经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的护理.ppt

经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 的护理 1 患者盛某某 女性 40岁 已婚 汉族主诉 诊断 肝硬化食管胃底静脉曲张 2个月 呕血2小时于2016年02月20日14时55分入院 病历资料 2020 4 8 2 入院后 消化内科一级护理 禁食水 心电综合检测 抑酸 降低门脉压 止血 抗感染 营养支持及补液治疗并完善各项检查 2016年2月23日 患者胸腹CT 肝硬化侧支循环形成食管胃底静脉曲张 脾大 肝多发小囊肿 双肾多发囊肿 2016年3月5日 患者完善术前检查 无手术禁忌症 定于明日行TIPS手术 以改善患者门静脉高压及相关并发症 诊疗经过 2020 4 8 3 定义 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 术是在门静脉属支与腔静脉间置入可扩张的金属支架 建立肝内门体分流 降低门静脉的压力 减少或消除由门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水等 TIPS对急诊出血控制率为88 100 术后腹水消失率为70 75 TIPS技术创伤小 适应证广 并发症少 近期疗效与外科分流术相近 降低门静脉压可靠 有较为广阔的应用前景和重要的临床价值 2020 4 8 4 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 原理 结构 选择肝静脉与门静脉主干中距离最近的两支 一般肝右或肝中与门脉右支 穿刺成功后将导丝插入球囊扩张导管 将通道扩张至8 12mm 置入网状支架 要求支架能覆盖全通道 5 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 效果 优点 缺点 经过4 7天后 部分肝硬化患者肝功能得到改善 腹水减轻或消失 内镜检查食管胃底静脉曲张大为减轻或消失 技术可行 疗效确切 创伤小 分流和断流并举的优点 肝硬化肝内网状支架易脱落 建立的通道也易于阻塞 反复肝穿易导致肝内动 静脉瘘门脉系统血栓形成 继发腹腔大出血等并发症缺点 优点 缺点 效果 6 适应症食管 胃底静脉曲张破裂大出血 经保守治疗效果不佳者 中 度食管 胃底静脉曲张 随时有破裂出血危险者 门脉高压所致的顽固性腹水 肝硬化并发肾功能不良者 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 适应症及扩展 适应证扩展不必考虑有无硬化治疗的病史 难治性腹水如肾功能尚可 TIPS后可获90 的疗效 等待肝移植期间 小儿门脉高压 优于内窥镜治疗 门脉高压合并脾功能亢进 7 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 禁忌症 1 绝对禁忌证 未被证实的肝硬化门静脉高压 2 相对禁忌证 肾功能不全 严重右心功能衰竭 中度肺动脉高压 严重凝血障碍 未控制的肝内或全身感染 胆道梗阻 多囊肝 广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤门静脉海绵样变 8 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 操作步骤 球囊扩张分流道 调整内支架 9 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 分流前后对比 10 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPS 护理措施 术前护理 术前检查 化验检查 血 尿常规 出凝血时间 凝血酶原时原时间 肝肾功能 电解质 血糖及血氨 腹部增强CT 了解肝 门 脾 腔静脉通畅情况及肝 门静脉解剖 内窥镜或上消化道造影 了解食管静脉曲张程度 排除其他疾患 心脏超声 了解心功能情况 并完善肺功能检查 11 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPS 护理措施 术前护理 术前病人准备 术前1 2天训练病人床上大小便的方法 正确使用便器同时反复练习呼气后屏气动作 以配合手术 留置静脉针于左侧前臂术前30min监测心率 血压 脉搏及呼吸情况 并结合患者情况 必要时给予止痛 镇静处理 备皮 做好穿刺部位皮肤准备 颈部 上至耳垂 下至腋窝 前至胸骨正中 后至颈椎棘突 腹股沟 上至脐部 下至大腿l二1 3 包括会阴 告知患者术前6 8h禁食水 避免术中呕吐 4 8 2020 12 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 护理措施 术后护理 术后护理 穿刺部位的观察及护理术后体位饮食管理病情观察加强心理指导保持大便通畅 遵医嘱予缓泻药物口服做好基础护理及生活护理抗凝治疗 保持正常体位对手术的成功非常重要 取平卧位 绝对卧床休息24h 48h内限制活动 穿刺侧肢体制动 穿刺点予压迫器加压包扎 颈部制动8 12h并观察穿刺点有无渗血 红肿 敷料是否清洁 干燥 固定 术后禁食6h 酌情给予高热量 高碳水化合物 清淡 易消化少渣流质饮食 限制蛋白摄入 1周内禁止高蛋白饮食 支架狭窄和闭塞是TIPS术后中远期的主要并发症 抗凝治疗在预防分流道狭窄或闭塞有着至关重要的作用 4 8 2020 13 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 并发症的观察及护理 并发症的观察及护理 血氨升高及肝性脑病出血胆血症发热分流道狭窄或阻塞肝功能损害分流道血栓形成 t 14 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 并发症的观察及护理 并发症的观察及护理 血氨升高及肝性脑病 tips手术后发生肝性脑病的主要原因为门体分流后部分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环导致精神系统状 文献报道发生率为5 一35 应每日观察精神行为有无异常 精神状态是否异常 注意饮食 禁高蛋白 遵医嘱给予食醋灌肠 减少氨生成 保持大便通 15 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 并发症的观察及护理 并发症的观察及护理 出血 腹腔内大出血的发生与手术操作 患者低凝状态以及术后抗凝相关 对此 护理人员在患者术后应严密监测生命体征 包括血压 呼吸 脉搏 尿量等 随时保持引流管通畅 观察引流液的颜色 性状 记录引流液的量及速度变化等 若患者尿液清亮 提示手术中肝功能无损伤 若尿液颜色深 多提示肝功能损伤或加重 此外 嘱患者术后24h大小便在床上进行 缓慢翻身 切勿用力排便或咳嗽而引发自发性出血等 4 8 2020 16 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 并发症的观察及护理 并发症的观察及护理 分流道狭窄或阻塞 术后分流道的狭窄和阻塞往往直接影响到TIPS介入治疗术远期疗效 有研究发现 患者术后1年内分流道狭窄 阻塞发生率为18 一46 护理人员在术后应严密观察患者有无出血倾向 例如牙龈出血 皮肤瘀斑 便血 鼻衄等 同时 应密切监测患者凝血时间 以预防因使用抗凝剂导致出血的发生 保持凝血酶原时间在正常值1 5倍范围中 此外 应嘱患者避免刺伤的发生 在输液 注射过程中操作应小心 避免出现血肿或出血 有学者指出 TIPS介入治疗后的患者应定期复查 每3 6月复查1次 以保障远期疗效 4 8 2020 17 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 TIPSS 出院指导 定期到医院检查分流通道通畅情况 如出现呕血 黑便 腹胀等情