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文档简介

医师变更执业注册申请审核表（范本）姓 名: 王 海医 师 资 格 级 别: 执业医师类 别: 临 床医师资格证书编码: 1331原医师执业证书编码: 3456新医师执业证书编码:填表时间: 2003 年 1 月 1 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名王 海性 别 男出生年月1955年1月民 族 汉学 历 大学本科所学系、专业 临床医学专业家庭地址及邮政编码 上海市淮海中路1234号 专业技术职务任职资格 内科主治医师身份证号码 原执业机构名称及登记号 上海市华海医院 原执业机构地址上海市江西中路1234号邮政编码原执业级别执业医师原执业类别临床获得执业助理医师资格的时间无获得执业医师资格的时间2002年8月1日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无. 1 .个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人按实际工作经历填写身体和健康状况 良 好其他要说明的问题 奖惩情况申请人签字： 王 海 2003年 1 月 1 日. 2 . 拟变更注册事项1、申请变更执业范围的，填写原执业范围及拟执业范围。2、变更执业机构为：上海市天山诊疗中心地址：上海市天山北路789号邮编：机构登记号：变更注册理由 工作调动申请人签字： 王 海 2003 年 1 月 1 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日. 3 .原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日. 4 .卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地
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