一例用药错误事件的根因分析及整改PPT课件.ppt

一例用药错误事件的反思汇报 急诊科 2020 4 8 1 一 问题定义2015年1月8日急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件二 事件经过见下图 根因分析 2020 4 8 2 2020 4 8 3 静 急诊大厅 患者静进入急诊大厅 7 03 时间 某静 化名 以下简称静 某彪 化名 以下简称彪 注 事件经过 2020 4 8 4 4 1 2 1 彪 3 1 2 2 7 25 7 05 7 16 7 24 静 彪 护士2处置泵时首次出诊 护士3准备输液时二次出诊 护士3处置患者彪的泵用硝普钠 患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车 时间 2 事件经过 2020 4 8 5 2 0 静 核对 前中后未核对 护士0推2号治疗车为患者静实施治疗 护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧 患者液体输注结束 家属发现药物输注错误 7 30 7 35 8 05 1 询问孕妇输液问题 迅速抢救室协助抢救 时间 事件经过 2020 4 8 6 处理经过 2020 4 8 7 原因分析 出错关联图和解析系统图 2020 4 8 8 患者及家属 治疗车桌面杂乱 床位不足 护士长监管不到位 护士人力严重不足 药框小 可选择核对要件混乱 流程漏洞 不打印采血单 处置单 中间干扰环节多 科室对急诊患者的核对机制有缺陷 简化核对流程 空间狭小环境嘈杂 没有对新护士进行针对性的培训 夜班时间过长 核对程序繁琐 岗位职责不明确 多人完成操作 完成核对需要的要件过多 人 机 管理 环 法 避光延长光没有与空针配套准备 当事人N0护士 治疗车太少 带班护士 其他护士 严重疲劳状态 沟通无效 不良工作习惯 粗心 责任心不强 对诊疗程序不了解 对年轻护士监管不到位 出诊人员不固定 同事间过于信任 工作量大 未取药却有输液没有及时指出 随机任务多 理论知识不扎实 惯性思维 查对内容不完整未执行三查八对 用药错误 原因分析 2020 4 8 9 科室对急诊患者的核对机制有缺陷 主要问题 原因分析 2020 4 8 10 流程漏洞 不打印采血单 处置单 主要问题 科室对急诊患者的核对机制有漏洞 如果要核对所有检查 治疗必须同时核对导诊单 采血单 处置单和输液单 程序较琐 容易遗漏 也造成了护士擅自简化流程 只打印输液单 使用采血标签核对患者身份的的不良习惯 导致最终出现多个处置只核对一次患者身份 输液不核对输液巡回单的严重违规现象 原因分析 2020 4 8 11 危重患者多 护士人力不足 造成护士工作量大足 事发时护士由42人减少至35人 夜班数量增加 夜班时间过长 12小时 护士处于严重疲劳状态 夜班时间长 护士严重疲劳状态 主要问题 原因分析 2020 4 8 12 查对内容不完整未执行三查八对 主要问题 年轻护士责任心不强 仅使用试管标签核对一次患者身份 未对输液操作再次进行任何核对 没有导诊单 输液巡回单 整个操作过程中查对完全不符合要求 三查八对几乎无一正确 护士不良工作习惯 惯性思维 一患一盘 一盘一患 肯定都是这个病人的 原因分析 2020 4 8 13 现在 流程漏洞 不打印采血单 处置单 应对措施 通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性 避免核对环节的漏洞 科室加强落实核对制度 要求所有病人需打印输液单 监护单 没有监护单责任护士不允许执行操作 制定对策 监护单 患者 就诊 开立医嘱 科室对急诊患者的核对机制有缺陷 以往 2020 4 8 14 夜班时间长 护士严重疲劳状态 应对措施 制定对策 2020 4 8 15 查对内容不完整未执行三查八对 责任到人 层层落实 强化急诊护士查对意识 连续半年以上的重点质控检查 开展全科范围内的品管圈活动 提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力 护士长 护理组长 护理二线班二十四小时监督质控落实情况 应对措施 制定对策 2020 4 8 16 标准化 2020 4 8