康复科疾病床边综合能力模板

颈椎病患者床边综合能力考核模板一、物品准备：体温计、血压计、听诊器、手电筒、查体针头、棉签、叩诊锤、疼痛评分尺、弯盘。二、病例汇报（向考官，汇报八知道内容）床，名，男性，40岁，因颈肩部疼痛一月余，加重3天门诊以“神经根型颈椎病”于2014年6月6日收住院。入院查体：神志清，精神稍差，查体合作，四肢肌张力正常。体温36.7，血压130/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，听诊双肺呼吸音清，心脏无异常。专科查见：颈椎棘突间及椎旁压痛，前屈旋颈试验 阳性，椎间孔挤压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。 辅助检查：颈椎核磁共振检查示：C3/4,C4/5,C5/6颈椎椎间盘突出。既往史：体健，无特殊病史。治疗：入院后给予颈椎场效应，牵引，中频理疗，给予针灸，颈椎推拿治疗。用药为：丹参川芎嗪注射液静脉点滴，双氯芬酸钠缓释片、颈舒颗粒口服。护理：给予三级护理，普通饮食，疼痛评分6分，属于中度疼痛。压疮评分23分，跌倒评分0分。现状：现患者入院后治疗第8天，仍有颈肩部疼痛，偶尔影响睡眠。现在，我将对患者今日情况进行一下评估。三、床边评估 推车到床旁，介绍自己：“您好，我是您的责任护士，请问您（该患者询问家属）叫什么名字？好，我来看看您（患者）今天的情况”。1.问诊（注意：可适时进行健康宣教）今天（感觉）怎么样？颈肩部疼痛的程度轻了吗？（如仍疼痛，询问疼痛的部位，发作的频次、持续时间、间歇时间），影响睡眠吗？脖子僵硬吗？活动受限吗？拿东西有力气吗？头晕吗，走路稳吗，有没有踩棉花感？好，现在我来检查一下。2.查体（也可在问诊时适时插入）（1）生命体征测量，报数；（2）观察意识、瞳孔；（3）心脏听诊；（4）肺部听诊；（重点，注意对比呼吸音）（5）触诊、叩诊腹部，看有无腹胀；听肠鸣音。（6）查看四肢肌力，颈部查体，必要时进行病理反射等检查。（7）查看皮肤。（8）进行疼痛评分，为4分。3.健康教育根据以上评估内容，结合患者具体情况及患者对疾病知识掌握程度，再次进行颈椎病知识的宣教，并指导患者做颈椎操等。谢谢患者的配合，洗手，推车回治疗室，进行用物处置。五、回答问题（向考官）1.该患者的护理要点(1)/注意颈肩部保暖，防止受凉。(2)、纠正颈部不良体位避免处于过度屈曲位，或者长期固定于同一姿势，保持正确的姿势，注意休息与活动。(3)、指导患者良好的睡眠体位使头颈部保持自然仰伸位。合理的枕头必须具备科学的高度和舒适的硬度，不易过高，也不宜过低。要求：高度10cm左右,长度4060cm，枕芯内容物选择荞麦.绿豆壳.蒲绒等可塑性者为宜。(4)、饮食调理颈椎病患者在饮食上没有特殊禁忌，但也应摄取营养价值高的食品，如豆制品、瘦肉、谷物、木耳、富含维生素C的食物等，忌食辛辣食物，戒烟酒。(5)、病情观察牵引、手法、按摩、物理疗法等治疗后应卧床休息30分钟后再离床活动，以免出现颈部不适。观察有无头晕、恶心、呕吐，肢体疼痛、麻木，视物不清，心动过速等。(6)、加强颈肩部功能锻炼颈椎操：1.仙鹤点头2.犀牛望月3金龟摆头4金龙回首。每个动作做2个八拍，每日12次。2.该患者潜在并发症（1）吞咽障碍（2）.视力障碍（3）.颈心综合征（4）.高血压颈椎病（5）.胸部疼痛（6）.下肢瘫痪（7）.猝倒腰椎间盘突出症床边能力考核模板一、用物准备：治疗车、体温计、手电筒，血压计、听诊器、叩诊锤、棉签、弯盘。二、病例汇报（八知道内容）x床，xx名，女，50岁，因“腰痛一年，加重伴右下肢麻木疼痛10天”，于2014年6月6日，以“腰椎间盘突出症”收入院治疗。在外行贴膏药治疗（具体不详），效果不佳。入院查体：神志清，精神稍差，查体合作，四肢肌张力正常。体温36.7，血压130/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，听诊双肺呼吸音清，心脏无异常。辅助检查：腰椎棘突及椎旁压叩痛，直腿抬高试验及加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性，踝及趾背伸力下降，趾及足跖屈力下降。腰椎核磁共振检查示：L3/4,L4/5,L5S1腰椎椎间盘突出。既往史：体健，无特殊病史。治疗：入院后给予腰椎高频热疗，牵引，中频理疗，给予拔罐，腰椎间盘突出症推拿治疗。用药为：丹参川芎嗪注射液静脉点滴，双氯芬酸钠缓释片、骨疏康口服。护理：给予三级护理，普通饮食，疼痛评分6分，属于中度疼痛。压疮评分23分，跌倒评分5分，属于跌倒高危。现状：现患者入院后治疗第8天，仍有腰部疼痛及右下肢麻木疼痛，偶尔影响睡眠。现在，我将对患者今日情况进行一下评估。三、床边评估 推车到床旁，介绍自己：“您好，我是您的责任护士，请问您（该患者询问家属）叫什么名字？好，我来看看您（患者）今天的情况”。1.问诊（注意：可适时进行健康宣教）今天（感觉）怎么样？腰腿部疼痛的轻了吗？（如仍疼痛，询问疼痛的部位，发作的频次、持续时间、间歇时间），影响睡眠吗？他有腿还麻吗？活动受限吗？走路稳吗？好，现在我来检查一下。2.查体（也可在问诊时适时插入）（1）生命体征测量，报数；（2）观察意识、瞳孔；（3）心脏听诊；（4）肺部听诊；（重点，注意对比呼吸音）（5）触诊、叩诊腹部，看有无腹胀；听肠鸣音。（6）查看四肢肌力，腰部查体，必要时进行病理反射等检查。（7）查看皮肤。（8）进行疼痛评分为4分；跌倒评分5分。3.健康教育根据以上评估内容，结合患者具体情况及患者对疾病知识掌握程度，再次进行腰椎病知识的宣教，并指导患者保持正确的坐姿、站姿，上、下床，弯腰拾物等动作时避免二次损伤的方法等。指导预防跌倒的防护措施。谢谢患者的配合，洗手，推车回治疗室，进行用物处置。五、回答问题（向考官）1.该患者的护理要点（1）、注意腰部保暖，避免受凉。（2）、休息：急性期绝对卧床休息，限制活动，至少7d。（3）、进行牵引、推拿、手法等治疗后均应卧床休息30分，离床活动时宜采用腰围保护，使疗效得以加强。腰围不宜长期使用，一旦症状消失应及时取下，以防发生废用性肌萎缩及关节僵硬，不利于康复。（4）、药物 疼痛较重者遵医嘱给予止痛药物、非甾体抗炎药物及合理选用激素类药物。（5）、心理护理 消除精神紧张，使患者保持情绪稳定，积极配合完成各项治疗，以减轻疼痛，缓解肌紧张和痉挛。（6）、保持正确姿势：指导患者避免使病情加重的因素：如弯腰拾物、久站、久坐、咳嗽等，并指导患者起床、下床、站立、下蹲的正确姿势。（7）、指导患者进行腰背肌锻炼，锻炼原则是循序渐进，量以患者耐受为宜，具体方法如下：（1）五式点：取仰卧位，头枕部、双肘、双足为支点，向上挺胸、挺腹