交班报告的书写 PPT课件

1 交班报告的书写 骨科于金华 2 护理日夜交班报告 护理日夜交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态 以便接班护士全面掌握 了解病房和患者情况 注意事项及应有的准备工作 1 白班用蓝黑墨水笔填写 夜间用红色笔填写 内容全面 真实 简明扼要 重点突出 2 书写顺序 出院 转出 死亡 入院 转入 病危 病重 手术 病情变化者 次日手术及特殊治疗检查患者 外出请假及其他特殊情况的患者 3 书写要求 出科患者 包括出院 转出 死亡 记录床号 姓名 诊断 转归 如 1床王桂香肺炎好转出院 3床赵云龙脑挫裂伤转脑外科继续治疗 6床李守刚脑出血死亡 4 新入院患者 记录床号 姓名 诊断及重点交接内容 其重点内容为主要病情 护理要点 管道情况 皮肤完整性 异常心理及其护理安全隐患等 后续治疗及观察 如 1床于守志重症肺炎新 患者无明显诱因出现意识不清2小时 于12 00平车入院 详见护理记录 签名 5 新入院 病重病人夜班交班 详见护理记录签名 6 转入患者 2床吴松上消化道出血转入患者因突发呕血2小时伴意识不清1小时于16 00由普外科转入 转入后遵医嘱给予 级护理 禁饮食 胃肠减压持续 记24小时出入量 心电监护 血氧监测 测血压 脉搏 呼吸每小时一次 输血 补液及信力威抗感染治疗 患者神志不清 呼吸平稳 未出现呕血现象 胃肠减压持续通畅 引流出咖啡色胃液50ml 请注意保持呼吸道通畅 加强翻身扣背 保持床铺整洁干燥 注意给病人保暖 现静脉输液持续通畅 无不良反应 明晨请抽空腹血及血气分析 签名 7 转入患者夜班交班 患者神志不清 呼吸平稳 持续胃肠减压 引流出咖啡色胃液100ml 夜间血压波动在130 142 80 96mmHg 心率92 115次 分 已给予按时翻身扣背 皮肤完整无破损 今晨已抽空腹血及血气分析 24小时总入量2432ml 总出量2350ml 签名 8 手术患者 7床刘志清高血压脑出血手术患者因脑出血于今日10 00在全麻下行开颅去骨瓣减压加血肿腔清除术 于15 00返回病房 血压145 85mmHg 神志不清 遵医嘱给予 级护理 禁饮食6小时后改流质饮食 吸氧持续3升 分 心电监测持续 血氧监测持续 测血压 脉搏 呼吸每小时一次 脑室引流管接无菌引流袋 引流出血性液约5ml 血肿腔引流管接引流袋 引流出血性液约3ml 遵医嘱给予20 甘露醇250ml每八小时一次脱水治疗 现病人神志不清 双侧瞳孔等大等圆 直径2mm 对光反射消失 请加强皮肤护理 防止压疮 按时滴注甘露醇 9 手术患者夜班交班 患者神志不清 双侧瞳孔等大等圆 直径2mm 对光反射消失 脑室引流管通畅 引流出血性液200ml 血肿引流管引流出血性液30ml 切口辅料清洁干燥 无渗出 心电监测示心率70 81次 分 血压波动在135 148 72 85mmHg 已按时静脉滴注甘露醇 按时翻身扣背 皮肤完整无破损 签名 10 病情变化患者交班 8床李梅胫腓骨骨折患者于14 00突然出现呼吸困难 寒战 恶心未呕吐 立即通知医生 给予更换液体及输液器 遵医嘱给予吸氧持续2升 分 测血压示110 70mmHg 给予非那根25肌肉注射 保暖等治疗 现患者自述无呼吸困难 寒战及恶心现象 测T38 5 遵医嘱给予安痛定2ml肌肉注射 30分钟后测T37 8 嘱病人卧床休息 签名 11 病情变化患者夜班交班 患者本班未述呼吸困难及恶心 无寒战高热现象 23 00测体温36 3 夜间入睡7小时 今晨体温36 1 签名 12 次日手术患者护理交班 3床王红胆石症术前患者定于明日08 00在全麻下行胆囊切除术 已备皮 已告知患者00 00后禁饮食 术晨请置胃管 尿管 术前晚肥皂水灌肠一次 鲁米那钠0 1 阿托品1mg 请于术前30分钟肌肉注射 签名 13 次日手术患者夜班交班 于20 00给予患者肥皂水500ml灌肠一次 排便一次 为黄色稀便 量约600ml 于今晨06 00给予留置胃管 尿管 鲁米那钠0 1 阿托品1mg于07 30肌肉注射 今晨T36 2 P80次分 R18次分 Bp120 80mmHg 签名 14 特殊治疗患者交班报告 10床孙山肝癌患者于今日13 00在导管室行肝动脉栓塞化疗术 于16 25回病房 血压110 70mmHg 遵医嘱给予穿刺部位压沙袋250g 穿刺侧下肢制动24小时 请注意患者穿刺下肢末梢循环情况 有无恶心 呕吐现象 签名 15 特殊治疗的患者