护理病历讨论.ppt

内一科王杰2015 06 内一科护理病例讨论 1 一 一般资料 患者 韩连发性别 男年龄 61岁民族 汉出生地 北京入院方式 平车推入 出生地 北京婚姻 已婚入院时间 2015 04 05出院时间 2015 04 17发病节气 清明 2 二 简要病情 患者2003年活动中出现喘憋心悸 诊断为 先天性心脏病 心房间隔缺损 并行心房间隔缺损修补术2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸 伴双下肢水肿 诊为 慢性心力衰竭 全心扩大 心律失常 心房扑动 予以对症治疗后症状好转出院 2014年5月开始喘憋频繁发作 夜间时有憋醒 反复出现下肢水肿 多次于我院住院治疗 诊为 慢性心力衰竭 慢性肾功能不全 自2015年1月病情加重 下肢持续水肿 予强心 利尿减轻心脏负荷治疗 病情时轻时重 反复住院治疗2015年4月再次住院 3 二 主要病情 主因 间断喘憋心悸10余年 加重1天 入院症见 患者神志清楚 精神弱 面色晦暗 口唇紫绀 双侧颈动脉怒张 活动后喘憋心悸 尚可平卧 伴腹胀 餐后明显 双下肢重度可凹性水肿 全身皮肤完整无破损 纳差 眠欠安 大便多日一次 小便量约每日1000 2000ml 体温 36 5 脉搏 58次 分呼吸 20次 分血压 110 60mmhg 4 三 既往史 高血压病史十余年 先天性心脏病 心功能 级 脑梗死 慢性胆囊炎病史十余年肺气肿 肺大泡 高尿酸血症 左侧颈总动脉硬化伴斑块病史1年2月前于我院诊断反流性食管炎 否认食物 药物过敏史 5 四 辅助检查 B超 04 07 淤血肝 胆囊壁增厚 右肾囊肿 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局部血栓形成 颈动脉多发斑块形成胸片 右侧胸腔积液心脏彩超 房间隔修补术后 全心增大 二尖瓣关闭不全检验 BNP 04 06 3594ng L 0 100ng L 04 16 3618ng L C反应蛋白 04 06 4 9 0 3mg L 04 16 11 0D2聚体 04 06 1245 04 16 427 0 243ng L 尿酸 04 06 522 6 04 16 803 1 208 3 428 4umol L 钾4 5mmol L 3 5 5 5mmol L 钠134mmol L 136 146mmol L 氯96 6mmol L 96 108mmol L 体重 04 05 53kg 04 16 51kg 6 五 诊断 中医诊断 心衰病辨证分型 阳虚水泛中医治则 温阳利水 健脾理气 7 慢性心力衰竭心功能 级先天性心脏病房间隔缺损修补术后全心扩大二 三尖瓣重度反流肺气肿肺大泡 西医诊断 反流性食管炎消化不良慢性胆囊炎慢性肾功能不全高尿酸血症周围动脉硬化症双下肢肌间静脉血栓便秘 8 六 主要治疗 入院后予 内科一级护理低盐低脂饮食心电监护低流量吸氧24h出入量监测体重口服药物静脉输液 9 七 口服药物 硫酸氢氯吡格雷片20mgQd 抗血小板聚集 胃肠道反应 螺内酯片20mgQd 利尿 减轻心脏负荷 高钾血症 胃肠道反应 枸橼酸莫沙必利片10mgTid 促动力助消化 可用于胃食管反流性疾病 主要表现为腹泻 腹痛 口干 皮疹及倦怠 头晕等 10 口服药物 复方消化酶胶囊1粒Tid 促动力助消化 地高辛片0 25mgQd 强心扩管 急性和慢性心功能不全 常见 胃纳不佳 恶心 呕吐 下腹痛 异常的无力 软弱 少见的视力模糊 色视如黄视绿视 11 输液药物 米力农25mg2 1ml h泵入Qd 急慢性顽固性充血力衰竭 少有头痛 室性心律失常 无力 血小板计数减少等 过量时可有低血压 心动过速 09 NS100ml 哌拉西林舒巴坦钠注射液5 0gQ12h静点 抗感染 胃肠道反应 腹泻稀便 偶见恶心呕吐 胃肠胀气 皮肤反应 皮疹 皮肤瘙痒 注射用托拉塞米40mg入壶Bid 利尿 减轻心脏负荷 偶有消化道反应 低分子肝素4100uQ12h皮下注射液 抗凝 皮下出血 12 七 护理诊断 2015 04 0514 00 不舒适 喘憋 与心功能 级有关 不舒适 腹胀 与心力衰竭及反流性食管炎有关 体液过多 与阳虚水泛有关 部分自理能力缺陷 与体虚乏力有关 潜在并发症 心阳暴脱 与心阳虚衰 严重心功能不全有关 潜在并发症 肺栓塞 与下肢深静脉血栓形成有关 有皮肤完整性受损的危险 与水湿停滞 溢于肌肤有关 潜在并发症 电解质紊乱 与长期使用利尿药物有关 潜在并发症 气胸 于患者肺大泡有关 活动无耐力 与久病体虚有关 13 1 不舒适 喘憋 与心功能 级有关 病室环境安静整洁 空气清新 温湿度适宜 注意保暖 绝对卧床休息 采取端坐卧位 病情稳定后床上主动活动 再到协助下床坐直背扶手椅 逐步增加时间 观察患者面色 口唇的颜色 观察生命体征以及喘憋程度 慎防喘脱危象 遵医嘱予以低流量吸氧 遵医嘱准确使用解痉平喘药物 使用强心药后注意观察患者心率 有无纳差 恶心 呕吐 头痛 乏力 黄视 绿视及各类型心律失常等洋地黄中毒的症状 遵医嘱控制输液速度及总量 穴位按摩风门 肺俞 合谷等以助宣肺定喘 八 护理措施 14 八 护理措施 2 不舒适 腹胀 与右心衰竭引起胃肠道淤血有关 观察患者腹胀的部位 性质 程度 时间 诱发因素及伴随症状 宜少食多餐 给予易消化 高维生素 温阳利水食物 如冬瓜 避免进食过饱 饭后保持上身直立20min 协助患者取舒适卧位 可行腹部按摩 腹部按摩 顺时针按摩 每次15 20分钟 每日2 3次 以促进排气排便 指导穴位按摩 选择中脘 内关穴位 穴位贴敷 神阙穴治疗腹胀 保持心情舒畅 避免郁怒 悲伤等情志刺激 15 3 体液过多 与阳虚水泛有关 每日观察水肿的部位及程度 每次晨起测量体重 讲解限盐限水的重要性 限制摄入量 入量比出量少200 300ml 限水在每天1500 2000ml左右 限盐 2g 日 遵医嘱准确记录24h出入量 遵医嘱控制输液速度及总量 观察利尿剂用药效果 食用温阳利水类食物 如冬瓜 芹菜 赤小豆 西瓜等 可温水漱口 以避免口干 八 护理措施 16 八 护理措施 4 部分自理能力缺陷 与体虚乏力有关 1 将病人经常使用的物品放到容易拿取的地方 2 经常巡视病房 及时解决病人生活所需 3 活动时应注意安全 及时加床档 防止坠床及跌倒的发生 17 八 护理措施 5 潜在并发症 心阳暴脱 与心阳虚衰 严重心功能不全有关 指导患者卧床休息 必要时心电监护 观察心率 血压的变化 患者出现心悸 汗出肢冷 突然出现精神疲惫 或意识障碍等厥脱症候 必须立即报告医生 并做好抢救准备 18 八 护理措施 6 潜在并发症 栓塞 与颈动脉斑块及下肢深静脉血栓有关 避免剧烈活动 禁止按摩颈部 并保持情绪稳定 避免情绪激动 遵医嘱每日给予低分子肝素钙皮下注射 观察血压变化 如有头痛 眩晕 肢体活动障碍等脑梗塞症状立即通知医生 观察有无突发呼吸困难 胸痛等肺栓塞的症状 19 八 护理措施 7 有皮肤完整性受损的危险 与双下肢肿胀有关 保持床单位整洁 衣服平整 柔软 清洁 干燥 做好皮肤护理 每2小时给予翻身或变换体位一次 保持双下肢清洁干燥 并检查双下肢皮肤水肿的程度 可适当抬高双下肢 以利于静脉回流 勤剪指甲 皮肤瘙痒时避免指甲重抓 以防抓破 预防感染 20 八 护理措施 8 潜在并发症 电解质紊乱 与使用利尿药物有关 遵医嘱给予低盐低脂饮食 记录24小时出入量 正确抽取血标本 监测电解质的变化 观察患者有无恶心 呕吐 食欲不振等症状 21 八 护理措施 9 潜在并发症 气胸 于患者肺大泡有关 禁止剧烈咳嗽 打喷嚏等活动 教会患者腹式呼吸 保持大便通畅 进食粗纤维 易消化食物 如果患者出现气促 胸疼 呼吸困难等症状立即通知医生 22 护理措施8 10 活动无耐力 与久病体虚有关 给予患者舒适体位卧床休息 避免劳累 保证睡眠充足 减少说话等活动 避免不必要的体力消耗 病人活动时有陪伴和指导 保证病人安全 饮食宜营养丰富 宜补益气血 如莲子 大枣 23 护理记录1 2015 04 0514 00患者 男 61岁 主因 间断喘憋心悸10余年 加重1天 由门诊以 慢性心力衰竭 于08 53平车推入病室 患者神志清楚 精神弱 诉活动时喘憋心悸 尚可平卧 口唇轻度紫绀 诉腹胀 伴双下肢水肿 全身皮肤完整无破损 纳差 眠欠安 大便多日1次 小便正常 入院宣教已做 遵医嘱给予内科一级护理 低盐低脂饮食 心电监护 记出入量 吸氧 对症输液及口服药物治疗 嘱患者避风寒 卧床休息 适当抬高双下肢 24 护理记录2 2015 04 0611 20患者神志清楚 精神较好 面色晦暗 诉活动时喘憋心悸 口唇轻度紫绀 可平卧 时有腹胀 餐后明显 双下肢重度可凹性水肿 日间排便一次 T36 2 P65次 分 R19次 分 BP112 65mmHg 嘱患者注意休息 保持室内空气清新 勿劳累 遵医嘱吸氧 少食多餐 限水限盐 给予富有营养易消化 温阳利水 泻肺平喘类食物 如冬瓜 赤小豆等 25 护理记录3 2015 04 0915 30患者诉喘憋心悸较前减轻 时有腹胀 餐后明显 较前好转 双下肢可凹性水肿 心电监护示心率65次 分 呼吸20次 分 BP113 72mmHg 24h为入量1200ml 出量为2710ml 指导患者可适当抬高双下肢 以减轻水肿 做好皮肤护理 保持双下肢清洁干燥 少食多餐 避免过饱 食后保持上身直立30分钟 并要保持大便畅通 为患者穴位贴敷 取穴为神阙穴以治疗腹胀 26 护理记录5 2015 04 1515 20患者精神好 诉活动