补充医疗保险实施细则(修订).docx

广东邮电职业技术学院补充医疗保险实施细则（修订）第一章 总 则第一条 为做好员工参加城镇职工基本医疗保险后的医疗消费水平的保障工作，建立广东邮电职业技术学院（以下简称“学院”）补充医疗保险制度，完善多层次的医疗保障体系，根据省公司有关文件精神，结合学院实际情况，特制定本实施细则。第二条 企业补充医疗保险是对基本医疗保险制度的补充，对参加基本医疗保险后应由个人负担的医疗费用进行的适当补助，是减轻参保人员医疗费负担，提高员工归属感，增强企业凝聚力，调动员工积极性，促进企业和谐发展的一项重要措施。第三条 本细则适用于学院已参加当地城镇职工基本医疗保险的下列人员（以下简称“参保人员”）：一、在册员工：本企业工龄大于1年的在册合同制员工（含内退员工）。二、退休人员。 三、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人和员工供养子女列入其他医疗保障，不入企业补充医疗保险范围。第四条 补充医疗保险水平要与相关法律、法规、规定及企业的经济承受能力相适应。学院可根据企业经济效益对支付金额、支付比例等进行调整。第二章 职责分工第五条 学院成立补充医疗保险管理工作小组（以下简称“工作小组”），由综合办、人事处、计划财务处、工会办等部门组成，组长由院领导担任。工作小组主要负责审议学院补充医疗保险管理办法与实施细则；根据学院经济效益情况，调整各类人员补充医疗保险费支付比例和年度最高支付限额；负责对参保人员特定重大疾病发生的医疗费用定期核定审批，审查、监督补充医疗保险金的使用情况。第六条 人事处负责建立和完善学院补充医疗保险制度，具体负责对参保人员补充医疗保险费用定期核定审批的办理。第三章 费用及帐户管理第七条 补充医疗保险费用采用“规定额度，据实报销”模式管理，费用在成本据实列支。第八条 在册员工补充医疗保险费用在“职工福利-其他-补充医疗保险”中列支。退休人员的补充医疗保险费在“管理费用-劳动保险费”中列支。第九条 人事处每年根据学院经营效益、成本承受能力及当年人力成本情况拟定当年补充医疗保险预算额度报学院院长办公会议审核。第十条 人事处为参保人员设立个人补充医疗保险台帐，用于记录参保人员补充医疗保险的使用情况。第十一条 补充医疗保险的门诊医疗费用由人事处核定后交计划财务处报帐；住院医疗及门诊特定项目的费用由人事处审核，上报学院工作小组核定后交计划财务处报帐。第四章 支付范围及标准第十二条 补充医疗保险用于支付参保人员参加基本医疗保险后应由个人负责的医疗费用。一、门诊费用（一）门诊费用用于支付参保人员普通门诊（急诊）医疗和购药所支付的费用。（二）门诊费用报销标准（详见附件1-1）。1.员工被确诊患特定重大疾病的（详见附件2），由员工提出申请，人事处初审并加具意见后, 报学院工作小组核准之日起在本人门诊费用标准的基础上提高300元月。2.属于指定慢性病项目范围的（详见附件3），经当地定点医保机构慢性病待遇审定后开具医疗诊断证明书, 员工本人申请, 人事处初审并加具意见后, 报学院工作小组核准之日起享受基本医疗保险指定慢性病待遇,在本人门诊费用标准的基础上提高100元月。患有多种指定慢性病的，最多选择其中两种指定慢性病享受相应的门诊医疗待遇。二、住院费用（含门诊特定项目）（一）住院费用用于支付参保人员住院期间除基本医疗统筹支付外的部分费用。（二）基本医疗保险范围内个人自付部分和基本医疗保险范围外个人自费部分住院费用报销标准见附件1-2。（三）门诊特定项目需患病员工提交相关资料，经学院工作小组审核后，在社保机构核定的有效期限内按住院费用报销标准执行。第十三条 门诊支付限额不得超过门诊年度支付最高限额，如超过最高支付限额部分，由参保人员个人负担。补充医疗保险支付的门诊个人年额度在当年内使用，不再滚存至下一年度。第十四条 参保人员在一个自然年度内报销医疗费用（包括门诊、指定慢性病、住院及门诊特定项目等费用），不受次数限制。累计最高支付限额不得超过广州市上年度社会平均工资八倍。 第十五条 参保人员补充医疗保险执行标准确定一、每年1月1日以参保人员所在岗位层级、按身份证记载出生年月计算的当年末满周岁的年龄及计算年功津贴的本企业工龄确定补充医疗保险门诊费用执行标准。二、参保人员岗位发生变动（含内退、退休）的，当年按照对应岗位分段计算待遇标准，次年1月1日起按新岗位标准执行。第十六条 参保人员在下列情况下发生的费用，不属于补充医疗保险支付范围：一、工伤；二、女员工生育及计划生育手术；三、员工定期体检；四、因私出国和赴香港、澳门特别行政区以及台湾地区期间进行治疗的；五、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为等所致伤病；六、已明确由他人负责的交通、医疗等事故所致伤病；七、非精神病患者自杀、自残；八、按有关规定不予支付的其他情形。第十七条 员工被确诊患特定重大疾病的,补充医疗保险负担的住院费用比例在原本人标准的基础上提高10%，其中基本医疗保险范围内个人自付部分最高不超过100%。第五章 费用报销第十八条 参保人员须到定点医疗机构就诊并如实提供到定点医疗机构就诊的医疗费用发票或购药发票，按要求填写好费用报销单，提交人事处审核后统一交计划财务处报销。就医须住院的，请入院前向工会办报告。住院费用报销时需提交如下资料：就医病历、出院或诊断证明、广东省医疗机构住院收费收据、属地市医疗机构出具的社会医疗保险费用住院结算单、医疗保险医嘱（住院）明细清单，并填写补充医疗保险住院费用申请表，提交人事处审核上报学院工作小组审批后，交计划财务处报销。第十九条 异地就医一、参保人员因工到统筹地区外出差、公派学习或享受探亲假期间患病，在当地医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可在当地公立医院，下同）进行治疗：（一）门诊医疗费用先由本人垫付，然后按在统筹区内普通门诊就医办法处理；（二）住院及门诊特定项目治疗，须先向基本医疗保险参保所在地医保机构申报办理“基本医疗保险零星医疗费报销”手续，凭上述机构出具的基本医疗保险结算单及出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单和财税部门印制的发票，按补充医疗保险住院费用报销。二、已办理国内“异地就医”手续的参保人员，凭当地基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表复印件及出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单和财税部门印制的发票，按补充医疗保险住院费用报销。第六章 其他医疗保障第二十条 未能享受社保工伤保险待遇的员工，因工负伤人员在医疗期内，符合属地社保机构工伤保险待遇支付规定的挂号费、医疗费、药费、检验费、手术费、住院费、就医路费等，参照属地社保工伤待遇标准报销。第二十一条 员工供养子女医疗保障，按照十八周岁（含十八周岁）以下，每年最高限额为360元的标准报销。员工需提交供养子女的出生证明、户口本等材料原件及复印件到人事处登记，次月享受待遇,凭病历和有效单据，按要求填写好费用报销单，提交人事处审核后统一交计划财务处报销。其医疗费用不在补充医疗保险范围。第二十二条 代管退休、内部退养人员的补充医疗保险费用报销标准按照广东省通信产业服务有限公司退休和内部退养人员管理办法（暂行）和关于规范离退休、内退人员费用发放项目和标准的通知的规定执行。自有退休、内部退养人员根据省公司的要求，其补充医疗保险待遇参照代管退休、内部退养人员的标准执行。第二十三条 本实施细则从2013年1月1日起执行。 第二十四条 在此以前的各项规定与本办法有冲突的，以本办法为准。第二十五条 今后如遇国家、省、