胃肠道疾病超声诊断.ppt

胃肠道超声检查 第七章 学习目标 1 掌握 胃肠超声扫查方法和正常声像图表现 2 熟悉 胃肠超声检查体位 检查前准备 扫查要点注意事项和常见病超声诊断概要 3 了解 胃肠常见病临床表现与解剖概要 胃肠解剖概要 1 胃是消化道中最膨大的器官 上借贲门与食管相连 下端借幽门与连十二指肠想通 2 胃分为贲门部 胃底 胃体和幽门部 3 胃体上缘称胃小弯 胃小弯最低点为角切迹 胃体下缘称胃大弯 幽门部胃大弯侧有一中间沟 将幽门部分为幽门管和幽门窦 胃肠解剖概要 4 胃壁自内向外分为 黏膜层 黏膜下层 肌层 浆膜层 胃肠解剖概要 胃壁的层次 1 胃粘膜层2 粘膜下层3 肌层4 浆膜层5 胃腔 1 十二指肠是小肠的首端 位于1 3腰椎水平 呈C字形包饶胰头 分为球部 降部 水平部 降部 2 球部 走行方向向后 多与胆囊相邻 是十二指肠溃疡的好发部位 胃肠解剖概要 3 降部 在椎体右侧沿胰头部右缘下降 4 水平部 自降部转向内侧横行 横行与下腔静脉前方 并穿过腹主动脉与肠系膜上动脉之间移行于升部 5 升部 最短 与空场相连 胃肠解剖概要 1 空肠和回肠由小肠系膜连于腹后壁 迂回盘曲于腹腔的中下部 2 大肠分为 盲肠 结肠 直肠和肛管 3 升结肠位于右侧腹 横结肠位于上腹部 降结肠和乙状结肠位于左侧腹 4 阑尾多位于右髂窝内 开口于盲肠的后内侧壁 胃肠解剖概要 贲门 食道下段长轴切面声像图 1 食管2 胃体3 胃底4 肝脏5 腹主动脉 胃冠状斜切面声像图 1 胃体2 胃角3 蠕动波4 胃窦5 十二指肠 1 检查前日晚餐进清淡易消化食物 次日检查前空腹8 12小时 2 对幽门梗阻患者 可洗胃 抽尽胃内潴留物 3 经腹壁胃充盈扫查 需空腹饮水5000 800ml或者口服胃肠超声造影剂400 600ml 4 肠道检查应做肠道清洁准备 检查前一天晚餐后禁食 并服用缓泻剂 次日晨进行清洁灌肠 患者口服20 甘露醇250ml 10 20分钟后加服温开水300ml 30 50分钟空回肠充盈检查 1小时后进行结肠检查 检查前准备 检查体位 1 胃 开始可采取半卧位 然后左侧卧位及右侧卧位 2 肠道 常采取仰卧位 扫查方法和正常声像图 一 空腹检查法1 扫查方法 受检者空腹 取仰卧位 探头于前腹壁直接进行扫查 2 正常声像图 空腹检查可初步了解胃肠有无病变及病变的部位和范围 详细观察需要服用胃超声造影剂 扫查方法和正常声像图 二 胃 十二指肠造影检查法1 扫查方法 受检者饮水或服胃肠超造影剂后 依次取左侧卧位扫查胃底部 仰卧位扫查胃体 右侧卧位检查胃窦幽门与十二指肠 2 在中上腹部进行纵 横 斜切面 以缓慢移动和连续扫查为基本原则 扫查方法和正常声像图 3 扫查顺序 食管下段和贲门 胃底 胃体大小弯 前后壁 胃角 胃窦 十二指肠 4 为排除气体干扰 可取坐位做补充扫查 胃十二指肠扫查方法示意图 切面图 扫查方法和正常声像图 二 正常声像图1 胃壁结构回声光滑 柔软 规整 层次清晰 呈 三高二弱 的五条线状回声 从内到外显示 高 低 高 低 高分别代表 腔内液体与胃粘膜表层 粘膜层 黏膜下层 固有肌层 浆膜层 扫查方法和正常声像图 2 服用造影剂后食管下段和贲门显示清晰 造影剂无滞留 胃腔造影剂显示均匀回声 胃腔形态可随胃蠕动而改变 幽门开发自然 造影剂通过顺利 3 胃蠕动起始于胃体部 胃蠕动波形呈节律性和对称性的管壁收缩 无突然中断现象 切面上可见1 2蠕动波 扫查方法和正常声像图 4 十二指肠随着幽门开放逐段充盈 球部呈三角形或者椭圆形 边界规整 清晰 球部大小形态随蠕动和幽门的开放出现规律性变化 降部及水平部显示欠清晰 扫查方法和正常声像图 三 灌肠检查法1 扫查方法 检查前适度充盈膀胱 清洁灌肠后 患者取侧卧位 将已消毒的直肠双腔管送人肛门 使气囊位于肛门括约肌以上 向气囊注水约20ml并夹闭通气管 然后灌注生理盐水800 1000ml 使直肠 结肠充盈 然后经腹进行扫查 扫查顺序为直肠 乙状结肠 降结肠 结肠脾曲 横结肠 结肠肝曲 升结肠 盲肠和回肠末端 扫查方法和正常声像图 三 灌肠检查法2 正常声像图 充盈的结肠袋呈对称性的串珠样结构 充盈膀胱后 在女性子宫颈或者男性前列腺后方可探及直肠 超声测值 1 贲门管径 0 5 1 2cm 2 胃腔充盈后胃壁厚度0 3 0 6cm 3 幽门管径长0 5 0 8cm 幽门开放时内径宽度0 2 0 4cm 4 十二指肠球面积3 5平方厘米 5 小肠腔充盈后肠壁厚度多在0 2cm以内 充盈肠腔内径小于3 0cm 6 结肠壁厚度0 3 0 5cm 充盈肠管内径3 0 5 0cm 扫查要点及注意事项 1 采用 边扫查观察 边适当加压 的胃肠扫查技巧 仔细观察胃腔充盈情况 胃腔的整体和各断面的形态 有无胃腔的狭窄 2 胃肠壁有无局限性增厚 胃肠壁层次结构是否清晰 完整 有无中断 3 胃腔排空情况和蠕动方向及强度 扫查要点及注意事项 4 发现可以病灶时应全面多体位 多切面扫查 了解病灶浸润范围 深度 胃壁僵直程度及周围情况 周围组织有无受到侵犯等 5 高频探头与普通探头结合应用 胃和直肠可采用腔内探头直接扫查 胃肠常见疾病 1 胃肠道肿瘤2 肠套叠3 急性阑尾炎4 肠系膜淋巴结肿大 胃肠道肿瘤 胃肠道肿瘤 1 胃肠道肿瘤分为良性和恶性 恶性肿瘤中一胃癌最常见 其次是大肠癌 2 胃癌大多数是腺癌 可发生于胃内任何部位 以胃窦部最多见 临床上随着病程的进展 出现无规律性上腹部饱胀不适 疼痛 消瘦 黑便等症状 3 大肠癌包括结肠癌和直肠癌 以直肠癌多见 多为腺癌 临床症状有便血或者粘液血便 便秘与腹泻交替等症状 胃癌 早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜层也称为中 晚期胃癌 胃癌声像图表现 1 胃肠壁增厚 局限性或弥漫性增厚 多为局部隆起凸向管腔 管腔狭窄 病灶宽基底 相应部位胃肠壁层次结构紊乱 中断 2 形态与回声 多呈 菜花状 表面不平滑 其内部多呈低回声 形成溃疡凹陷时呈 火山口征 3 蠕动异常 胃肠壁局部僵硬 蠕动消失 胃癌声像图表现 4 假肾征 短轴横切面时 增厚的胃肠壁形成的低回声环包饶者呈高回声的胃肠腔捏气体等 形似肾的回声 称 假肾征 5 转移 淋巴转移 直接蔓延等转移征象 6 CDFI 病变区血流信号增多 胃窦前壁溃疡灶局部胃壁层次破坏 侵犯浆膜层 浆膜线中断 胃癌声像图表现 为同一患者 胃大部切除术标本箭头示溃疡型胃癌 胃癌声像图表现 假肾征 胃癌声像图表现 假肾征 浸润型胃癌 黄箭头示 胃底弥漫浸润型胃癌LN 周围淋巴结转移ST 胃 探测要点与注意事项 1 检查前胃肠道准备要充分 2 胃肠壁层次结构是否清晰 完整 有无中断 3 观察肿块与胃肠道的关系 肿块的大小 形态 边缘 内部回声及血流情况 4 肿块对周围组织有无浸润 胃肠道蠕动有无改变 有无局部僵硬 5 有无转移征象 肠套叠 肠套叠 1 肠套叠 为一段肠管套入邻近的肠管内 多为近端套入远端 以回盲部套入升结肠最多见 原因不明 2 肠套叠时婴幼儿常见的急腹症之一 尤其是1岁以内的婴儿 成人常因肠道肿瘤引起 3 典型临床症状 阵发性腹痛 果酱样黏液血便和腹部肿块 肠套叠声像图表现 1 沿肠管长轴局部呈多层高回声和中等回声相间的结构即 套筒征 2 肠套叠处短轴切面一般呈 同心圆征 或 靶环征 3 成人肠套叠 注意套入的肠管壁有无肿瘤等形成的实质性回声 4 CDFI 病灶内血流丰富 若完全缺乏血流信号提示肠管壁坏死 肠套叠 箭头示套入的肠管 呈管状前后缘肠壁不规则增厚E 上方的肠管扩张积液 肠套叠处纵切 肠套叠 图示圆形团块 呈 同心圆 征或 靶环 征CDFI示套入的肠壁血流丰富 肠套叠处横切 肠套叠 肠套叠 肠套叠 探测要点与注意事项 1 观察肠管有无扩张 肠壁水肿程度 有无典型肠套叠回声 2 多轴位观察 病变内血流情况 如果完全缺乏血流信号 禁止手法复位 急性阑尾炎 急性阑尾炎 1 急性阑尾炎是常见急腹症 发病年龄以青年多见 2 由各种原因引起阑尾血液循环障碍 使阑尾黏膜受损继发感染形成急性阑尾炎 3 按病理分类 单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎以及阑尾周围脓肿 4 临床表现 转移性右下腹痛伴恶心呕吐 右下腹固定压痛 反跳痛 发热等 阑尾解剖概要 解剖位置 阑尾位于右髂窝 为一管状器官 远端为盲端 近端开口于盲肠 大体附于盲肠后内侧壁 阑尾解剖概要 阑尾的大小 形态呈蚯蚓状 一般长5 10cm 直径0 5 0 7cm 阑尾解剖概要 尖端指向与体表投影 阑尾在腹腔内位置决定于盲肠的位置 随盲肠置而变异 国人以回肠前位及盲肠后位最多见 阑尾解剖概要 阑尾动脉仅来自阑尾动脉 血供单一 它是一个无侧支的终末动脉 为肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支 肠系膜上动脉一旦发生血液循环障碍 易使阑尾发生坏死 阑尾解剖概要 阑尾动脉 阑尾解剖概要 阑尾静脉阑尾静脉回流是经 回结肠静脉 肠系膜上静脉 门静脉入肝 因此 当阑尾发生化脓性感染时 细菌栓子可引起门静脉炎及肝脓肿 阑尾解剖概要 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入 传入的脊髓节段在T11 T12 约平脐 故当急性阑尾炎发作时 常表现为脐周牵涉痛 阑尾解剖概要 阑尾的组织结构似结肠的组织结构分为 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 1 粘膜 可分泌粘液 2 黏膜下层 淋巴组织丰富 参与 淋巴细胞的产生和成熟 阑尾解剖概要 阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现 12 20岁达高峰 以后逐渐减少 60岁后渐消失 因此成人切除阑尾 无损于机体的免疫功能 阑尾超声解剖 正常情况下 阑尾不易显示 但随着设备分辨率的提高 正常阑尾的显示率越来越高 高低频探头联合使用 能显著提高阑尾的显示率 阑尾超声解剖 正常阑尾超声显示几率较低 与操作者关系很大 阑尾直径评价阑尾炎最重要指标之一 通常认为6 7mm直径是正常阑尾阈值 阑尾超声解剖 超声探查阑尾壁由内向外依次为三层 两高一低 黏膜层高回声 肌层低回声 浆膜层高回声 阑尾超声解剖 正常阑尾血管较为细小 血流不易显示 而阑尾炎在早期血管充血扩张 显示血流较丰富 阑尾超声解剖 炎性病变发展 阑尾管壁充血水肿明显 血流信号减少 至坏疽性改变时管壁各层坏死 不易探及血流信号 阑尾炎病因 阑尾管腔阻塞细菌侵入 阑尾炎病因 1 阑尾阻塞因素 阑尾管腔细 开口狭小 系膜短致使阑尾卷曲 2 淋巴滤泡明显增生 占60 3 粪石阻塞 占35 4 异物 炎性狭窄 食物残渣蛔虫 肿瘤少见原因 声像图表现 1 阑尾肿大 阑尾管壁水肿增厚 0 3cm 外径 0 7cm 用探头加压时管腔不可压缩 且局部压痛明显 阑尾腔内可见粪石强回声团 后方伴声影 2 切面回声 阑尾纵切面呈盲管状结构 一端与盲肠相连 不蠕动 横切面呈同心圆形 声像图表现 3 其他 单纯性阑尾炎 阑尾层次结构比较清楚完整 化脓性阑尾炎 阑尾壁层次结构模糊 腔内无回声区中见密集的细点状回声 当周围被大网膜包饶时 则形成混合型回声 坏疽性阑尾炎 阑尾边缘失去连续性 层次及轮廓不清 呈不规则低回声区 内部回声杂乱 常见阑尾炎超声声像图 单纯性阑尾炎阑尾轻度肿胀 直径多数在0 8cm以下 管壁水肿呈低回声 腔内积液不多 回声尚均匀 并见其周围肠腔积气增加 常见阑尾炎超声声像图 化脓性阑尾炎阑尾中度肿大 直径多数大于1 0cm 形态多样 管壁增厚 管腔扩张 腔内可见液性暗区 内有散在片絮状稍强回声 横断面呈典型的 双圆环 征 其周围可伴少量无回声区 阑尾壁及周围组织血流较丰富 急性化脓性阑尾炎 阑尾增大 外周网膜包裹形成片状高回声 阑尾壁模糊不清箭头示腔内高回声团后方伴声影 粪石 常见阑尾炎超声声像图 坏疽性阑尾炎阑尾显著肿大 正常形态消失 管壁结构紊乱不清 边界模糊 腔内回声强弱不等 呈 蜂窝状 包块回声实质团状 周边可见渗出性无回声区 阑尾及周围组织无血流信号 常见阑尾炎超声声像图 阑尾周围脓肿阑尾结构显示不清 壁连续性中断 正常形态消失 阑尾区探及一形态不规则混合性回声包块 周边回声稍强 包块活动度差 周围肠管水肿 增厚 蠕动减弱 肠系膜淋巴结常肿大 脓肿周围探及丰富血流 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿 探测要点与注意事项 1 观察阑尾壁厚度 管径 边缘及回声强度 2 阑尾内部回声 阑尾内有无粪石 3 检查时高频探头与低频探头结合 适度加压 肠系膜淋巴结肿大 肠系膜淋巴结肿大 1 小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布 尤其在回肠末端和回盲部较丰富 2 急性肠系膜淋巴结炎好发于7岁以下儿童 以冬春季节多见 3 临床表现主要以腹痛为主 因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结 故以右下腹痛常见 亦可有发热 恶心 呕吐 腹泻 便秘等症状 声像图表现 1 淋巴结肿大 多于脐周 右下腹探及多个肿大淋巴结 肿大淋巴结多呈椭圆形 少部分呈圆形 2 形态分布 淋巴结孤立存在或成簇存在 直径在1 0 5 0cm不等 彼此无融合现象 纵横比 2 3 内部回声 多呈低回声 皮髓质分界清楚 4 CDFI 淋巴结内部血流信号正常或略增多 探测要点与注意事项 1 仔细观察肠系膜淋巴结有无肿大 内部回声强度 淋巴门及淋巴结边缘情况 2 肿大淋巴结数目 部位 血流情况及有无融合 病例分析 病例1 患者女性 34岁上腹痛反复发作半年余 伴反酸 嗳气抑酸护胃治疗症状可缓解胃声学造影图像如下 超声检查图像 胃窦切面黄箭头指向病灶 胃声学造影 提问与思考 1 本例胃声学造影考虑胃的什么病变 2 诊断依据是什么 3 怎样与胃的其他疾病鉴别诊断 诊断思路分析 溃疡性病变包括消化性溃疡 良性 溃疡型胃癌 恶性 良性 胃壁局限性增厚 一般5 0cm 厚度 1 5cm 凹陷形态不规则 凹底不规整 该例病灶较小 形态规则 符合良性溃疡的特征 胃镜 胃镜病理提示 胃角溃疡 病例分析 病例2 患者男性 66岁上腹不适3年余 进食后腹胀3个月 呕吐10天胃声学造影图像如下 超声检查图像 胃窦部肿块 胃声学造影 提问与思考 根据病史 该例患者超声诊断首先应考虑什么 超声检查对其诊断可提供哪些信息 以指导临床治疗 诊断思路分析 该患者为老年男性 属胃癌的易发人群 胃声学造影显示为不规则低回声肿块 基底部宽 局部胃壁层次消失 向胃腔内生长 本例诊断首先考虑为胃癌 超声检查可显示胃癌侵犯胃壁的深度和范围 同时观察是否有周