涂桃英 1.左脚多发性挫裂伤 2.左脚第五趾骨骨折.doc

都 昌 县 左 里 中 心 卫 生 院姓名 涂桃英 住院号 0000000901入 院 记 录姓名涂桃英出身地江西都昌性别女民族汉族年龄52岁入院日期2015年3月31日婚姻已婚记录日期2015年3月31日职业农民病史陈述者患者本人工作单位无住址左里镇源树村中涂村主 诉：不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤一天现病史：患者一天前不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤，立即前往县中医院行清创缝合，并行X片检查示：左脚第五趾骨骨折，无明显畏寒、发热，伴有恶心，未呕吐，故来我院治疗，门诊以“左脚背挫裂伤”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大便正常，食欲、睡眠可。既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无输血史。个人史：生于原籍，否认外地长期居留史，否认血吸虫病疫水接触史，无烟酒嗜好。否认有毒物质接触史。家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史.。体 格 检 查 体温36.8，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽白，无黄染，未见血管蜘蛛痣，双手无肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼睑无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；无龋齿，牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双乳无异常肿大，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，脐居中凹陷。未见肠型和胃肠蠕动波，未见曲张的静脉。腹软，墨菲氏征阴性，未及包块。肝、脾肋下未及，肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间。肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性.肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛，功能活动正常，各关节无红、肿、热及压痛。左脚背肿胀明显，双下肢无水肿；两侧膝反射正常，巴彬斯基征及克尼格氏征均阴性。肛门及外阴无异常。辅助检查：左脚背X片：左脚第五趾骨骨折初步诊断：1.左脚多发性挫裂伤2.左脚第五趾骨骨折医师签名：蔡毓2015-3-31病 程 记 录 2015-3-31 17Am 涂桃英，女性，52岁，已婚，患者不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤一天入院。患者一天前不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤，立即前往县中医院行清创缝合，并行X片检查示：左脚第五趾骨骨折，无明显畏寒、发热，伴有恶心，未呕吐，故来我院治疗，门诊以“左脚背挫裂伤”收入住院，起病以来神清，精神尚可，大便正常，食欲、睡眠可。自发病以来，患者精神尚可，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常。查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未见血管蜘痣，双手无肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸清。未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，脐居中凹陷。未见肠型和胃肠蠕动波，未见曲张的静脉。腹软，未及包块。肝、脾肋下未及，肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间。肝、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性.肠鸣音正常。肛门及外阴无异常，脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛。功能活动正常。双下肢无水肿，生理反射正常，病理征未引出。 初步诊断：1.左脚多发性挫裂伤2.左脚第五趾骨骨折诊断依据：1.男性，52岁。 2. 不慎摔倒致左脚背多发性挫裂伤一天3.左脚背X片：