胸腰椎爆裂骨折的治疗.ppt

胸腰椎爆裂骨折的治疗 全军创伤骨科中心 丁真奇教授 1 胸腰段爆裂骨折并神经损伤通常采用前路或后路手术治疗 2 Whatisthemostusefulclassification什么分型系统最为有效2 whatistheoptimalsurgicalapproachandstabilizationtechnique 胸腰段骨折伴不全瘫 什么入路和固定技术最佳3 Iscompletedisruptionoftheposteriorligamentouscomplex PLC anindication后韧带复合体损伤是否是手术干预指征 3 ThoracolumbarInjuryClassificationSystem被认为是较好的分型系统建议级别 弱 证据级别 低胸腰段骨折伴神经症状入路选择 建议级别 弱 证据级别 低后纵韧带复合体损伤 X光片和CT确认 可作为手术指征强烈建议 证据级别 低 4 前路手术 减压彻底创伤大出血多手术技术要求高 5 后路手术 创伤小出血少技术要求相对不高后路手术也可以解决前路减压彻底问题 6 果真如此吗 7 谁的创伤更小 8 前路手术损伤的是腹肌后路手术损伤骶棘肌 多裂肌 两者谁的保护作用更大 9 多裂肌脊柱运动单元中最为重要的稳定肌肉 10 困惑很多最熟悉的技术仍然需要掌握的是胸腰段骨折治疗的基本原则 11 爆裂骨折定义 前柱和中柱的断裂 伴或不伴有后柱的损伤 后壁的破坏是区别压缩和爆裂的重要标志 通过CT可以详细观察三柱损伤情况 12 脊柱骨折的分类 有70多年的历史WatsonJones 1931只对屈曲性压缩骨折进行定义和分类Nicoll 1949提出稳定型和不稳定型骨折Holdsworth 1963提出两柱损伤的概念 强调后方韧带小关节结构在稳定性中的作用 并将骨折分为 Flexion flexionandrotation extension compression 胸腰椎骨折分类的历史 13 Denis 1983 三柱理论 爆裂骨折概念DenisF Spinalinstabilityasdefinedbythethree columnspineconceptinacutespinaltrauma ClinOrthRelRes1983 189 65 76 根据400余例损伤的研究基础在CT普遍应用到临床以后确立了三柱稳定理论建立了爆裂性骨折的概念骨折分为 compressionburstfractureseat belt typeinjuriesfracture dislocation 涉及到中柱损伤的骨折均为爆裂骨折 14 爆裂骨折的分类 Denis1983Spine A椎体两个终板均有骨折B上终板骨折C下终板骨折D伴有旋转的爆裂E伴有侧屈的爆裂前两种类型占所有爆裂骨折的63 15 损伤机制 轴向载荷超过脊柱的抗压缩能力终板表面应力集中致破裂椎间盘进入椎体椎体成放射状爆裂椎体垂直高度的丧失和轴距的增加骨和软组织碎片进入椎管 高能创伤有关最常受累T10 L2 16 影像学评价 前后位片 椎弓根增宽椎体扁平 侧位片 骨块向后移位椎体高度塌陷前方楔形变节段性后凸畸形 17 影像学评价 CT必不可少 单纯X线评估25 误诊可以清晰了解前柱后柱破坏的程度清晰显示后方结构 有无半脱位 椎板或后弓骨折 18 影像学评价 Joel通过CT发现32 的爆裂骨折合并硬膜撕裂 JSpinaldiscord Joel1989 与椎板骨折显著相关 与椎管受累程度关系不大 神经损害不是由爆裂骨折的骨或软组织后移造成的 19 影像学评价 单纯行后路手术 如不仔细寻找 易进一步损伤硬膜囊和神经根 20 影像学评价 MR能明确韧带损伤 椎间盘变性程度及含水状态 椎间盘突出和骨碎片突入椎管 硬膜外血肿 硬膜内血肿 脊髓挫伤和横断等损伤 21 影像学评价 对于评价脊柱稳定性也有重要意义 Oner 2002 Spine ALL Anteriorlongitudinalligament前纵韧带1 无损伤2 韧带松弛但连续性正常 因椎间盘或终板膨出导致韧带剥离或松弛3 断裂 22 影像学评价 PLL Posteriorlongitudinalligament后纵韧带1 无损伤2 韧带松弛但连续性正常3 断裂 23 影像学评价 PLC Posteriorligamentarycomplex后方韧带复合体1 无损伤2 棘突间水肿但连续性完好且无延长3 棘突间距增宽4 明显断裂 24 影像学评价 Endplate EP 终板1 可塑性的终板变形2 终板的前半部中