院前静脉溶栓.ppt

STEMI溶栓操作规范 天津市人民医院心内科曹明英 STEMI患者溶栓救治3步骤 JAmCollCardiol2013 61 xxx xxx 溶栓治疗流程 症状发作 FMC 溶栓治疗 STEMI确诊 心电图 即刻肝素化溶栓确认 PCI 效果评价继续肝素化 10min 30min 3 24h 呼叫120 注 症状发作和心电图见诊断部分 效果评价见溶栓后处理部分 PCI内容见PCI部分 溶栓前准备 询问病史及体格检查 确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗 综合分析预期风险 效益比 确定是否进行溶栓治疗 发病至就诊时间 就诊时临床及血液动力学特征 确定是否进行溶栓治疗 分析合并症 出血风险和禁忌症 确定是否进行溶栓治疗 预期PCI延误时间 确定是否进行溶栓治疗 左束支传导阻滞 大面积梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死 患者溶栓获益最大 心内科 急诊科 检验科以及心电图医务人员等 都应有相应的准备和配合 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015 常见误区 2015中国STEMI诊断和治疗指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗 不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂 早期肝素化有利于闭塞血管的再通 早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷 溶栓药物治疗 溶栓药物治疗 溶栓治疗抗凝治疗辅助抗血小板治疗 溶栓药物分类 一 溶栓药物分类 二 非特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶突变体 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 阿替普酶 rt PA 替奈普酶 TNK tPA 瑞替普酶 r PA 尿激酶原 普佑克pro UK 第一代溶栓药物 第二代溶栓药物 第三代溶栓药物 特异性纤溶酶原激活剂 根据上市的先后和药物的特点分为三代 溶栓药物机制 1 与血栓上的网状纤维蛋白结合 2 将纤溶酶原活化成纤溶酶 3 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断 血栓崩解 4 作用完成后纤溶酶与 抗纤溶酶结合 失去活性 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 尿激酶 1 来源 从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶 2 作用机理 直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶 并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物 PAI 所中和 只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用 2 优点 无抗原性和过敏性 价格便宜 3 缺点 对纤维蛋白酶无选择性 4 具体用法 150万单位溶于100ml生理盐水 30分钟内静脉滴入 特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶 作用机理 选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原 优点 对全身纤溶活性影响较小 出血风险小 无抗原性 其冠状动脉开通率优于链激酶 缺点 其半衰期短 4 5min 需要同时使用肝素 24h 48h 防止再闭塞 用法 全量90min加速给药法 首先静脉推注15mg 随后0 75mg kg在30分钟内持续静脉滴注 最大剂量不超过50mg 继之0 5mg kg于60分钟持续静脉滴注 最大剂量不超过35mg 总剂量不超过100mg 半量给药法 对低体重 有高危出血风险的老年患者 可采用50mg溶于50ml专用溶剂 首先静脉推注8mg 之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕 两种用法对比 近来研究表明 半量给药法血管开通率偏低 因此 建议使用按体重计算的加速给药法 特别注意肝素的使用不要过量 特异性纤溶酶原激活剂 瑞替普酶 作用机理 是tPA变异体 促使纤溶酶原转换为纤溶酶 从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通 优点 溶栓治疗的选择性高 半衰期延长 使用方便 弹丸式静脉注射给药更适合院前使用 缺点 需要联合肝素 48h 以防止再闭塞 稳定性稍差 中度消耗纤维蛋白原 出血风险稍高用法 10MU溶于5 10ml注射用水 2分钟以上静脉推注 30分钟后重复上述剂量 特异性纤溶酶原激活剂 替奈普酶 作用机理 是tPA变异体 促使纤溶酶原转换为纤溶酶 从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通 优点 缺点同瑞替普酶 特异性纤溶酶原激活剂 重组人尿激酶原 普佑克 作用机理 是尿激酶的前体 其进入血液后并无活性 选择性吸附在血栓表面后被激活 在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶 发挥溶栓作用 优点 具有明显的血栓位置特异性 增加再通率 降低出血率 半衰期长 具体用法 一次用量50mg 先将20mg用10ml生理盐水溶解后 3分钟内静脉推注完毕 其余30mg溶于90ml生理盐水 30分钟内静脉滴注完毕 具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂 是AMI首选溶栓药物之一 不同溶栓药物主要特点的比较 注 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 抗凝抗栓治疗 STEMI的主要原因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞 因此抗凝和抗血小板治疗十分必要 抗凝治疗的重要性 溶栓治疗要点 ESC ACC CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗 肝素抗凝治疗三原则 抗凝治疗 溶栓治疗必须在有效的抗凝 抗栓基础上进行 应至少接受48小时抗凝治疗 最多8天或至血运重建 使用肝素期间应监测血小板计数 及时发现肝素诱导的血小板减少症 具体用法 根据年龄 体重 肌酐清除率给予依诺肝素 如果 75岁 则静脉推注30mg 继以每12小时皮下注射1mg kg 前2次剂量最大100mg 如果 75岁 则无首剂静脉推注 仅需每12小时皮下注射0 75mg kg 前2次剂量最大75mg 如肌酐清除率 30mL 分钟 则不论年龄 每24小时皮下注射1mg kg 静脉推注磺达肝癸钠2 5mg 之后每天皮下注射2 5mg 如果肌酐清除率 30ml min 则不用磺达肝癸钠 静脉推注普通肝素4000U 继以12U kg 小时 最大1000U 小时 滴注 维持APTT在正常的1 5 2 0倍 辅助抗血小板治疗 注意 核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况 避免用药过量及重复 阿司匹林 无禁忌证 STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg P2Y12受体抑制剂 年龄 75岁 用氯吡格雷300mg负荷量 年龄 75岁 则用氯吡格雷75mg 类推荐 1 阿司匹林 162 325mg负荷剂量 和氯吡格雷 75岁患者300mg负荷剂量 75岁患者给予75mg 用于STEMI接受纤溶治疗的患者 LOE A 2 对STEMI接受纤溶治疗的患者 阿司匹林应该长期持续服用 LOE A 而氯吡格雷75mg d至少服用1