王小鹏江西中医学院研究生开题报告书 定稿.doc

江 西 中 医 学 院2009级研究生硕士学位论文开题报告课题名称: 中西医结合治疗创伤性膝关节滑膜炎临床研究 研究生姓名： 王小鹏 导师姓名、职称： 谢水华 主任医师、教授 学科、专业： 中 西 医 结 合 骨 科 研究方向： 运 动 医 学 （关 节 镜 学） 课题起止时间： 2011-5至2012-1 申请开题日期： 2011-5-20 江西中医学院研究生2011 年 5月 20 日1立题依据（包括国内外同类研究现状分析，课题的目的意义，并附主要参考文献及出处）1.1课题的目的意义膝关节是人体各关节中滑膜最多1，关节面最大和结构最复杂的关节，由于滑膜广泛并位于肢体较表浅部位，故遭受损伤的机会较多，膝关节创伤性滑膜炎Knee traumatic synovitis主要是因为膝关节外伤和多种关节内损伤及病变，而造成的一组综合症；常常合并半月板损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，继发于膝关节骨关节炎及关节游离体等。膝关节创伤性滑膜炎是较常见的疾病，容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，对患者危害较大, 这无疑是我们医务人员急需解决的问题。本病治疗方法较多，但疗效不一，以前有许多种方法，以非手术治疗为主，包括药物内服外用,及关节穿刺封闭;但效果都不是令人满意，如合并了关节内损伤、关节游离体或膝关节骨关节炎继发所致，效果更差；最新采用的微创膝关节镜术,可以在关节镜下诊断和治疗合并关节内损伤及病变，对滑膜的炎治疗有了突破性的进展,虽然手术近期效果较好，术后复发率仍然较高2 。这成为了现在治疗的一大难题。为提高术后疗效，降低复发率，我们采取中西医结合的治疗方法，运用中医理论为指导。在关节镜下滑膜切除术的同时辨证论治给予中药内服。祖国传统医学认为膝关节滑膜炎属于“痹症”“鹤膝风”的范畴3，内经指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”.清代高秉钧疡科心得集云：“鹤膝风者以膝肿而月行腿枯细如鹤膝之形而名之也。此症有二：有发之暴者为水鹤膝有发之缓者为旱鹤膝” 灵枢云：“经脉者，所以行血气而阴阳，濡筋骨，利关节者也。”“血和则经脉流，营复阳，筋骨劲强，关节滑利矣。”金匮要略强调正气不足复感外邪是此病的发病机理。痹证的病因很多致病因素，如外感六淫所伤，先天不足，后天失养，劳损，劳伤，暴力外伤，淤血痰饮等;但此病多因外力致伤膝部，脉络受损、血不循经，溢于脉外而为瘀血；瘀血阻络、筋脉凝结，风寒湿邪侵入机体，郁滞患处；湿凝成痰，痰瘀互结、凝滞经脉为肿为僵为硬；筋脉失养，筋节挛缩使关节功能障碍。滑膜炎的病机概括为“虚”“阻”两个方面，“虚”包括脾肾两虚，血虚；“阻”包括血淤、痰湿、寒凝。证属：气滞血淤型、风寒湿阻型、脾肾不足型、痰湿结滞型、治疗以补虚行阻为原则立法。中医药治疗膝关节创伤性滑膜炎有着十分明显的优势，活血利湿化痰补虚有效的消除滑膜水肿，预防复发。大量临床及实验室研究证明，应用活血利湿化痰中药可以有效的消除滑膜充血水肿，并可消除关节肿胀。因此中药已被广泛应用于创伤性滑膜炎的治疗。中药配合关节镜下滑膜清除，对于滑膜炎患者可最大限度的彻底治愈，从而在根本上达到治疗并防止复发的目的，对于提高关节镜外科治疗效果、降低术后复发率，具有十分重要的意义。本文主要是研究应用中药联合关节镜手术临床疗效观察。总结该方法应用中的注意事项及优点，以及与单纯应用关节镜术进行比较，为治疗滑膜炎提供微创、有效、安全，使病人痛苦最小且效果好的治疗方法，同时推动中西医结合治疗膝关节滑膜炎向高层次发展。1.2国内外同类研究现状分析1.2.1病因及发病机理：1、病因：有膝部急性创伤史或膝关节受多次反复轻微劳损积累而来。创伤性膝关节滑膜炎系急性外伤或慢性劳损等刺激而产生的膝关节滑膜的无菌性炎性反应.有人认为退行性变性滑膜炎的发病因素除创伤以外还有以下几种：年龄因素;肥胖因素;遗传代谢因素;其他诱因：退行性变性滑膜炎的发病还与膝关节的生物力学、人体内的激素分泌、及其他药物的作用有关。2、病理：表现为滑膜的充血，水肿，滑膜增厚，或机化粘连，因组织间渗透压改变，关节液的吸收与分泌失衡，产生大量渗液，血浆及血细胞外液，同时滑膜细胞活跃而产生大量黏液素，渗液中含有白细胞，红细胞，胆红素，脂肪黏液和纤维素，滑膜及软骨浸泡在积液中，受到炎性物的刺激，反过来加重滑膜水肿，关节内压增高，静脉及淋巴回流受阻，形成恶性循。严重者关节积液可以呈血性；关节肿胀、疼痛及活动受限；如处理不及时，晚期可发生滑膜增生肥厚、关节内粘连和软骨退变等,进一步还会影响关节活动功能。如果重复劳损，滑膜反应则会转化为慢性，表现为浆细胞和淋巴细胞浸润。这些现象均为非特异性滑膜反应。当损伤严重造成了滑膜损伤缺失时，滑膜细胞活跃；可以增生和再生，使其愈合速度较快；同时其他细胞和组织也可以生化为滑膜细胞。增生严重的膝关节滑膜炎，滑膜绒毛增厚、肥大、水肿，形成许多形状各异、大小不等的滑膜皱襞，滑膜组织生物学的老化以及滑膜下结缔组织纤维增生等，使滑膜组织修复与再生能力显著降低。1.2.2关节镜术在膝滑膜炎中的应用一、手术的优缺点1、传统的切开手术方法的优点是操作简单、手术时间短、对手术者的技术要求较低、容易掌握，但是此方法有很多缺点： 滑膜切除不完全：由于暴露上的困难，要切除后关节腔的滑膜是非常困难的，还有半月板下方的滑膜和髁间窝深部的滑膜组织更是切开手术的方法无法切除的，所以常规的切开手术滑膜切除范围不包括后关节腔的滑，而在膝关，前关节腔的滑膜量最多不超过整个关节滑膜量的80%。约20%的滑膜残留，会成为症状复发的根源。 会引起关节僵硬活动不便：为了减少患者的疼痛和防止伤口裂开，切开滑膜切除术后常需要制动1-3周，会引起关节的僵硬和活动不灵活。 影响康复：经髌旁的切口，术后的瘢痕挛缩或松弛，会改变髌骨的轨迹和股四头肌的力学机制，挛缩的瘢痕也会影响关节的功能康复。 术后关节功能有时发生障碍：术后关节功能障碍的发生率高，约50%左右，这是切开手术最多见和最严重的合并症。 切口长：由于手术切口很长，通常需要20cm以上，影响美观，会造成患者的心理障碍。 造成关节软骨不可逆损害：在切开手术的过程中，因较长时间地暴露于干燥的空气中，会造成关节软骨不可逆的损害。2、关节镜下滑膜切除手术可以避免以上的缺点，并具有以下优势。 由于刨刀和关节镜可以进到狭小的关节间隙和后关节腔，关节镜下可以切除后关节腔和半月板下方的滑膜，滑膜切除范围更广泛，更完全，可达95%以上。 不需要通过切除损伤半月板和交叉韧带来增加滑膜切除范围，保护了半月板和交叉韧带。 由于不切开关节前方的关节囊和伸膝筋膜，所以不影响股四头肌的生物力学机制和髌骨的轨迹，也不会因瘢痕挛缩引起关节伸曲功能障碍。 皮肤损伤小。 容易功能康复，一般不需要推拿，功能障碍发生率低。 对于容易复发的病例可以重复手术。 关节创伤小，患者痛苦小。关节镜下滑膜全切术的缺点是技术性较强，只有技术十分熟练的关节镜医师才能完成，而且由于增生的滑膜会影响视野，手术时间较长。另外关节镜手术需要特殊的器械。3、利用关节镜治疗滑膜炎，作用机理： 反复冲洗，把有害代谢物质从关节液中冲走，滑膜减少了炎性物质的刺激，增生性滑膜也随着减轻，这样就有利于滑膜的正常修复。关节内增生变性的滑膜可以通过关节镜下清理，有害物质的产生可以得到有效的减轻。合并的半月板损伤，关节软骨损伤或退变可以在关节镜下得到有效的治疗，关节内减少了有害刺激3。关节镜下滑膜清理术，有效降低了关节腔内压力改善血液及淋巴系统循环。传统治疗多采取打开关节清理滑膜，这种方法损伤重，恢复时间长，易发生关节粘连。现在开放性手术应得得越来越少了，蔡道章4等也认为病情严重者一旦关节镜下发现滑膜为重度增生者，及时改行切开手术。 关节镜是一项骨科微创新技术，应用关节镜不仅可以对关节内的疾病进行直视诊断，而且可以利用各种关节镜器械，对关节内多种病变进行治疗。关节镜手术是治疗膝关节骨关节炎的有效手段，具有手术损伤小、术后恢复快。123关节穿刺抽液及关节内药物注射膝关节创伤性滑膜炎是一种由创伤诱发的无菌性炎症。穿刺抽取关节液可以排出关节液中的有毒物质,减轻关节腔内压力。关节滑液正常为碱性，损伤后炎性渗出增多，出现无氧代谢，关节内酸性产物蓄积，滑液变为酸性，致膝关节肿、痛不适，关节滑膜长期受到炎症刺激，使滑膜出现慢性水肿、机化、粘连、增生，影响关节活动，遇冷、潮湿及慢性劳损引起无氧代谢，导致慢性疼痛反复性发作。曲安奈德关节内注射：曲安奈德属于长效糖皮质激素，具有持久的抗炎抗过敏作用，关节内封闭可促进无菌性炎症的吸收，可以起到消炎镇痛、降低毛细血管的通透性，促进血液循环、减轻膝关节肿胀的作用，减轻组织充血水肿、白细胞浸润及吞噬作用，抑制滑膜组织增生肥厚。玻璃酸钠关节内注射：由滑膜内衬B型滑膜细胞和单核巨噬细胞产生分泌，是一种大分子黏多糖，具有改善滑液组织炎性反应的作用，是关节滑液和软骨基质的重要组成部分；玻璃酸钠能与糖蛋白结合附着于关节软骨表面，保护关节软骨；与蛋白质结合，游离于关节液中，起润滑作用，同时发挥了弹性作用，并可抑制前列腺素的降解，对炎性的吸收，阻止内毒素、免疫复合物和炎症递质进入关节腔，抑制疼痛物质如缓激肽释放，达到镇痛的目的，关节腔内注射玻璃酸钠可以减轻因滑膜炎症引起的疼痛。玻璃酸钠还具有分子筛作用，可恢复关节滑液流变学的特性，可减轻滑膜炎症，改善关节功能，并且疗效持久。将玻璃酸钠联合曲安奈德封闭治疗膝关节创伤性滑膜炎，二者通过长短效联合抑制滑膜损伤后渗出和增生，通过临床观察无论在镇痛效果、关节积液及关节活动功能改善的效果上均可取得明显的效果。但大剂量长时间应用激素会影响软骨的修复过程，包括对氨基葡聚糖和玻璃酸钠的合成。郑季南5等在关节腔内注入曲安奈德40mg和玻璃酸钠20mg，第2周仅注射玻璃酸钠20mg，1次/天，连续5周为1疗程，治疗1个疗程30例，2个疗程2例。治疗3个月后随访进行疗效评定。优23例，良7例，差2例，优良率93.75 。臭氧关节内注射：臭氧与生物分子反应速度快，是一种强氧化剂，产生脂质过氧化物和ROS（ reactive oxygen species），促进HSP （heat shock protein），抗氧化酶的合成，同时对细胞因子合成的调节，释放抗炎症因子从而发挥抗炎的作用，而且臭氧还可以诱导使抗氧化酶过度表达，缓解疼痛，清除自由基，降低炎症的发生。臭氧发生反应后转化成氧气，提供充足氧供给局部组织，臭氧可以激活体内代谢，合成反应，减轻局部充血水肿，抑制炎性侵润和渗出，切断疼痛恶性循环。臭氧使用简单、方便、安全，价格低廉，本身又具有消毒作用，无明显的副作用，对于有糖尿病、高血压等合并症的患者有很好的临床疗效。鲁红军6等用臭氧联玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节滑膜炎患者40例，疗效确切。124 CO2激光散焦照射治疗CO2激光散焦照射局部后，其热效应、机械效应、光化效应及电磁效应，引起膝关节局部组织血循环加快，物质代谢旺盛，使局部组织营养改善，从而加快渗出液的吸收，加快病理产物和代谢产物的吸收与排除，从而达到消肿止痛，消散炎症及组织修复之目的。张文广7采用上海医用激光仪器厂生产的YYJG IC型CO2激光治疗仪，输出功率30W，波长为10.6nm,发射连续波，其工作电流为8-14mA,距离为55-100cm，散焦照射患处，以患处有温热感、皮肤有潮红为宜，每次照射10min每日照射1次，l0天为1个疗程，休息3-5天，行第2个疗程治疗，平均l9疗程。激光散焦照射治疗膝关节滑膜炎60例，其治愈显效率达85 ，疗效令人满意。1.2.5 石膏固定及功能锻炼急性期或石膏固定期指导练习股四头肌等长收缩锻炼，待膝关节肿痛及积液消除后，弃杖带石膏下地膝关节伸直位练习行走。活动量由小到大，逐渐增加，经活动3周，关节腔仍无积液时，拆除石膏外固定可进行膝关节主动屈伸运动，直至功能恢复正常。慎用强大暴力使膝关节被动活动，以免造成膝关节再次出血、肿胀，对关节功能恢复造成不良影响。1.2.6中医治疗在膝关节创伤性滑膜炎的应用一、中医药内治疗中医对膝关节性滑膜炎的认识仅作为膝部肿胀、疼痛证侯，肿胀从“瘀血”、“水湿”辨证，疼痛从“痹证”辨证。外伤导致脉络损伤，血溢脉外，瘀血阻滞，不通则痛。脾主运化，肺主宣化，通调水道，肾主气化，脾、肺、肾失调则水湿运化失常, 湿为痰之渐，痰为湿之聚，痰湿互结凝聚，阻于经络、骨节、肌肉之间肾阳亏损，气化不行，水湿积聚，筋骨失养，故局部肿胀疼痛。早期损伤者多表现为气血瘀滞，瘀而发热，局部疼痛肿胀明显，皮肤有烧灼感。慢性期多表现于肿胀酸痛，皮肤咣白，肌肉轻度萎缩，且反复发作，依据体质与临床表现，可分为气滞血瘀型、风寒湿阻型、脾肾不足型、痰湿结滞型。中药治疗起效往往相对较慢，但持续服用具有较好的效果，而常规综合疗法早期效果确切。膝关节滑膜炎在祖国医学属“痹证”素问,痹症云:“风寒湿气杂至，合而为痹.”灵枢云：“经脉者，所以行血气而阴阳，濡筋骨，利关节者也。”“血和则经脉流，营复阳，筋骨劲强，关节滑利矣。”金匮要略强调正气不足复感外邪是历节病的发病机理。痹证的病因很多致病因素，如外感六淫所伤，先天不足，后天失养，劳损，劳伤，暴力外伤，淤血痰饮等。痹证的病机非常复杂，发病机理主要为：脾肾亏虚，标为局部气血不足，血淤、痰凝，经络阻痹。滑膜炎的病机概括为“虚”“阻”两个方面，“虚”包括脾肾两虚，血虚；“阻”包括血淤、痰湿、寒凝，治疗以补虚行阻为原则立法。中医内治法目前临床治疗主要从,活血化淤、健脾利湿、舒筋活络，利湿消肿、温阳利湿化痰。四个方面着手。1、气滞血淤型：临床表现：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛淤斑，疼痛，活动时疼痛剧烈，舌质红，苔薄，脉弦。治疗原则是活血化淤、消肿止痛。用桃红四物汤：组成：熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克。桃红四物汤以祛瘀为核心，具有活血化瘀，养血补血的双重功效8。补血而不滞血、和血而不伤脉的特点为治疗血病通用之方。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。于瘀血较重者可将方中补血养阴之白芍换为活血祛瘀之赤芍，将补血滋阴之熟地改为凉血消瘀之生地桃红四物汤为调经要方之一，是玉机微义转引的医垒元戎中的一个方子，也称加味四物汤，桃红四物汤这一方名始于见医宗金鉴。该方由四物汤加味桃仁、红花而成，功效为养血活血。桃红四物汤是出名的活血化瘀之剂，现代临床用极其广泛，已经远远超出妇科的应用范围，在骨科及其他科均有大量运用。现代药理学研究表明，桃红四物汤具有良好的活血化瘀之功效，能够广泛治疗由血瘀证引起的各种病症，其作用机制可能与抑制血小板聚集、改善血液流变学等作用有关9. 桃红四物汤还具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环及增加机体非特异性免疫功能的作用。102、风寒湿阻型：临床表现：进行性反复性肿胀，按之如棉絮，游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛剧烈为寒重，舌淡，苔白，脉弦滑。治疗原则是祛风除湿散寒。方用独活寄生汤；出自备急千金要方，组成：独活 9g桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎人参 甘草 当归 芍药 干地黄6g。用法用量：以水一斗,煮取三升,分三服,温身勿冷也(现代用法:水煎服).方解：方中用独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，通痹，活络为君药；牛膝、杜仲、熟地黄强筋壮骨,补肝益肾共为臣药；芍药、当归、川芎、活血补血；甘草、茯苓、人参、健脾益气，共为佐药，使气血兴旺，有利于祛风除湿；又佐以细辛被祛风治风痹，肉桂祛寒止痛，防风、秦艽祛风、寒、湿邪。各药合用，是为祛邪扶正，标本兼顾之剂；以对风、寒、湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。现代研究表明，独活寄生汤有抗炎，镇痛11，改善循环等作用12。3、脾肾不足型：主要临床表现：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便溏，肌肉萎缩，膝软无力，舌红光，脉细无力。治以温补肾阳，化气行水为主。方用附桂地黄丸。古方附桂地黄丸，此方最开始源自于汉代张仲景所著的金匮要略。组成：地黄、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓、桂枝、山茱萸(制)、附子（制）。辅料为蜂蜜。每丸重6g.用法用量：口服。一次一丸，一日两次。该方以熟地黄填精补髓，滋阴补血为主药。以山茱萸固涩肾精，温补肝肾；山药补脾益气；附子、肉桂温补肾阳，共为辅药。茯苓、泽泻利水渗湿，丹皮清热佐使，意在补中寓泻，补而不滞。桂附地黄丸功效具有温补肾阳，全方温而不燥，补而不腻辨证要点,本方为治疗久痹而致脾肾两虚，气血不足证之常用方。临床应用以腰膝冷痛，肢节屈伸不利，心悸气短，脉细弱为辨证要点。现代药理作用:有调节免疫功能,改善微循环等作用. 134、痰湿结滞型：主要临床表现: 肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌淡，苔白腻，脉滑。治以温阳利湿化痰为主.方用:五苓散合二陈汤.五苓散现选伤寒论。组成：猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。上为散，以白饮和服方寸匕，一日三次。方解:淡味渗泄为阳。二苓甘淡入肺，而通膀胱为君。 咸味涌泄为阴。泽泻甘咸入肾膀胱，同利水道为臣。 益土所以制水。故以白术苦温，健脾去湿为佐。 膀胱者津液藏焉，气化则能出矣。故以肉桂辛热为使。 热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪，皆从小水而出也。病机可归纳为“三焦气化不利”作用可归纳为“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。”14二陈汤: 源于宋代太平惠民和剂局方，由半夏汤洗七次橘红各五钱(各15g)白茯苓三钱(9g) 甘草炙，一钱半(4.5g) 生姜七片,乌梅一个组成，是一种能燥湿化痰、理气和中的中医药方。25而二陈的由来是因配药时，选取半夏和陈皮应以陈旧者为佳，故名二陈。选用五苓散合二陈汤,既可以温阳利湿,又可以化痰.达到膝关节消肿的目的。中医内治法主要以中药内服为主,文献报道专方和自拟方治疗本病也越来越多。传统经验方有活血通络汤、补阳还五汤、薏苡仁汤、二妙散等；而自拟方更为繁多。但治疗上多以补益肝肾、强筋健骨、祛风除湿、通经活络等为主。张力恒15等对活血通络方进行了临床试验，方中延胡索、川芎活血行气止痛；桂枝、细辛温经通络；秦艽、川牛膝舒筋祛风湿，全方共奏活血通络、消肿止痛之功。活血通络汤治疗创伤性膝关节滑膜炎170例，总有效率89.5。补阳还五汤出自医林改错，具有补气、活血、通络功能。现代研究还表明，补阳还五汤功能改善擞循环，加速血流，改善组织缺氧，使受伤组织修复、愈合，促进新生，恢复功能。活血化瘀药与益气药同用，其效果优于单用活血化瘀药 。陈兴元16采用了中药内服和外用相结合并进行功能锻炼的方法治疗膝关节滑膜炎患者46例，疗效满意。薏苡仁汤：薏苡仁益胃健脾、运湿化气，当归活血、养血、行血，是为主药；辅以燥湿、逐湿之苍术，苦寒清热、善走下性、长于除湿之防己；佐以黄柏清热坚阴，泽泻利湿清热而不伤阴；使以牛膝引药下行。王玉萍17薏苡仁汤治疗膝关节滑膜炎90例，总有效率达90.8%.四妙散为丹溪心法治疗湿热下注、筋骨疼痛、湿疹疮疡以及膝软无力、足膝红肿的方剂，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味组成。有清热利湿、健脾之功效，窦学军15用四妙散加味治疗膝关节滑膜炎76例，观察认为该方对关节积液的消除，减少滑膜炎的复发具有良好的效果。三 中医药外治法中药熏洗中药熏蒸法是一种物理疗法，通过湿热局部刺激皮肤，可促使局部小动脉扩张，局部代谢加快，增加了需氧量，毛细血管通透性增大，淋巴细胞的能动性增强，肌张力减弱，改善关节周围局部肌肉组织的血液循环以及增强渗出液和瘀血的吸收，达到温经通络、散瘀祛寒的作用。同时又刺激到了皮肤的神经末梢感受器，形成新的反射，原来的病理反射联系则被破坏了，可达到治疗目的。皮肤给药直接通过皮肤腧穴、孔窍等部位，输布经络，深入腠理，与内服药同用起到协同的作用。如理论骈文云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。” 陈丽清18等认为中药熏洗是通过局部熏蒸加温，药气从表人里，能更好发挥祛表散寒，祛风除湿，活血化瘀通络的作用，配合封闭治疗，局部应用醋酸强的松龙可促使炎症和水肿尽快吸收，从而加快滑膜损伤的愈合和关节功能恢复。用中药熏洗配合封闭治疗创伤性膝关节滑膜炎110例，经612个月随访，优88例，良16例(其中13例病程在4年以上，3例超过1年，差6例(病程均在7年以上，均行封闭治疗3次)。中药离子导入疗法胡秋生19认为此法治疗膝关节滑膜炎机制有以下几点：首先，中药离子导入疗法又称为电泳疗法，是利用离子的同性相斥、异性相吸的原理，使中药液中的药物离子在脉冲电的作用下，向关节较深处定向移动，从而在滑膜损伤处形成较高的药物离子浓度，促使滑膜从根本上开始修复；其二，中药离子导入疗法具有类似电针的作用，能够刺激局部阿是穴，起到消肿止痛的作用；其三，中药离子导入疗法具有加热功能，配合中药药垫可以达到改善局部血液循环，消除关节腔内积液的作用。由于中药离子导入疗法具有以上特点，故治疗膝关节滑膜炎疗效满意。应用仪器：GZ一111B型骨质增生药物电泳治疗仪(石家庄华行医疗器械厂生产)。药物配制：川乌头、草乌头各l5g，黄芪20g，桂枝l5g，桑枝30g，赤芍药15g，白芍药15g，透骨草30g，伸筋草30g，生甘草l0g等，水煎取汁500ml，兑入陈醋500ml制成离子导入液。方法：将浸有药物的棉垫置于膝关节膝眼处，上加电极板，用沙袋压好，调节刺激强度至能忍受为宜，同时开动加热功能。每次治疗20min，每日1次，10日为1个疗程。13个疗程后观察，疗效肯定。针灸治疗针灸治疗膝关节滑膜炎，治则为通经活络止痛；以局部取穴为主，取阳陵泉八会穴之一，是筋之会穴，风、湿、寒三痹都可选用，以舒筋活络、散寒祛风除湿；梁丘:为胃经之郗穴，足阳明胃经为多血多气之经，其梁丘郗穴为本经气血聚集之处，取之活络通经，补气养血，祛风除湿；阴陵泉:为足太阴脾经之合穴，脾为后天之本，气血生化之源，故取阴陵泉脾经的合穴能散寒止痛；健脾除湿，内、外膝眼:为经外奇穴，局部取穴，可以直达病所。诸穴相伍，共奏疏通经络；活血祛风，散寒除湿之效,可根据病情及个人适当增减穴位施治。王安祥20采用针刺奇穴治疗膝关节滑膜炎50例，主穴：梁丘、血海、内外膝眼、三阴交、足三里、阴陵泉、阳陵泉。结果：50例中治愈30例，显效18例，好转2例。孙谊21等 采用毫针针刺犊鼻、足三里、阿是穴、梁丘、血海、阳陵泉、内外膝眼、合谷穴，结果：治疗时间最短10日，最长30日，本组48例，总有效率95.8。徐一新22采用温针灸(主穴：患侧梁丘、内膝眼、犊鼻；配穴：患侧阳陵泉、阴陵泉、足三里)，配合穿刺、局部封闭治疗，结果：62例患者中，痊愈49例(占79.03)，显效12例(占19.35)，无效1例(占1.62)，总有效率98.38。胡涓涓23采用针刺血海、双膝眼、梁丘、阴陵泉、委中、阳陵泉、足三里、阿是穴，配合药浴泡腿，结果：总有效率92.9，痊愈18例(占64.3)。“燔针劫刺” 是古代治疗筋痹的特种针法。灵枢经筋篇对十二经筋病候一律采用“燔针劫刺，以知为数， 以痛为腧”，即火针， 具有较强的祛寒消肿止痛作用， 燔针疗法通过加热的针头， 将火热直达病灶， 能迅速改善或消除局部组织缺血、充血、水肿、渗出、钙化、挛缩、粘连等病理改变，从而加速循环， 使代谢更加旺盛，受损的神经和组织重新得到修复。同时，火针携高温直接刺入病灶，针体周围在微小范围内的病变组织被烧灼至炭化， 粘连板滞的组织得到疏通松解，关节内压和局部血液循环状态随之得到改善， 病灶根除而不易复发。韦英才24采用“燔针劫刺”配合经筋手法治疗。结果：治疗组58例，总有效率94.6 。 推拿疗法推拿治疗能舒筋活络，提高局部痛阈，改善髌股关节血液循环，调节关节内压，平衡滑膜渗液，促进炎症、积液的吸收和组织的修复。推拿时运用递质，在我国已有悠久的历史，按摩手法具有活络止痛、活血化瘀之功效，结合快速温热的摩法，加速了气血的循环,从而起到行气活血之功效， 解除由于气滞血瘀引起的局部肿痛之症，使气血流畅经络疏通同时注意推拿过程中手法应不造成滑膜损伤为度，便可达到治疗效果。常用的手法有：推法、揉法、摩法、搓法、穴位指压法、拿法、滚法、扳法等。推法：具有行气止痛，温经活络，调和气血的功效。揉法：具有理气消导，活血化瘀，消肿止痛等功效。摩法：具有疏筋通络，解表发汗，镇静止痛，开窍提神的功效。搓法：疏通经络，调和气血，放松肌肉等作用。穴位指压法：本法具有健脾和胃，温阳益气，温肾壮阳，祛风活血，消瘀止痛的功效。拿法：具有疏筋通络，解表祛邪，镇静止痛的功效。滚法：具有舒筋活血，解痉止痛，松解粘连，滑利关节等功效。扳法：具有理筋整复，滑利关节，松解粘连等作用。吴芝兴25等应用推拿用滚法及按揉法施于大腿后部月国窝以及小腿后部并点按委中、委阳、合阳、承山等穴；按大腿中部由上向下滑髌骨两侧至小腿下端用滚法按3 min，再用捏拿法捏拿髌骨致股四头肌40次使其放松：再用点按法分别点按阴陵泉、阳陵泉、犊鼻， 梁丘、血海等 穴10次。用力由轻到重渗透柔和等;并中药外敷治疗慢性膝关节滑膜炎39例中总有效率达97.4%。 针刀治疗小针刀穿透滑囊及松解粘连，以便最大限度减轻关节内压力，缓解疼痛，同时增强自身代谢，促进修复和吸收能力，恢复关节本身力学平衡26。杜力群27应用针刀松解，于髌上滑囊点处沿肌腱、韧带走行平行直刺囊壁，上下、左右切割贯穿囊壁46刀，使滑膜囊呈漏斗状，肿胀处适力挤压使残存积液通过滑膜壁内切口引流以便减压。关节周围压痛点依次进行分离松解。弹力绷带加压包扎患肢膝关节，松紧适度。配合中药治疗慢性膝关节滑膜炎32例显效26例，占8125，有效4例占125；无效2例，占625。总有效率为9375。火罐疗法主要是火罐内形成的负压和面皮的高渗透压把滑膜腔内积液通过皮肤毛孔析出，使积液消失。通过物理刺激,使毛细血管破裂,人为造成淤血，激发人体坏死细胞的吸收功能及组织细胞修复功能，促进血液循环，调理气血，激发精气，调节人体免疫力。中医认为，火罐可拔毒泻热，祛除瘀滞，祛寒除湿，消肿止痛，疏通脉络，行气血，调整人体达到阴阳平衡，并可增强体质，解除疲劳，从而达到祛邪扶正的功效。此方法没有明显不良反应,安全可靠。夏秀娥28应用拔火罐治疗膝关节滑膜炎2例，都取得一定的疗效。三、中医内外结合治疗以内服中药为主全面调查节肮脏功能，局部用外治之法，疗效快，效果好。杨万松29运用中药内外合治膝关节创伤性滑膜炎76例，效果满意，起效快。胡德新30等应用中药内服外敷治疗膝关节滑膜炎积液100例，有效率达93%，疗效确切。四 、小结关节镜术有着安全、有效、微创、治疗时间短等优点，已为广大患者所接受。只要严格掌握操作技能，可以说关节镜术是治疗膝关节创伤性滑膜炎的一种安全、可行、有效的方法。中医药疗法简便易行、价格低廉，不良反应少，以整体观念进行治疗，适合膝关节创伤性滑膜炎的病情特点，临床应用传统中医治疗膝关节创伤性滑膜炎的报道很多，亦取得明显的疗效，联合中药内服则有效地缩短了术后恢复时间，提高临床疗效，将二法合用更能体现中西结合治疗本病之优势，提高了临床疗效,减轻患者痛苦参考文献1、姜广擎 李艳萍. 中西医结合治疗慢性膝关节滑膜炎J长春中医药大学学报，2OO6，13(2)：442、陆欲朴，胥少汀主实用骨科学M北京：人民军医出版社19911 291.3、王友强，焦明航，宋修刚. 关节镜清理配合中药烫洗治疗膝关节滑膜炎J中医正骨2002, 14(7):38.4、蔡道章，陈其勋，戎利民.关节镜在单关节滑膜炎诊治中的作用J.中华骨科杂志，1996，16（12），769-771.5、郑季南，陈敏葵. 玻璃酸钠联合曲安奈德治疗膝关节滑膜炎32例J.临床军医杂志,2009,37(4):640-643. 6、鲁红军，赵锦芳， 朱合坡.臭氧联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节滑膜炎临床观察J.中国医学创新. 2009、6（27），27.7、张文广.CO2激光散焦照射治疗膝关节滑膜炎J.中国疗养医学，2011，10（5）：11-12.8、陈少明. 桃红四物汤新解J. 新医学，1974，9（10）：524.9、李翊,彭代银.桃红四物汤的药理学研究进展J.安徽医药,2011,15(5):529-530.10、丁艳杰张前德 桃红四物汤临床与实验研究进展J. 江苏中医药2010,42(1):77-78.11、王爱武，刘娅，雒琪.独活寄生汤抗炎、镇痛作用的药效学研究J.中国实验方剂学杂志.2008,14 (12):63-65.12、陈成然.独活寄生汤现代药理研究及临床应用J.现代中西医结合杂志.2004,13(21):2926-2928.13、边秀华，冯建国 .附桂地黄丸方剂的临床应用进展J.中外医学研究.2010,8(26):61-62.14、赵立波.经方五苓散证的病机及其效用探讨J.江苏中医药，2004，25（5）：49-50.15、张利恒,张虹,黄宵汉. 活血通络汤治疗创伤性膝关节滑膜炎临床观察J.中医正骨2006,18(4): 11.16、陈兴元.加味补阳还五汤治疗慢性膝关节滑膜炎46倒报告J.中医正骨2001,13(1):23 .17、王玉萍.薏苡仁汤治疗膝关节滑膜炎9O例J.浙江中医杂志，2005，40（4）：165.18、陈丽清.中药熏洗配合封闭治疗创伤性膝关节滑膜炎110例J中国骨伤,2004, 17(7):413-414.19、胡秋生.中药离子导入治疗膝关节滑膜炎43例J河北中医,2O02, 24(ll) :817-818.20、 王安祥，赵允涛奇穴针刺治疗膝关节滑膜炎积液5O例临床观察J中国临床保健杂志，2004，7(1)，52.21、 孙谊，朱桂玲针刺为主治疗急性膝关节滑膜炎48例J上海针灸杂志，2006，25(10)：2622、 徐一新温针灸为主综合治疗膝关节滑膜炎62例J中医外治杂志，2009，18(3)：5223、 胡涓涓针灸药浴治疗慢性膝关节滑膜炎28例J浙江中医药大学学报，2010，34(2)：25424、 韦英才，粱树勇。“燔针劫刺配合经筋手法治疗膝关节滑膜炎58例J. 四 川中医，2008,26(6):6.25、吴芝兴，董黎强，倪克锋，詹 强. 推拿并中药外敷治疗慢性膝关节滑膜炎疗效分析J.中国临束康复,2002,6(8期):1181.26、朱汉章针刀医学M北京：中国中医药出版社2O04128，14127、杜力群，胡新继，沈红.针刀配合药物治疗慢性膝关节滑膜炎32例J蒙古中医药，2011，14（5）：45-46.28、夏秀娥，刘冬梅，王玲.拔火罐治疗膝关节滑膜炎2例J 中国民间疗法,2O11 19(5):22-23 .29、杨万松. 中药内外合治膝关节创伤性滑膜炎76例J. 云南中医中药杂志2010, 31 (8): 31.30、胡德新，金丽华.中药内服外敷治疗膝关节滑膜炎积液100例J.新中医，2005，37（7）：71.2 研究目标、研究内容、以及拟解决的关键问题2.1 研究目标 膝关节创伤性滑膜炎是骨科的常见多发病，由于疾病的特点存在复发性迁延难愈。本病治疗方法较多，但疗效不一，以前以非手术治疗为主，包括药物内服外用,及关节穿刺封闭;但效果都不是令人满意，如合并了关节内损伤、关节游离体或膝关节骨关节炎继发所致，效果更差；关节镜技术在南昌市中西医结合医院率先开展,可以在关节镜下诊断和治疗合并关节内损伤及病变，对滑膜的炎治疗有了突破性的进展。中药内服是我院治疗膝关节创伤性滑膜炎的传统方法.通过研究观察采用中药内服配合关节镜术的临床疗效,对其有效性及安全性作出评价。为膝关节创伤性滑膜炎的治疗选择一种更为有效可行的治疗方法.为患者带来福音。2.2 研究内容本课题侧重于临床研究, 本研究的课题中，60例患者均为2009年9月到2011年9月间在南昌市中西医结合医院住院病例，患者均愿意接受本课题治疗方案。本组60病例中，男42例，女18例，均为单膝。年龄在1865岁，平均年龄42.37.63岁。病程3天3个月，平均1.540.24个月。体重在54.472kg，平均在60.325.27kg.将收集到的合格病例随机分为两组，每组各30例。中药内服联合关节镜术为治疗组，单纯关节镜手术为对照组。根据两组病例治疗后的有效率;以评价中药内服联合关节镜术的临床疗效。2.3 拟解决的关键问题 首先对病例的筛选,保证所选病例无明显差别,具有可比性;其次保证治疗过程中的一致性,尽量固定治疗人员,以保证治疗效果具有可比性;最后对治疗的病例治疗前后各项观察指标记录要详细,保证资料的真实性和完整性,减少误差。3 拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析3.1 研究方法3.1.1试验设计:采用平行对照、随机单盲的设计方法。总例数确定为60例。试验组与对照组(2组)，各为30例。3.1.2随机方法：借助SPSAS统计分析系统，产生60例受试者所接受处理（试验组和对照组）的随机安排，即列出流水号为00190所对应的治疗分配.3.1.3治疗方法:中药内服联合关节镜术为治疗组单纯关节镜术为对照组。手术操作：手术入路与切除方法部分滑除可通过前内和前外入路完成，关节镜意义上的滑膜全切包括了后关节腔滑膜的节切除，必须采用6个入路方能完成，他们分别是外上、内上、前外、前内、后外、和后内侧入路。由于后关节腔有20%的滑膜量，所以后方入路不能省略。由于后关节间隙较前方小，入路较困难，可采用两种方法保证进入后关节间隙，一种是在没有充水之前先确定后内或后外入路，用100ml 左右的液体充盈关节后，在做前方入路之前，先将后方入路做出，充水后用锐性穿刺器带管向前内方穿刺，退出穿刺器，见套管内有水流出即证明进入了后关节间隙.其优点是,穿刺时,后关节间隙处于最大充盈状态,较易穿入,也使后方的神经血管远离关节间隙,增加了穿刺的安全性;另一种方法是,经前方入路将关节镜通过髁间窝放入后关节腔,关节镜的光亮可透出后内侧和后外侧皮肤.用针头向前向内或外刺入,有水流出即证明进入了后关节隙.确定位后,用小刀横行切口、穿刺器穿刺进入后关节间隙，由于后关节囊较厚韧，必须用锐性穿刺器刺破关节囊，钝性穿刺器不能刺破关节囊进入关节，容易穿入后方的关节外组织，有损伤神经血管的危险。由于入路较多，需要反复地交换关节镜和刨刀的入路。多个套管可以同时留在不同部位，较细的刨刀也可经过套管进入关节腔，这样不需反复穿刺关节腔，只需转换刨刀和关节镜的位置即要可，尤其是后关节腔，腔隙较小，充盈不佳时会造成再次进入困难。这样不但节省了手术时间，而且避免了对关节囊的反复损伤。滑膜切除之前，首先要对关节内部的结构进行详细的探查，与一般的关节探查相同，通过前外入路插入关节镜探查。如果关节液混浊影响探查，多次冲洗后再行观察，如果滑膜明显增生影响探查，可切除一部分后再探查。探查从髌上囊开始，经内外侧侧隐窝股胫关节内、外侧半月板周围交叉韧带周围，最后观察后关节腔。刨削要遵循一定的顺序进行滑膜切除，可以避免遗漏，也可使关节腔的视野越来越清楚。髌上囊滑膜量大，病变较典型，取活检后从此处开始切除。首先经前外入路进镜观察，经外上入路或前内入路切除髌上囊远端、内侧隐窝的滑膜，也可调换关节镜和器械的位置，更清楚地观察和切除滑膜。内侧隐窝较表浅，经前外侧入路即可切除，而外侧隐窝由于股骨外髁较高的缘故，较深、较大，应该从前外和外上两个入路观察和手术，髌上囊近端的滑膜离前外入路较远，从此入路观察视野不清的情况下，改用外上入路观察，前外入路刨削。第二步，切除股胫关节腔的滑膜。从常规的前内和前外入路可以完成这一步骤。包括髁间窝、半月板边缘及下方、脂肪垫表面的滑膜和后关节腔的一小部分滑膜。如果半月板受到损伤，要进行修整或切除。半月板体后部在膝关节接近伸直时有较好的视野，应在这一体位进行作手术。半月板下方和软骨滑膜交界处的滑膜可用弯曲的刨刀切除；对于半月板外后方及内后方边缘的滑膜，可采用经典入路观察，分别从前外侧和前内侧进刨刀可更好地切除，也可切除月国肌囊部的滑膜。在切除此处滑膜时，为了避免损伤半月板、前交叉韧带和髌韧带，切不可盲目使用刨刀。第三步，切除后关节腔的滑膜。髁间窝清理干净后，从前内进70镜，经前交叉韧带带外侧、股骨外髁内侧和外侧半月板后角之间进入后外关节腔，再从后外入路进刨削刀，切除后外关节腔的滑膜；相反，经前外进镜，经后交叉韧带内侧、股骨内髁外侧是和内侧半月板后角进入后内关节腔，后内入路进刨刀，切除后内关节腔的滑膜。可采用30关节镜，采用上述方法也可完成后关节滑膜全切，方法是：采用经典入路进关节镜观察，刨刀经前外或前内入路尽可能地切除交叉韧带和股骨髁之间的滑膜，有利于关节镜经此处进入后关节腔，关节镜进入后关节腔前有一定阻力，滑入后关节间隙时有突破感；后内或后外进入关节镜观察的相应的后间隙，刨削后方滑膜，再经后方入路进镜，经典入路进刨刀刨削股骨髁和交叉韧带之间后方的滑膜并观察后关节腔残余滑膜部位，再从后方进入到不残余滑膜部进行切除，这个部位位于后上部，这时刨刀的操作用30关节镜有可能不容易观察到，刨削时要明确方向，而且要经常从后入路进镜判断。因为后关节腔的滑膜较少，此方法也可很快而彻底地切除。也可清理髁间窝后，经前方打开后关节腔的滑膜间隔，在后关节腔相通以后，经后内入路观察，经后外进刨刀刨削，然后交换器械和关节镜，进一步完成后关节腔的滑膜切除。注意：刨刀不要过长时间地朝向后关节囊，刨刀的吸引力不要过大，以免损伤血管和神经。比较容易遗漏的部位是：髌骨的上缘部、月国肌囊附近、脂肪垫和股骨后髁的上部，要注意清扫。滑膜全切不是滑膜部分切除的简单扩大。在滑膜肥厚明显和结节状增生时，刨刀很难切除，这时要扩大入路，用髓核钳辅助完成，可以节约手术时间，其缺点是关节冲洗液外渗明显。切除顺序也可根据个人喜好有一定的变化，但本人认为从滑膜最多的部位开始，这样不但可以很快地切除大量的滑膜，而且保证了关节镜的视野越来越好，给下一步的操作打好了基础。2 注意事项：止血和充盈：气囊性止血带对于关节镜操作十分重要，在手术前检查是否漏气。在做探查时，止血带可暂时不充气，这样既可为下一步的手术操作节省止血带时间，也因滑膜保持了血运使其镜下滑膜的形态更典型。另外，关节的扩张也是十分重要的，是手术顺利完成的必要条件。如用重力灌注系统，液体要有足够的高度，达手术部位平面的1-1.5 m。同时用每袋3000ml的液体量较好，必要时也可两袋并用，达到每次6000ml的量。由于刨削系统的使用，需水量很大，从关节镜套管入不很难满足关节的充盈和吸引器的使用，以另选入套水管进水为佳。只有良好的麻醉、正常的止血带、充足液体供应、充分有效的灌注压力和清晰的关节镜是保持手术视野的关键。术后处理:滑膜全切的患者出血较多，约在300ml左右，最好放置负压引流管。术后患肢要加压包扎，用厚的棉花垫加压包扎可以显著减少出血量。术后次日可开始股四头肌等长收缩锻炼，在出血量较少和疼痛较轻时，开始练习屈伸活动；在能耐受的情况下进行关节活动、大腿肌肉训练和负重行走。术后10天左右拆线，一般2周患者关节的活动范围大于90，关节粘连的危险性较小，可出院康复。要指导患者做主动屈伸功能锻炼，术后四周应恢复到手术前的活动范围。一般无需CPM 练习和推拿。中药内服组:(一) 中药内服： 气滞血淤型：活血化瘀；加减桃红四物汤。风寒湿阻型：健脾利湿； 独活寄生汤加减。脾肾不足型：健脾利湿消肿；加减桂附地黄丸。痰湿结滞型：温阳利湿化痰；五苓散合二陈汤。水煎服，7剂为一疗程，治疗23个疗程。3.2 技术路线临床科研设计 选择研究对象 随机分组 试验组治疗 对照组治疗 观察疗效及症状体征变化 汇总分析得出结论3.3 实验方案3.3.1 研究对象: 膝关节创伤性滑膜炎患者90例.3.3.2 病例来源:南昌市中西医结合医院住院病人.3.3.3 诊断标准：3.3.3.1 西医诊断标准: 急性创伤性滑膜炎诊断标准关节受伤后迅速肿胀，逐渐加重，膝关节周围的肌肉保护性痉挛，伸屈受限，浮髌试验阳性。关节局部温度增高，全身可有低热。慢性创伤性滑膜炎诊断标准关节肿胀，膨隆，酸痛，活动受限，肌肉萎缩，滑膜肥厚，浮髌试验阳性，肥厚的滑膜触之有摩擦音，有轻压痛。关节穿刺为淡红色或淡黄色液，表面无脂肪滴。病程长者可存在关节韧带松驰，关节软骨软化。关节镜下创伤性滑膜炎诊断急性创伤性滑膜炎：急性创伤关节内出血，积液，肿胀，导致滑膜水肿，充血，滑膜下部出现片状出血或积血，严重损伤出现滑膜组织撕裂伤。陈旧性创伤性滑膜炎：表现为滑膜组织失去正常色泽与血量分布，可出现增生，部分绒毛样变。3.3.3.2 中医证候分类标准:按1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准规定(1)气滞血淤型：伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛淤斑，疼痛，活动时疼痛剧烈，舌质红，苔薄，脉弦。(2)风寒湿阻型：进行性反复性肿胀，按之如棉絮，游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛剧烈为寒重，舌淡，苔白，脉弦滑。(3)脾肾不足：肿胀持续日久，面色少华，纳呆便溏，肌肉萎缩，膝软无