一例败血症治疗的病例讨论(孟杉杉).docx

一例败血症治疗的病例讨论（2013.7.18）县级医院抗感染专业 孟杉杉病例特点：患者，女，80岁，因畏寒发热三天入院。3天前无明显诱因出现畏寒发热，体温39，轻度寒战，精神萎靡，伴有喷嚏明显，咳嗽咳白色粘痰，量约30ml/天，全身乏力明显，轻度头昏头痛。自服退热药后体温短暂降至正常，今日晚间再次出现畏寒发热，体温达39.7。患者轻度纳差乏力，睡眠稍差，轻度尿频，无尿急尿痛，大便基本正常，体重无明显下降。查体：胸廓无压痛，两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿罗音。辅检：T：39.7 P：115次/分 R：22次/分 BP：150/90mmHg，SPO2：95，随机血糖8.3mmol/L 。14/4门诊胸片提示：右下肺炎；主动脉硬化。血常规：WBC 8.13*109/L，NE 7.09*109/L，N% 87.1%，Hb114g/L，PLT 141*109/L。血钾：3.1mmol/L。入院诊断：肺炎；高血压3级；脑梗死后遗症。出院诊断：败血症；尿路感染；肺炎；高血压3级；脑梗死后遗症主要治疗药物：用药目的起止时间用法用量用药天数抗感染4.14阿奇霉素0.5g+0.9%NS 250ml ivgtt qd1天4.154.16头孢唑肟钠3g+0.9%NS 250ml ivgtt bid1天4.164.22亚胺培南西司他丁钠0.5g+0.9%NS 100ml ivgtt q8h7天4.224.26头孢哌酮舒巴坦钠2g+0.9NS100ml ivgtt q12h4天退热4.14赖氨匹林0.9g+0.9%NS100ml ivgtt st1次4.15赖氨匹林0.9g im st1次化痰4.144.16痰热清注射液20ml+0.9%NS250ml ivgtt qd3天4.154.26盐酸氨溴索30mg+0.9%NS100ml ivgtt bid11天补钾4.144.26氯化钾缓释片1g po tid12天扩血管4.154.26参芎葡萄糖100ml ivgtt qd11天降压4.154.26苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg po qd11天舒张支气管4.174.21特布他林0.75mg+异丙托溴铵500ug喷雾 bid4天4.234.26特布他林0.5mg+异丙托溴铵500ug 喷雾 bid3天止咳4.184.26复方甲氧那明2粒 po tid8天治疗过程：4月14日夜间入院 未能做皮试，临时予以阿奇霉素。予以痰热清注射液清热化痰、氯化钾缓释片补钾。患者有高热，经赖氨匹林退热治疗后体温降至正常。4月15日（D2）查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧），神清，精神差，球结膜无充血水肿，颜面口唇无紫绀，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿罗音，未闻及明显干啰音，心率85bpm，律齐，无杂音，腹软，全腹无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢浮肿不明显，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。予以头孢唑肟钠抗感染，氨溴索化痰治疗，参芎葡萄糖注射液扩血管，苯磺酸左旋氨氯地平片降压。4月16日（D3）患者昨日白天及夜间均有发热，最高体温39.2，经赖氨匹林退热后体温恢复正常。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧），两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿罗音，未闻及明显干啰音。辅检：血培养提示G-杆菌感染（大肠杆菌），亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、头孢替坦钠、头孢吡肟敏感。尿常规：白细胞 1426个/ul，磷状上皮细胞 90个/ul。痰涂片找抗酸杆菌（-）。痰涂片提示G+球菌感染。降钙素原检测 0.60 ng/ml 。痰培养（-）。肺部CT提示：肺部散在的少许炎性渗出影。增加诊断：尿路感染，败血症。停头孢唑肟钠，换亚胺培南西司他丁钠。4月18日（D5） 患者体温正常，咳嗽较重，少许白色粘痰。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧），两肺呼吸音粗，两下肺湿罗音范围及音调较前减低，双下肢浮肿不明显。辅检：甲状腺B超提示：右侧甲状腺弥漫性病变伴轻度肿大；左侧甲状腺切除术后，左侧颈部、颌下淋巴结肿大（考虑为反应性增生）。血肿瘤十二项及甲状腺功能正常范围。予以甲氧那明止咳。4月21日（D8）患者体温正常，仍有咳嗽，较前减轻。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿不明显。4月22日（D9） 患者体温正常，咳嗽较前减轻。未诉其他不适。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿不明显。用药情况：停用亚胺培南西司他丁钠，降阶梯为头孢哌酮舒巴坦钠。4月23日（D10）患者少许咳嗽，体温正常，饮食睡眠正常。查体：T：36.4 SPO2：95（未吸氧），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢浮肿不明显。用药情况：特布他林0.5mg+异丙托溴铵500ug 喷雾 bid用药分析：患者仍有少许咳嗽，雾化扩张支气管，减轻气道炎症水肿。4月24日 （D11） 血常规：WBC 6.82*109/L，N% 55.2%；血钾5.0mmol/L。尿常规正常。4月26日（D13）患者仍有少许咳嗽，体温正常多日。查体：双肺呼吸音少许，未闻及干湿性啰音，病情缓解。今日出院。出院医嘱：1、注意休息营养，避免受凉，避免情绪激动；2、带药：头孢地尼胶囊