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肌松药合理应用专家共识 2013 泾阳永安医院手麻科 程玉驰 内容 1 概述2 使用的目的3 如何选择4 特殊患者的选择5 残留的防治6 不良反应的防治7 临床应用的注意事项 概述 何谓 肌松药 即 骨骼肌松弛药 指可以选择性的作用于神经肌肉接头 与N2胆碱受体结合 暂时阻断了神经 肌肉之间的兴奋传递 从而产生肌肉松弛作用 分类 1 作用机制的分类 2 时效不同的分类 作用机制的分类 1 去极化类肌松药代表药 氯化琥珀胆碱 司克林 目前唯一一个去极化的肌松药2 非去极化类肌松药代表药 筒箭毒碱 箭毒 种类繁多各有利弊 什么样的肌松药才理想 条件 作用强 起效快 时效短 恢复快 无蓄积 毒性低 无组胺释放 心血管和其他不良反应 消除不依赖肝肾功能 代谢产物不再有肌松效能 阻滞性质为非去极化 能为抗胆碱酶药拮抗 临床上尚无一种药物符合上述条件 尚待研发 时效不同的分类 1 超短效氯化琥珀胆碱 司克林 2 短效 米库溴铵 美维松 3 中效 维库溴铵 万可松 仙林 罗库溴铵 爱可松 阿曲库铵 顺势阿曲库铵等等 4 长效 泮库溴铵除司克林外其余均为非去极化类肌松药 使用的目的 肌松药的使用使得外科学发展得到了长足的发展 不再依靠深麻醉来达到肌松要求 从而减少了深麻醉带来的诸多弊端 已成为全麻中不可缺少的辅助用药 但由于肌松药没有镇静和镇痛作用 不能取代镇静和镇痛药 切不可单独应用 使用的目的 1 消除声带活动 顺利完成气管内插管2 满足手术 诊断 治疗对肌松的要求3 减弱某些骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直4 消除患者自主呼吸与呼吸机的不同步 如何选择 气管内插管或置入喉罩1 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药 缩短插管和置入喉罩的时间 维持气道通畅 防止返流误吸 降低诱导期血流动力学变化 2 起效最快的肌松药是 琥珀胆碱和罗库溴铵 婴幼儿诱导期应用司克林后短时间内追加司克林有可能引起重度心动过缓甚至心搏骤停 琥珀胆碱引起的副反应较多 应严格掌握其适应症和禁忌症 3 用非去极化肌松药气管内插管其剂量为2 3倍ED95 喉罩置入其剂量为1 2倍ED95增加剂量可在一定程度上缩短起效时间 但会相应的延长作用时间和可能增加不良反应 4 常用的肌松药ED95及插管剂量 起效时间和临床作用时间和追加剂量见表1和表2 表1 常用肌松药的ED95 mg kg 表2 常用肌松药的剂量和时效 表1 表2的注释 表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间 因吸入麻醉药与肌松药的协同作用 吸入麻醉时其临床作用时间将延长 建议 吸入麻醉时追加剂量减少40 给予追加剂量的间隔时间延长 如何选择 全麻维持期1 根据手术对肌松程度的要求 应相应调整肌松深度 肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药的特性 患者的病理 生理特点 手术对肌松的需求及药物的相互作用而定 2 选用中 短效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复 3 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用 吸入麻醉药维持麻醉时 应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少剂量 1 间断静注肌松药 通常间隔30分钟追加初量的1 5 1 3的中时效非去极化肌松药 尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求 2 持续静脉注射肌松药 按手术时间对肌松深度的不同要求 调整肌松药输注速率 肌松药个体差异大 持续输注时应监测肌力变化 可持续静脉输注短时效肌松药 应慎用持续静脉注射中时效肌松药 不宜持续静脉注射长时效肌松药 同时需注意 改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程 4 多次追加或持续静脉注射琥珀胆碱 时间超过30分钟以上有可能发生阻滞性质的变化 5 常用非去极化肌松药插管剂量 追加剂量见表2 常用非去极化持续输注速率分别为 A 米库溴铵3 15ug kg minB 阿曲库铵4 12ug kg min C 顺阿曲库铵1 2ug kg min D 罗库溴铵9 12ug kg minE 维库溴铵0 8 1 0ug kg min注 此数据是静脉麻醉时诱发颤搐反应抑制90 95 的持续静脉注射速率 吸入麻醉时静脉注射速率应适当降低 肌松药的相互作用1 提倡麻醉全过程使用同一种肌松药 根据手术的要求给予不同的剂量 2 为了减少琥珀胆碱的不良反应 肌颤 肌痛 给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药 应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应 3 麻醉维持采用非去极化肌松药 当肌松药作用消退不能满足关腹时 建议适当加深麻醉 继续给予适量同种非去极化肌松药 此时如果给予琥珀胆碱 常难以产生满意效果 4 术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药 因为之后给予的肌松药效果会出现显著改变 在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时 宜在监测肌力指导下应用肌松药 特殊患者肌松药的选择 1 剖宫产 孕妇肌松药是水溶性大分子季铵化合物 较少透过胎盘屏障 孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道 原则上选用起效快 时效短的肌松药 并要警惕返流 误吸 2 ICU患者在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极低 如需应用须先给于镇静和镇痛药 调整呼吸机模式和参数 如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药 给药为小剂量间断静脉注射 追加药物前应有肌力已经恢复的客观指标 长期使用肌松药可产生耐药性 并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解 特别是复合大剂量糖皮质激素时 可导致脱机困难 3 肝 肾功能不全患者肝 肾功能受损时 首先需评估脏器受损程度 肝 肾功能对肌松药消除由相互代偿作用 但肝 肾功能严重受损时应避免使用经肝肾代谢的药物 如长时效肌松药 派库溴铵 禁忌应用于肾功能受损的患者 肝功能受损时应避免使用经肝内转化 维库溴铵 或主要经胆汁排泄 罗库溴铵 的肌松药 否则可能出现时效变化 重复使用可能出现蓄积作用 对肝肾功能同时受损的患者可选用经 Hofman 消除的顺阿曲库铵 但要注意内环境改变对其 Hofman 消除的影响 以及其代谢产物经肝脏代谢 终产物经肾脏排除 4 新生儿和婴幼儿小儿肌松药的ED95与成人不同 建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的插管剂量分别为2mg kg和1 5mg kg 所有年龄段的小儿使用阿曲库铵后恢复都快 婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5 10分钟 短小手术时应与重视 米库溴铵在小儿起效较快 其消除半衰期比成人短 肌松作用消退较成人快 时间较短的手术可代替琥珀胆碱的使用 但该药有明显的组胺释放作用 特别是在剂量过大 注射过快时 5 多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松1小时 而3岁以上的患儿肌松作用只能维持20分钟左右 因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长效肌松药 6 婴幼儿作用时间延长 但仍属于中时效肌松药 婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓 特别是在第二次注射肌松药后 阿托品作为术前用药对患儿是有益的 7 腹腔镜手术患者腹腔镜手术时应达到深肌松 确保腹内压 12mmhg以减少腹内脏器的缺血 再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤 同时有利于术野的显露和操作 缩短手术时间 术中深肌松应注意术后肌松药残余作用的诊治 肌松药残留作用的防治 尽管临床上已广泛使用中 短时效的肌松药 并对其药理作用的认识逐步深化 但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生 严重者可危及生命 肌松药残留阻滞作用的危害 1 呼吸肌无力 肺泡有效通气量不足 导致低氧血症和高碳酸血症 2 咽部 喉部肌无力 导致上呼吸道梗阻 增加返流误吸的风险 3 咳嗽无力 无法有效排除气道分泌物 引起术后肺部的并发症4 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制 引发低氧血症 5 患者感觉乏力 复视等征象 肌松药残留阻滞作用的原因 1 未能根据患者病情特点 合理选用肌松药 2 肌松药剂量不合理长时间反复多次应用中 长时效非去极化肌松药 3 复合应用了与肌松药有协同作用的药物 4 个体差异 老龄 女性 肌肉不发达和慢性消耗性疾病患者 肌松药作用时间延长 5 低体温 水电解质紊乱及酸碱失衡延长肌松药的代谢和排泄 6 肝 肾功能严重受损导致体内肌松药代谢 消除障碍 7 神经肌肉疾病 肌松药残留阻滞作用的评估 1 肌松监测仪 目前临床上应用最广泛 最便捷 也较准确的肌松监测仪是 加速仪 TOF WatchSX 如TOFr 0 9提示存在肌松药残留阻滞作用 2 临床体征 A 清醒 呛咳和吞咽反射恢复B 头能抬离枕头持续5秒以上 C 呼吸平稳 频率10 20次 分 最大吸气压 50cmH2o D PETCO2和PaCO2 45mmhg 上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除的可靠临床指证 肌松药残留阻滞作用的预防 A 根据患者情况和手术需要 选用合适的肌松药和剂量 应给与能满足手术要求的最低剂量 B 改善患者全身情况 维持水电解质正常和酸碱平衡 C 术后没有明确指证提示肌松药阻滞作用已完全消失 应进行肌松药残余作用的拮抗 D 拔出气管导管后 应在手术室或者恢复室严密观察患者的神智 保护性反射 呼吸道通畅度及氧合状态 至少30分确保患者安全 E 监测肌力恢复情况 注意药效的个体差异 肌松药残留阻滞作用的拮抗 1 去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药 因此对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定 同时应纠正电解质紊乱与酸碱失衡 尤其是纠正低钾血症 给予钙剂和利尿剂 2 非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 A 胆碱酯酶抑制剂 新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶 增加神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度 竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用 但同时会出现肠蠕动增强 分泌物增多 支气管痉挛和心率下降等毒碱样症状 延长须同时应用抗胆碱药 给予新斯的明时首选格隆溴铵 在我国常用阿托品 拮抗的效果与其拮抗药的剂量和拮抗时的肌松强度密切相关 肌松药残留阻滞作用的拮抗 拮抗时机 A TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时 B 拮抗药的剂量 新斯的明0 04 0 07mg kg 最大剂量5mg 起效时间2min 达峰时间7 15min 作用持续时间2小时 C 用量偏小 难以达到满意的拮抗效果 肌力恢复不完全 新斯的明有封顶效应 不能无限增加剂量 如果已达到最大剂量 再予追加 不仅不能拮抗肌松而且会出现不良反应 胆碱能危象 睫状肌痉挛 心律失常 冠脉痉挛 因此 如果已经给予了最大剂量的新斯的明仍有肌松药残留阻滞作用时 应进行有效的人工通气 认真分析拮抗效果不好的原因采取必要的措施 D 新斯的明须与阿托品同一注射器缓慢静脉注射 阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或者1 3 需根据患者的心率调整阿托品的用量 F 静脉注射阿托品后10 30秒起效 达峰时间为12 16min 作用持续时间为4 6h 股给予拮抗药后患者心率通常会增快 拮抗药使用注意事项 A 新斯的明禁忌症或者慎用 1 支气管哮喘 2 心率失常 尤其是房室传到阻滞 3 心肌缺血 4 瓣膜严重狭窄 5 充血性心力衰竭 6 机械性肠梗阻 7 尿路感染或者尿路梗阻 8 孕妇 9 对溴化物过敏等 B 阿托品禁用或者慎用 1 痉挛性麻痹与脑损伤的小儿 2 心率失常 3 充血性心力衰竭 4 冠心病 二尖瓣狭窄 5 反流性食管炎 食管与胃的运动减弱 6 青光眼 溃疡性结肠炎 7 前列腺肥大和尿路阻塞性疾病 C 电解质紊乱和酸碱失衡 肾功衰 高龄和复合应用了肌松协同作用药物的患者 新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗并不理想 D 给予新斯的明后应严密监测肌力恢复情况 严防出现再箭毒化 特别是接受长时效肌松药时 E 凡禁用新斯的明或阿托品者 须进行有效人工通气 直至自主呼吸回复满意 2 布瑞亭 舒更葡糖钠 Sugammadex org25969 是新型的氨基甾类肌松药的特异性拮抗剂 静脉注射小剂量 2mg kg 布瑞亭能够立即逆转罗库溴铵的轻度阻滞作用 增加剂量 4mg kg 能够立即逆转罗库溴铵的深度阻滞作用 麻醉诱导给予罗库溴铵0 9mg kg后若需立即拮抗其肌松效应时 静脉注射较大剂量 16mg kg 布瑞亭 3min内可以立即消除罗库溴铵的阻滞作用 神经肌肉传导功能恢复正常 布瑞亭 舒更葡糖钠 Sugammadex org25969 国内外安全数据均表明 在成人 儿童 老年以及肾功能衰竭患者 肺部或心脏疾病患者中 耐受性良好 布瑞亭对卞异喹啉类 米库溴铵 肌松药无拮抗作用 临床应用布瑞亭能够明显降低术后肌松药残留阻滞作用的发生率和显著提高罗库溴铵和维库溴铵临床应用的安全性 肌松药不良反应的防治 1 琥珀胆碱的主要不良反应防治 A 心律失常 出现重度心动过缓或室早 可预防性静脉注射阿托品 婴幼儿不主张使用琥珀胆碱 B 肌颤 肌纤维成束收缩 可引起术后肌痛 预先给予小剂量非去极化肌松药 可减弱或消除之 C 高钾血症 烧伤 大面积创伤 D 眼内压 颅内压 胃内压升高E 恶性高热F 过敏反应2 禁用或慎用琥珀胆碱的患者 A 上下运动神经元损伤 如 截瘫 偏瘫 恶性高热 假性胆碱酯酶异常的遗传性疾病 重症肌无力 重度肾功衰 长期卧床 制动 大面积烧伤 高钾血症 颅内高压 闭角性青光眼 有琥珀胆碱过敏史 B 慎用琥珀胆碱的患者 1 严重感染 大面积软组织损伤 神经肌肉疾病 2 非去极化肌松药参加不良反应的防治米