【毕业学位论文】（Word原稿）超声造影及IL-17在早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究

兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 1 第一章 前言 子宫内膜癌是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，约占女 性全部恶性肿瘤的 7，占女性生殖道恶性肿瘤的 20 近年来发病率有上升以及年轻化的趋势 【 1】 。 全世界每年有大约 142000人患子宫内膜癌，大约 42000 人死于本病。【 2】 有些欧美国家子宫内膜癌的发病率已跃居首位 【 3】 。随着生活方式的改变、内分泌失调及不生育者的增多甚至人均寿命的延长，我国的内膜癌发病率也在呈现上升趋势 【 4】 。子宫内膜癌是原发于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，好发于绝经后妇女，高发年龄为 58 61岁 【 5】 。组织学类型中 80 为内膜样腺癌，多与高雌激素水平有关。由于本病临床症状出现早，患者就诊及时，临床上 75%的患者为 而预后较好， 5年生存率约为 85%。手术是治疗子宫内膜癌的主要方法，早期治愈率较高，而伴发转移者预后极差，术前进行临床分期及准确评估子宫内膜癌浸润深度，对患者选择手术治疗方式和延长生存期有重要临床意义 【 6】 。既往诊断性刮宫是获取子宫内膜病变及其诊断的主要手段 ，但是，诊断性刮宫系盲刮，对小的局灶性病变易漏刮；且 可能出现假阳性和假阴性，误导手术方式的选择，有报道约 80绝经妇女阴道出血，其刮宫的结果为良性 【 7】 ， 其对子宫内膜癌的漏诊率达 2 10 【 8】 ；有时因刮出物较少而致诊断错误，延误患者治疗时机 【 9】 ；且该方法有引起宫内感染的可能。 而宫腔镜直视下定位活检虽可提高诊断的准确性，但膨宫时的压力及流入腹腔的液体可能会导致癌细胞的扩散，故其应用价值尚有争议 【 10】 。 是公认的最为可靠的影像学诊断方法，但其价格昂贵，难以作为常规筛查方法开展。 因此迫切需求一种术前早期诊断子宫内膜癌且有助于术前分期的方法。 一超声造影简介 近年来，超声造影技术是现代医学超声学领域发展最迅猛的技术之一 【 11】 。以 第二代超声微泡造影剂及与之相匹配的脉冲反相谐波显像技术是与常规彩色多普勒超声截然不同的新技术。 随着新技术的临床应用，超声检查发现病灶和定性诊断的准确率不断提高 【 12。同时使超声造影评价肿瘤内微小血管和组织的灌注过程成为可能 【 15。 它能够显示病变的血流灌注情况，包括病变的血供丰富程度以及从大血管到微血管的血管走行形态。 实体肿瘤的生长主要依赖于肿瘤内的新生微小血管，这种血管外形不规则，呈迂曲状，普通彩色多普勒一般很难检出。由于新型的超声造影剂微泡体积微小，能够进入直径 100 以能够观察到肿瘤血管的微小血管 【 17】 。超声造影除能直接观察兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 2 外，还可利用专门的计算机软件对手工选定的感兴趣区（ of 进行半定量分析 【 18】 ， 包括血管数目、信号强度及造影前后变化值等， 同时还可做出时间 过统计学方法比较时间参数、强度参数和曲线下面积，从中找出鉴别良恶性病变的最佳指标。 该技术操作过程简便易行、人体适应性好、且能提高超声诊断能力，因而临床应用前景十分广泛。 超声造影的原理是利用微小物质（散射体）产生的背向散射信号强度与其 散射截面积大小成正比。气体压缩系数明显大于固体，在探头发射超声频率、散射体大小、以及介质物理性质相同条件下，微气泡的散射截面积最大；与血细胞及周围组织相比，微气泡所产生的背向散射信号最强。 目前我国及欧洲上市应用于临床的第二代微泡超声造影剂以 以磷脂类材料为外壳，包裹无毒的六氟化硫气体制成的，由于增强了微泡弹性外壳的韧性和采用低弥散度大分子量的气体，微泡直径更为缩小并趋于一致，进而具有稳定性好、使用范围广、安全性高、造影持续时间较长和增强效果明显等优点。超声造影剂微泡直 径与红细胞直径相似，经外周静脉注射入人体血液循环后，在超声波扫查的区域（可疑病灶区），微泡发生一张一收的共振运动，产生线性和非线性的回声，使微泡所在部位（血管和腔隙）反射界面增多、回声信号增强，超声伪像减少，信噪比提高。 3、超声造影成像技术 适应第 2代新型造影剂的实时灰阶超声造影成像技术应运而生。其中反相脉冲谐波成像技术应用最为广泛。它是在同一扫描线上发射正相脉冲的同时，发射与振幅相同、相位相差 180的反向脉冲信号，通过设定接收频率，探头只接收微泡在超声场中产生的非线性回波信号（谐波信号），且互相叠加增 强，而将固有组织的基波回声“过滤”，从而提高了信噪比，增强了造影剂的显影效果。声像图上可以显示常规超声无法探测到的微小血管和腔隙。 反相脉冲谐波成像技术 已经在多个领域展开应用研究 【 19】 。主要的研究方法包括：良恶性病变在造影灌注时相及增强模式方面的差异、时间一强度曲线参数和曲线形态及良恶性病变的造影剂代谢参数在良恶性病变中的差异、以及对于特殊病理类型病变的诊断等等。结果表明，其对于肝脏病变具有良好的诊断和鉴别诊断能力 【 20】 ，对于肾脏 【 21】 、乳腺 【 22】 、甲状腺 【 23】 、前列腺 【 21】 病变的诊断也具有一定 的帮助。 国内外对于妇科肿瘤的超声造影研究已处在研究阶段 【 24】 ，主要研究领域包兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 3 括：附件区病变的时间一强度曲线参数研究 【 25】 ：附件区病变的造影增强形态学研究 26子宫肌瘤和腺肌瘤的鉴别诊断 【 28】 ；不全流产、宫腔息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等宫腔病变的增强形态学研究 【 29】 。但是围绕子宫内膜癌的超声造影研究尚在探索阶段，样本量有限 【 30。刘真真等 【 13】 通过对 30例子宫内膜癌患者进行造影检查，比较癌组织与未受累肌层在时间 果显示 90%的癌灶增强较肌层快，多数癌灶增强及强化消退早于未受累肌层，超声造影可更清楚的显示癌灶与肌层的关系，有助于对子宫内膜癌肌层受侵深度的评估。近两年来有国内外学者研究同样表明子宫超声造影有助于子宫内膜癌的术前评价 【 34。有不同观点的裴小青等 【 37】 通过对 48例经术后病理证实为 用 P 手术 算敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。结果表明超声 造影在判断 二 机体的免疫平衡的失调和免疫监视能力的改变是肿瘤发病机理之一。白细胞介素 是一类主要由活化记忆性淋巴细胞分泌的具有促炎作用的细胞因子，在天然免疫和宿主防御中有特殊功能，在炎症反应中对细胞增殖分化、免疫调节及肿瘤生长方面发挥重要作用 。 称作 在寻找具有免疫功能的 T 细胞来源的细胞因子 中发现的。它是由一个小鼠毒性 T 细胞和大鼠 T 细胞淋巴瘤融合产生的一个 T 细胞杂交瘤所克隆而来 【 40】 。目前比较公认它是一种由 胞、 胞、巨噬细胞及噬酸性粒细胞等细胞分泌的促炎症因子，能促进体内多种免疫细胞分泌细胞因子，参与机体多种疾病的产生和发展。是调控肿瘤免疫应答和炎症反应的关键分子之一 【 41】 。 7是一种强大的前炎症细胞因子，与受体结合后，通过活化 F 激上皮细胞、内皮细胞或成纤维细胞产生 、 、金属蛋白酶一 1、单核细胞化学趋化蛋白 ( 1和 G 42】 。 43】 发现 然不直接促进血管内皮细胞生长但可刺激血管内皮细胞迁移和血管索形成，明显上调由成纤维细胞或肿瘤细胞生成的前血管生成因子表达。 3、 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 4 肿瘤中的作用具有争议性，其在肿瘤的发生及发展中的作用可能是双向性的。在肿瘤微环境中， 于有些肿瘤细胞不表达 以 要依赖于内皮细胞和成纤维细胞产生的促血管生成因子，而不是直接作用于肿瘤细胞 【 44】 。 又有研究指出，在肿瘤组织中， 封闭 当封闭 45】 。王平等 【 46】 采用 用 测组织中 水平，免疫组化检测 果显示三种方法测得 4. 近来的研究表明 47】 、卵巢癌 【 48、结直肠癌 【 50中均显示高表达。但目前 目前 无创的超声造影检查在妇科肿瘤中的应用是当前研究的热点，尤其是超声造影在早期子宫内膜癌的术前分期诊断中的研究是国内外的前沿。同时 来国内外学者对乳腺癌 【 38】 、卵巢肿瘤 【 39】的超声造影结果与病 理所得 取得了一定进展，但有关在子宫内膜癌方面二者相关性研究较少，同时超声造影增强模式及时间 本课题通过研究子宫内膜癌超声造影的灌注时相、造影增强模式和时间 步探讨超声造影在早期子宫内膜癌诊断中的作用；同时通过研究周组织及子宫内膜良性病变中的表达，进一步将超声造影模式与 一步为子宫内膜癌的早诊早治及预后提供临床研究。 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 5 第 二章 材料与方法 料 究对象 2009年 12月 2月在兰州大学第二医院和甘肃省肿瘤医院行超声造影检查并经手术病理分期证实为 I、 0例，年龄 37 73岁，中位年龄 55岁，其中绝经前 27例，绝经后 13例， 40例患者中 36例术前主要表现为不同程度阴道不规则出血和排液， 4例以月经紊乱就诊。所有患者检查前均无放、化疗史，无子宫内膜创伤性操作史。对照组为同期在该院因子宫良性病变进行手术治疗的患者 10例，年龄 43 69岁，中位年龄 56岁，其中绝经前 7例，绝经后 3例 。所有患者均得到手术治疗。所有患者均获得组织病理学结果。恶性病变 40例，均为子宫内膜样癌，其中 0例， I 5例， 例；良性病变 10例，其中子宫内膜息肉 4例，子宫粘膜下肌瘤 1例，子宫内膜增生 5例（ 2例增殖期子宫内膜， 3例子宫内膜腺囊性萎缩）。本设计方案已通过医学伦理委员会审核，行超声造影的患者均于检查前签署知情同意书。 要试剂 试剂名称 生产厂家 声诺维（ 意大利 兔抗人 北京博奥森公司 小鼠抗人 北京中杉金桥公司 北京中杉金桥公司 浓缩型 北京中杉金桥公司 上海晶天生物科技有限公司 要仪器 仪器名称 生产厂家 脉冲反相谐波显像技术 石蜡切片机 德国 光学显微镜 日本 美国 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 6 恒温孵 育箱（ 37） 美国 微量加样器 日本 免疫组化用湿盒 上海时代生物科技有限公司 法 声实验步骤 （ 1）造影剂的配制： 超声造影剂为意大利 诺维（ 。内含 595分为聚乙二醇 4000，二硬脂磷酰酯胆碱 (二棕榈磷脂酰甘油 (棕榈酸】。造影前在造影剂粉末瓶中注入 5 （ 2）二维超声： 采用 有脉冲反相谐波显像技术和声学定量时间一强度曲线 用 声造影模式（仪器上有软件），频率 机械指数（ I） 行经腹常规二维超声检查 子宫、双附件及整个盆腔，观察子宫位置、大小、肌层回声，子宫内膜，宫腔线有无分离，宫腔内有无占位性病变，病变范围，双侧卵巢大小，有无盆腔积液。 （ 3）超声造影： 再行 确定超声造影时重点观察的切面。经肘静脉团注 后 5理盐水 冲管，与此同时采用频率 诊断超声波行超声造影检查，并全程录像。将全部动、静态资料保存于仪器硬盘并导出供研究之用 。 选择造影观察切面的原则 : 二维扫描 观察到宫腔病变的最大横、纵切面分别进行 超声造影 。 对于二维扫描 未能定位的病例，分别以子宫腔的最大横、纵切面进行超声造影，检查时反复调整探头以尽可能显示宫腔内血流灌注相对丰富的区域，将该区域定为感兴趣区再行二次超声造影，完整记录超声造影全过程 。造影剂 注射入血液循环后，随呼吸排出体外。 （ 4）诊断标准：手术 009年国际妇产科医师联盟 (荐的标准 10，其中 1/2肌层， 1/2肌层； 瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。 （ 5）造影增强模式分 析：超声造影结束后动态回放观察病灶和正常内膜造影剂灌注的全过程，参照佘志红 52等的研究方法将造影剂的充盈模式分为两型：兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 7 造影剂快速充盈整个病灶； 造影剂从病灶的边缘逐渐向中心充盈。增强水平以周围子宫肌层的回声强度作为参照，将病变的增强水平分为高增强 (病变的增强程度高于周围肌壁 )、等增强 (病变的增强程度与周围肌壁相似 )和低增强 (病变的增强程度低于周围肌壁 )。 （ 6） 用仪器内置的声学定量 据病灶大小手动勾画合适的取样框置于感兴趣区 (尽可能包络整个病灶的实性部分 )，仪器自动绘制曲线 (采用 分析曲线形态，可获取造影参数：基础强度 (即造影剂进入 、峰值强度 (指造影剂渡越所选切面时增强最明显时的信号强度 )、增强强度 (峰值强度基础强度 )、始增时间 (指从注射造影剂至造影剂到达 、达峰时间 (指造影剂开始进入病灶至灌注到达峰值强度所用的时间 )和 。将曲线形态划分为：速升速降型、速升缓降型、缓升缓降型。 （ 7）结 果分析：手术 名高级病理医师独立诊断，意见不一致时协商达成一致；经腹超声和 位高年资超声医师共同协商诊断。常规超声分期根据癌灶与肌层灰阶的改变测量肿瘤浸润深度及宫颈是否受侵区分11。超声造影分期根据增强早期高增强或晚期低增强的图像灰阶的改变测量肿瘤浸润深度及宫颈是否受侵区分 理诊断与 理实验步骤 疫组织化学染色法检测子宫内膜癌及癌旁组织、子宫内膜良性病变中 (1) 取样： 石蜡包埋的组织标本连续定向切片 5张，厚 4 m， 1张 2张进行 对切片进行编号，将做好的切片贴于防脱片载玻片的中央，于 60烘箱处理后备用。 (2) 脱蜡与水化： 将组织切片置于 60烘箱中，烘片 40分钟。 取出后即刻置入二甲苯中 20分钟。 擦去多余的液体，将组织切片置入无水乙醇中 10分钟。 再将组织切片置入二甲苯中 20分钟。 再擦去多余的液体，将组织切片置入无水乙醇中 10分钟。 取出后置入 95%的酒精中孵育 5分钟。 再取出置入 75%的酒精中孵育 5分钟。 取出后用蒸馏水浸泡 5分钟。 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 8 (3) 抗原修复： 配制枸橼酸盐缓冲液。 将枸橼酸盐缓冲液在高压锅内加热，温度 90时将切片浸入，加压 1分钟后，自然冷却至室温。 分钟。 将以上抗原修复操作重复两次。 （ 4）配制 将包装好的磷酸盐缓冲液粉末置入 2000000加边摇至粉末完全融化，并测其 （ 5）封闭内源性过氧化氢酶： 配制 3%的过氧化氢。 将组织切片置入新配置的 3%的过氧化氢中孵育 5分 钟，阻断内源性过氧化氢酶的活性。 蒸馏水冲洗 3次， 分钟。 将以上 封闭内源性过氧化氢酶 操作重复两次。 （ 6）滴加抗体： 滴加非免疫动物血清室温孵育 10分钟。 弃去动物血清，分别滴加 兔抗人 1:100)和 小鼠抗人 4孵育过夜，用 次日取出湿盒恢复室温后， 分钟，以上操作重复两次。 滴加二抗室温孵育 10分钟。 分钟，以上操作重复两次。 滴加链霉菌抗生物素 0分钟。 泡 3分钟，以上操作重复两次。 滴加新鲜配制的 温下避光显色 3微镜下控制反应 时间。 自来水冲洗 1分钟，蒸馏水浸泡 3分钟。 苏木素复染 2分钟，盐酸酒精分化。 自来水冲洗 1分钟，用淡氨水返蓝。 常规梯度酒精脱水，二甲苯透明，中性树胶封片。 照观察： 对照组： 10例子宫内膜良性病变； 阳性对照：试剂公司提供的阳性标本切片为阳性对照； 阴性对照：用 果判定： (1) 机选 取至少 10个高倍镜视野 ( 400)，兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 9 每个视野计数 100个细胞，根据染色强度和阳性细胞所占比例进行判定，采用双评分半定量法对 26。判断标准为：染色强度：背景清晰。无色 0分；浅黄色 1分；棕黄色 2分；棕褐色 3分。着色细胞比例：阳性细胞率 25%:0分； 26% 50%:1分； 51% 75%:2分； 76%:3分。 2项评分相加： 0 1分为阴性 (-);2分为弱阳性 (+);3 4分为阳性 (+);5 6分为强阳性 (+)。 (2) 微血管密度 取具有代 表性的组织切片， 何染成棕褐色的内皮细胞或与邻近微血管、肿瘤之间存在明显分离的内皮细胞团，均按独立的微血管分别计数，是否有血管腔不作为记数微血管的必要条件。分支血管结构只要不相连也视为一个微血管，但血管腔大于 8个红细胞面积或血管周围有平滑肌包绕的较大血管不纳入记数范围。若无完整的血管腔存在则单个阳性细胞计为一个血管。先在低倍镜 (100x)下，选取 3个血管密度最高区域即所谓血管热点区 (然后在高倍镜(400x)下数每个区域的微血管数目。三个热点区的微血管数目平 均值即为该组织的 计学方法 所有数据使用 0统计软件包进行分析处理 ，采用 2检验，计算超声造影增强模式及时间 P 以术后病理检查作为金标准，计算超声造影判断 I、 异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。 检验， PP 意义。 倚控制 本实验的纳入对象符合入选标准，临床及病理资料的收集包括患者年龄、肿瘤分级、组织类型、临床分期、有标本由病理科两名有经验的主任医师复查。 实验过程控制在相同条件下进行，使用仪器相同，试剂来自同一批号，实验反应时间严格控制。 超声造影结果判断及病理阅片以两位有经验的超声科医师、病理科医师观察为准，以减少观察偏倚和测量偏倚。 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 10 第三章 结果 宫内膜癌的超声造影结果 本研究中， 33/40）的子宫内膜癌病例显示造影剂自弓形动脉走行处首先到达癌灶的滋养血管所在处，再进入癌灶逐渐分支，最后弥散成点、片状分布于癌灶中，除坏死或积液区域外，达峰时造影剂布满癌灶，明显早于周边正常肌层（ 7/40）的子宫内膜癌病例显示造影剂直接进入癌灶内部呈高增强，略早于周边正常肌层（型）。体积大的癌灶可能因肿瘤内部有坏死区域显示造影剂分布欠均匀，体积小的癌灶造影剂显示为点、片状增强，分布均匀。 23/40）的病例癌灶的部位、大小、形态和范 围显示较二位扫描更加清晰。 声造影灌注增强模式分析 经实时灰阶超声造影后宫腔病变均有不同程度的增强，良恶性病变以及正常 内膜的造影增强模式见（表 3 表 3良、恶性组及对照组的造影增强模式 充盈模式 充盈时间 增强程度 消退方式 恶性组 I 型 早于周围肌壁 高增强 早于周围肌壁 良性组 内膜息肉 增生内膜 子宫肌瘤 型 型 型 与肌壁同时充盈或略晚 与肌壁同时充盈或略晚 晚于周围肌壁 等增强或低增强 等增强或低增强 低增强 与周围肌壁相似或略迟 与周围肌壁相似或略 早 中央先消退，周边后消退 对照组 型 晚于周围肌壁 等增强或低增强 与周围肌壁相似或略早 （ 1） 0例：其中 7/20）例显示增厚的子宫内膜呈不均匀低或等增强， 早于子宫肌层出现造影剂，可见点状、短棒状血流信号，与肌层分界清， 肌层呈均匀增强；其中 (13/20)例显示为增厚的子宫内膜呈不均匀中等或高增强， 早于子宫肌层出现造影剂， 其内可见不同程度增粗、走行紊乱的血管，与肌层分界不清，受累肌层呈不均匀中等或高增强 ,受累肌层厚度 1/2肌层 (图 3 （ 2） 5例：其中 (9/15)例显示为增厚的子宫内膜呈不均匀高或中等增强，可见增粗、迂曲的血管，与肌层分界不清，受累肌层呈不均匀高增强，受累肌层厚度 1/2肌层，内膜及受累兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 11 肌层增强及消退多早于正常内膜及周边肌层 (图 3 （ 3） 例：其中 (4/5)例显示为造影剂先进入滋养血管，后快速增强子宫内膜病灶及宫颈病灶，病变的子宫内膜呈不均匀高或中等增强，可见粗大、迂曲的 异型血管，与肌层分界不清，内膜及受累肌层、受侵宫颈增强及消退多早于正常内膜及肌层 (图 3 1a 1b 1c 1d 图 3 a、 b 肌壁分界 清； 影时间 10s）示子宫内膜呈不均匀等增强，早于子宫肌层出现造影剂，可见点状、棒状血流信号，与肌壁分界清； 退时间 58s)示造影剂开始消退，子宫内膜呈均匀等增强，内部见造影剂回声，范围为 29 12肌壁分界清。 声造影的 据其形态可分为 3型：“速升速降”型、“速升缓降”型和“缓升缓降”型。恶性组 (31/40)例显示曲线形态呈“速升速降”型，波峰尖锐 (见图 3良性组的 (8/10)例曲线形态呈“速升缓降”型，波峰圆钝。 (见图 3对照组的 (9/10)例曲线形态呈“缓升缓降”型，波峰平缓。 (见图 3 期与病理分期对照 （ 1） 6例， 4例， 例；误诊 6 例 (表 3兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 12 其中 1 例 误诊为 ； 3 例 误诊为 ， 1 例 诊为 ； 1例 误诊为 ，以病理分期为金标准，术前超声造影评估子宫内膜癌肌层浸润及宫颈受侵的总准确率为 (34 40)， P 统计学意义 。 （ 2）超声造影对 I、 子宫内膜癌分期的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值见（ 表 3 2a 2b 2c 2d 图 3 a、 b 肌壁分界欠清； 影时间 11s）示子宫内膜呈均匀高增强，早于子宫肌层出现造影剂，可见增粗血管，与肌壁分界欠清； 退时间 50s)示造影剂开始消 退，子宫底部子宫内膜呈高增强，范围为 24 16肌壁分界欠清，内部见造影剂回声，受累肌壁厚度 1/2肌层厚度；余处子宫内膜呈均匀等增强。 表 3期子宫内膜癌 n=40） 病理分期 合计 准确率（ %） 16（ 1（ 0（ 0） 17 3（ 14（ 1（ 17 1（ 0（ 0） 4（ 5 计 20 15 5 40 2=P 州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 13 3a 3b 3c 3d 图 3 a 腔线明显分离，内见多个乳头状突起，范围约为 12 8层回声欠均匀，宫颈前唇血供异常丰富； b. 影时间 10s）示子宫底部子宫内膜及宫颈 区呈均匀高增强，早于子宫肌层显影，与肌壁分界欠清； 峰时间 30s）示子宫底部子宫内膜呈团块高增强，范围约为 25 19肌壁分界欠清，受累肌壁厚度 1/2肌层厚度； 峰时间 20s)示宫颈区呈团块状高增强，范围为 36 22宫颈肌壁分界欠清，受累肌壁厚度 1/2肌层厚度。 表 3 期子宫内膜癌分期的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值 （ %） 敏感度 特异度 准确率 阳性预测值 阴性预测值 6/17) 9/23) 5/40) 6/20) 9/20) 4/17) 2/23) 6/40) 4/15) 2/25) ) 4/35) 8/40) ) 4/35) 宫内膜癌的病理结果 周组织、子宫内膜正常组织及子宫内膜良性病变中的表达 织中免疫组织化学染色阳性表现为明显的棕黄色沉淀物，在显微镜下可见棕黄色颗粒主要定位于胞质区域，细胞核未见染色。（见图3癌周和癌组织中均可见 见图 3 3 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 14 图 3恶性组： 升速降”型，波峰尖锐 图 3良性组： 升缓降”型，波峰圆钝 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 15 图 3对照组： 升缓降”型，波峰平缓 图 3子宫内膜癌组织中的表达 (200) 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 16 图 3200) 图 3200) 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 17 而 在正常子宫内膜组织中则完全无着色（见 图 3本研究同时进行 子宫内膜息肉中可见 见 图 3要表现为细胞体积较小，核为圆形或近似圆形的淋巴细胞样特征；少部分染色阳性细 胞则体积较大，胞体形状不规则，且胞浆丰富，呈现巨噬细胞样特征；极个别染色阳性的细胞则具有分叶杆状细胞核，呈中性粒样细胞特征。 图 3200) 周组织、子宫内膜正常组织及子宫内膜良性病变中的表达 分别将子宫内膜癌、癌周组织、子宫内膜正常组织及子宫内膜良性病变组织经 管内皮细胞呈棕色，染色程度均匀一致，棕染的微血管散在分布于病变组织内，分布不均匀。子宫内膜癌及癌周 组织周围血管生成较多，血管热点区主要位于癌巢及周边区域 (见图 3 3子宫内膜正常组织的血管生成较少，呈阴性表达 (见图 3在子宫内膜良性病变中，子宫内膜息肉因血管生成较多，血管内皮细胞呈棕色。（见图 3计数可得恶性组 83+6 81，良性组为 45。统计学分析得出 P=0 0010 05)。 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 18 图 3200) 图 3400) 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 19 图 3200) 图 3200) 兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 20 达与临床参数的关系 参照相关文献中对肿瘤组织内 40 例子宫内膜癌组织切片分为 水平表达（ 4）和低水平表达（ 0组。 将 达与各项临床参数的关系行统计学分析，结果如表 3示： P 长方式、肿瘤大小、组织分化程度、临床分期各组无统计学差异。 统计学意义。（ P= 表 3宫内膜癌中 达与患者临床资料的关系 临床参数 总计 2 低 高 年龄 绝经前 23 绝经后 17 7（ 6（ 16（ 11（ 长方式 弥漫型 22 局限型 18 3（ 5（ 19（ 13（ 瘤大小 2 33 2 7 11（ 2（ 22（ 5（ 织分化 高分化 22 中 18 临床分期 35 期 5 淋巴结转移 有 11 无 29 高 31 低 9 13（ 8（ 22（ 1（ 2（ 26（ 2（ 6（ 9（ 10（ 13（ 4（ 9（ 3（ 29（ 3（ 达与超声造影增强模式及 关系 将子宫内膜癌组织中 计学处理 ，如表 3示： 表达与超声造影“高增强”模式呈正相关，有统计学意义。（ P 见表 3示： 升速降”型时间兰州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 21 统计学意义。（ P 表 3达与超声造影增强模式的关系 增强模式 总计 低 高 高增 强 4（ 29（ 33 等增强 3（ 1（ 4 低增强 2（ 1（ 3 2=P 3达与超声造影 总计 低 高 速升速降 2（ 29（ 31 速升缓降 4（ 1（ 5 缓升缓降 3（ 1（ 4 2=P 州大学硕士研究生学位论文 超声造影 及 早期子宫内膜癌分期诊断中的相关性研究 22 第四章 讨论 子宫内膜癌是妇科 三大恶性肿瘤之一。目前定性诊断依赖于子宫内膜活组织检查，诊断性刮宫是最为常用的方法。但诊断性刮宫系盲刮，对小的局灶性病变易漏刮 ,漏诊率达 2 10 8,且 可能出现假阳性和假阴性，误导手术方式的选择， 有时因刮出物较少而致诊断错误，延误患者治疗时机 10。诊断性刮宫不能对有无肌层浸润及浸润深度做出判断。而子宫内膜癌患者的预后与分期具有直接关系。一般 5%，仅行子宫及双附件切除术，不行盆腔淋巴结清扫术， 双附件切除术 +盆腔、腹膜后淋巴结清扫术 53。因而正确的术前分 期对治疗方式的选择及预后的判定都至关重要。目前子宫内膜癌的术前分期主要依靠 示病灶及侵犯范 围 ,但价格昂 贵 ,检 查时间较长 ,且不能 对 置有心 脏 起搏器 、 人工瓣膜及放置金属节育环的患者 进 行 检查。超 声检 查 则 由于操作 简 便 、 实时 、 无创 、 费 用低等优 点 ,在 临 床上普遍 应 用 , 已成 为妇 科主要的 辅 助 检 查方法 。 近年来，超 声 造影技术在肝脏、心血管及甲状腺、乳腺等器官的推广应用，发现超声造影能够提高微小病灶的检出率，和病灶边界的锐利度，有利于各种占位性病变的定性诊断。子宫内膜癌早期病灶非常局限，体积小，和子宫内膜界 限往往不清晰。但是，其血供往往不同程度的增加，而且大多具有肿瘤滋养血管。超声造影剂作为一种血池显像剂，有利于 观 察造影后病灶的血管形 态 及血流灌注特 点 ,大大提高了超声发现病变及定性诊断的能力【 15。 因此本研究利用超声造影 发现肿瘤滋养血管、病灶早期增强显像以及病灶边界锐利等优势，对子宫内膜癌进行准确分期的尝试。 声造影在早期子宫内膜癌分期诊断中的价值 子 宫内 膜癌最先浸 润 肌 层 的部位是与 内 膜相 连处 的肌 层 ,由于二者 连 接 紧 密 ,常 规 超 声难 以清晰 显 示癌灶与肌 层 的界限 ,对 浸 润 程度的准确判 断 存在困 难 ，而超声 造影在这方面具有独特的优势。 超 声 造影 时子宫内 膜癌病灶 处造影剂 灌注与正常肌 层 存在明 显的时间 差 , 由于子宫内膜癌滋养血管的作用，病变区先于肌层强化，该处形成增强回声区域，此时正常子宫肌层呈现相对减弱回