸剂抑酸剂改善微循环内镜下止血 加强胃肠道监护 胃管内胃液pH检测胃管内胃液 粪便隐血 早期进食 成份 牛奶 要素饮食等作用 中和胃酸改善粘液屏障促进上皮修复 粘膜保护剂 硫糖铝 Sucralfate1gmPoq6h 前列腺素 米索前列醇 Misoprostol200 Poq6h 其它 G H2 M PP H K 丙谷胺 西咪替丁 哌仑西平 不同抑酸制的作用机理 壁细胞 奥美拉唑 H2 receptorantigonist 西咪替丁 Cimetidine 雷尼替丁 Ranitidine 法莫替丁 Famotidine 尼沙替丁 Nizatidine ProtonPumpInhibitor OmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosecinjectionLosecMUPS multipleunitpelletsystem 对抗酸剂的要求 pH 4pH 6无明显不良反应 不同胃内pH出血发生率 MartinLFetal Surgery1980 88 1 59 抑酸剂使胃内pH 6在治疗上消化道出血时的作用 恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果 不同pH下血小板的聚集率 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 胃蛋白酶 对照 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 pH与人胃蛋白酶活性 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失 洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血 作者疾病例数出血率 治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30301086 6蒋健等高血压脑病术后1948 520张淑君等脑血管疾病133865 330 2王昌华等高血压脑病4226026 9金夙艳等脑出血或脑梗塞5050230 西咪替丁对照组 洛赛克治疗上消化道出血有效率 疾病治疗组对照组 脑出血77 7 40 肺心呼衰70 28 注 治疗组64例对照组42例 西咪替丁对照组 内镜下止血 喷洒止血药去甲肾上腺素孟式溶液凝血酶医用黏合剂 a氰基丙烯三