冠脉不同类型病变的判读PPT课件.ppt

冠状动脉不同类型病变的判读 1 冠状动脉造影提供的信息 冠心病诊断 了解冠状动脉有无固定狭窄 确诊CAD病变评价 病变部位 程度 形态 范围 是否扭曲成角 钙化 有无夹层 溃疡 血栓 冠状动脉畸形及特殊影像 开口与走形无变异 肌桥 血管瘤 瘘 气体栓塞 冠状动脉血流评价 TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险 病变评分等血运重建随访 有无再狭窄等 2 PCI手术有时会引起严重并发症的发生 甚至死亡读懂冠脉病变是保障PCI手术成功的基础 背景 3 冠脉斑块的形态学分类 局限性病变 病变长度20mm偏心性病变 病变斑块偏向管腔一侧同心性病变 斑块以管腔中心均匀分布成角性病变 病变处血管成角 45度狭窄性病变 病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变 病变血管无造影剂显影不规则性病变 轻度的管腔不光滑病变 25 4 软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥 冠脉斑块的组织学分类 5 血运重建风险评价 1988年ACC AHA冠状动脉病变分类 6 血运重建风险评价 2000年SCAI简化病变分类系统 将血管是否通畅用于病变分类 大大提高了预测病变成功的能力预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC AHA标准 预测急诊CABG的能力与ACC AHA分类相当 KroneRJ etal AmJCardiol 2000 85 1179 84 7 8 分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和 或累及重要分支血管开口占PCI总数的近10 20 分叉病变 SharmaSK etal CardiolClin 2010Feb 28 1 55 70 9 分叉病变 MovahedMRetal CardiovascRevascMed 2008Oct Dec 9 4 263 8 10 分叉病变 MovahedMRetal CardiovascRevascMed 2008Oct Dec 9 4 263 8 11 MedinaAetal RevEspCardiol 2006Feb 59 2 183 Medina分型 分叉病变 12 分叉病变 型 陈纪林 等 中华心血管杂志 2006 34 6 551 552 13 分叉病变 陈纪林 等 中国循环杂志 2008 23 2 151 152 14 分叉病变 陈纪林 等 中国循环杂志 2008 23 2 151 152 15 分叉病变在解剖形态上 如 斑块的位置 大小 分叉夹角大小 分叉的部位 分支的大小等 是各种各样的绝对没有两个相同的分叉病变 也没有单一策略可被用于每个分叉病变上 Y 型 SB夹角 70 SB通过性常常不是很难 但是斑块移位会很显着 而且口部的支架精确定位释放更困难 T 型 SB夹角 70 SB通过性通常是更困难 但是斑块移位常较少 而且口部的支架精确定位释放更直接简单 分叉病变的判读 陈纪林 等 中国循环杂志 2008 23 2 151 152 16 CTO病变是指以冠状动脉粥样硬化为病变基础 加之血栓形成 机化而导致冠状动脉管腔100 闭塞 且闭塞在3个月以上的病变CTO病变约占全部冠脉造影的1 3 约占全部PCI病例的10 20 RCA闭塞更为常见 其次为LAD成功开通CTO病变血管是PCI的最后防线 CTO病变 GreggW Stone etal Circulation 2005 112 2364 2372 17 CTO病变 存活心肌的检测是CTO PCI的前提检测方法超声心动图 负荷试验 心肌血流和功能检测SPECT 负荷试验 心肌灌注和功能检测PET 心肌血流和代谢检测MRI 较好区分疤痕与存活心肌 18 CTO病变 影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态 19 CTO病变 20 CTO病变分类 目前尚无具体的分型 但对其难度进行了分级欧洲心脏学会分为 简单CTO 复杂CTO日本学者建议分为 1级 2级 3级 4级 21 CTO病例 1 22 CTO病例 2 23 CT在CTO开通中的作用 术前制定计划了解斑块结构选择最佳治疗策略分析导丝前进过程中可能遇到的问题术中指导目测导丝路径优化视角 CTO病变分类 24 Diagnosis TypicalWorkflowofaCT supportedCTO case Angio CT Scan daysorweekslater Treatment daysorweekslater 25 冠状动脉钙化在40 49岁人群中的发生率为50 60 69岁人群中的发生率为80 冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中或管壁内的钙盐沉着 显示为密度不均的高密度影像 2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识 钙化病变 26 冠脉介入领域 最坚固的堡垒 PCI相关并发症多 有支架脱载的风险发生钙化病变球囊成形术下球囊难以充分扩张 甚至发生球囊破裂等情况 血管夹层 穿孔及血管破裂的机率也明显增加易出现支架膨胀不全 贴壁不良等情况 2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识 钙化病变 27 冠脉造影 钙化病变的敏感性较低 48 但特异性较高 89 IVUS 金标准 其敏感性为90 特异性为100 VH IVUS能准确检测斑块钙化程度螺旋CT 无创性手段 冠脉钙化积分作为参考OCT 较少用 能清晰显示钙化病变的边界 并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像 钙化病变 2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识 28 钙化病变 29 冠状动脉粥样硬化斑块以管腔中心线为中心 不均匀向中心缩窄 或在中心线一侧缩窄 不同投照角度狭窄程度不同调整投照角度 以最重狭窄方向为准 偏心性病变 30 QCA 受投射角度影响大 单一投射角度所带来的血管三维立体结构重叠遮挡 信息丢失3D QCA 对于偏心性病变的判读显著优于2D QCACTA 无创 相对价廉IVUS 金标准 能准确测量偏心指数 EI OCT 能提供比IVUS更详细的病变信息 偏心性病变 31 A B C D AB 斑块最薄值CD 斑块最厚值偏心指数 EI CD AB EI 2 0为偏心性病变 EI 2 0为向心性病变 偏心性病变 32 MintzGSetal Circulation1996 93 924 931 偏心性病变 33 常规体位血管似乎正常 偏心性病变 34 特殊体位暴露病变 偏心性病变 35 在冠状动脉动脉壁存在或不存在自身病变的基础上 并在一系列可能外因 如PCI术等 的作用下导致冠状动脉内膜撕裂 血液由内膜撕裂口进入冠状动脉壁中层 造成冠状动脉中层沿长轴分离 从而使冠状动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态 夹层病变 36 冠脉偏心性病变 TanimotoT etal CircJ 2009Jan 73 1 187 9 37 1 自发性冠状动脉夹层 SCAD 罕见 好发于妊娠 产褥 服避孕药的中青年女性2 继发性冠状动脉夹层继发于心脏介入手术 心外科手术 胸部创伤 夹层病变 38 NHLBI分型 夹层病变 39 CAG SCAD冠脉造影检出率0 1 0 28 并不能全面而准确的反映病变的性质 程度和范围 也不能满足指导PCI的需要2 IVUS 检出率显著高于CAG 对于夹层破口的定位 真假腔的鉴别具有优势3 CT 近年来随着64排CT的使用 不断检出 夹层病变 40 GranelB etal BMJCaseRep 2009 2009 pii bcr06 2009 1990 Spontaneouscoronarydissectionofthedistalrightcoronaryartery blackarrows 夹层病变 41 冠状动脉临界病变即冠状动脉造影狭窄程度 50 且 70 也称为中等程度狭窄临界病变也能导致严重的心血管事件处理临界病变是