10肿瘤学教案-食管癌

教案首页学院（部） 临床 系（教研室） 肿瘤 教师姓名 课程名称肿瘤学专业层次 5 年制 临床 专业年级班级2014 授课方式幻灯授课时间2017年 11 月 6 日学时 1.5 学时 课程性质（请打“”）： 理论； 实践 (实验、见习)； 其它： 授课题目： 第五章：食管癌教学目标：1. 知识目标：掌握食管癌的临床表现、诊断及治疗；熟悉病理及扩散转移 途径；了解食管癌病因及流行病学。2. 能力目标：临床诊断食管癌的方法，鉴别方法，治疗策略3. 素质目标：临床处理食管癌的能力重点难点：重点：食管癌的临床表现，诊断，治疗难点：食管癌的临床病理分期、病理类型与临床联系教具、课件及使用的教材：教材：杨顺娥主编，科学出版社出版的临床肿瘤学（第二版）使用的教学方法：多媒体投影、课堂讲授、结合重点辅以提问。系（教研室）主任 2017年 11月 5日教案续页提要：一、 教学内容与组织安排；教材：临床肿瘤学-案例版杨顺娥主编，第2版（中国科学院教材建设专家委员会规划教材、全国高等医学院校规划教材），科学出版社，本章见教材P271290。 第五章：食管癌 （60分钟）病例引入： （5分钟） 患者男性,55岁,哈萨克族,以“进食梗嗌伴胸骨后刺痛1个月”为主诉入院。患者自诉1个月前无明显诱因出现进干食后梗噎,并伴有胸骨后刺痛。患者未予重视。此后梗喳症状逐渐加重,半流质食物尚能勉强通过。遂于当地医院行钡餐检查示:“管腔缩窄、钡钡剂通过受阻、近端食管扩张”,故患者来我院进一步就诊,门诊以“食管占位”收住我科,病程中患者精神欠佳,饮食差,睡眠欠佳,牧民,既往无结病史,吸烟10年,15支/天。患者无呕血、黑便,无腹痛、腹泻,无声音嘶哑,饮水呛,睡眠正常,半流饮食,大小便正常,体重1个月内下降4kg。体格检查:慢性病容,消瘦体形,营养欠佳,面部略浮肿,眼睑水肿,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺阴性,胸廓无畸形,肋间朦不宽,呼吸运动两侧均等,两侧呼吸动度均等,两侧语音震颜无明显差别,无胸膜摩擦感,叩诊过清音两肺呼吸音粗,未闻及千湿性啰音。腹软,肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。问题：1.该患者有哪些临床特点?2.还应询问有哪些伴随症状?3.需要进行哪些检查?4.该患者诊断及TNM分期如何?5.根据诊断结果,试述其主要治疗原则。一、流行病与病因学 （5分钟） (一)流行病学 食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。 另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。 （二）病因学 1亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。 2真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。 目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。 3遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60。 4营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病 率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。 5饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。 6其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。 二、病理 （10分钟） (一)食管的解剖分段 了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC 的分段标准。 1颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 2胸段食管有分为三段： (1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 (2) 中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。 (3) 下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。 食管癌50发生于中段，30发生于下段，上段食管癌少见，颈段食管癌更少。 （二）组织学类型 1 鳞状细胞癌：90 2 腺癌：17(国外报道达30) 3 未分化癌：常见 4 癌肉瘤：少见（三）大体病理 食管癌一经发现多为中晚期，此述为中晚期食管癌的大体病理。 1髓质型：60，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。 2蕈伞型：15，为一椭圆形肿块，向腔内 生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。3溃疡型：15表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预后不佳。 4缩窄型：10，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。 (四)扩散与转移 （5分钟）有三种途径： 1直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、胸主动脉、喉返 神经等。 2淋巴道转移：食管的淋巴引流主要的纵行方向引流，纵行淋巴管是横行淋巴管的6 倍，所以食管癌的转移主要是区域性和上下双向性转移首先转移主要是食管旁淋巴转移。 。 颈段癌主要颈深淋巴转移和锁骨上淋巴转移 上段癌主要沿食管旁转移颈部淋巴转移 中段既向上气管旁淋巴转移、颈深淋巴转移，也向下贲门旁淋巴转移、胃左动脉旁淋巴转移 下段癌亦上下方向转移，以下行转移多见。 3血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。 (五)分期 （5分钟） UICC TNM分期(1987年) 三、临床表现 （10分钟）（一）早期症状 90有症状，10无症状。 1进粗硬食时有哽噎感： 2吞咽时食管内疼痛： 3吞咽时胸骨后闷胀、隐痛； 4食管内异物感（二）中晚期症状 1进行性吞咽困难：最典型及最突出的症状，与病理类型有一定的关系。缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型重；溃疡型轻 2呕吐：常见症状 3持续性背痛：常是肿瘤外侵的表现。(提示手术切除困难) 4浸犯及转移症状： 喉返神经声嘶； 颈交感神经节Homer综合症； 气管及支气管气管食管瘘； 膈神经受累膈肌麻痹呼吸困难及膈 肌反常运动 肝转移黄疸、腹水 锁骨上神经转移锁骨上肿块四、诊断 （10分钟） 中晚期病例症状多典型，症状无困难。早期病例症状轻，给诊断造成困难。主要检查手段为影象学检查。内窥镜及脱落细胞学检查。1X线检查： 早期表现为： 食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。 小的充盈缺损。 食管壁僵硬，蠕动差。 小龛影。 中晚期表现为：明显的充盈缺损，粘摸破坏，管腔狭窄，大小不一的龛影，上端食管的扩张，软组织阴影。 2内镜： 可了解肿瘤的部位、形态、大小，并能做出组织学的诊断。加用染色法可提高早期癌的诊断率。 3 脱落细胞学检查： 1971年河南医科大学沈琼教授发明了食管拉网脱落细胞学检查法，诊断阳性率达90以上，对早期癌的诊断亦达80以上，简单方便，痛苦小，适合于大规模人群普查。 4CT、超声内镜(EUS)： 了解肿瘤浸润深度，相邻器官受浸的情况，纵隔及腹内是否有淋巴结转移对估计手 术切除的可能性有帮助。 五、鉴别诊断 需要鉴别的疾病有食管良性肿瘤。贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管炎、食管憩室等。六、治疗 （15分钟）（一）手术治疗 我国食管外科起始于1940年，当时吴英恺教授首次于国内行食管胸内切除胃食管弓上 吻合术，至今已有60多年的历史。目前我国食管癌手术切除率已达5992，手术死亡率仅23，术后5年生存率为830，I期食管癌更高达90以上，我国处于世界先进水平。外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切。只要全身状况良好，无重要脏器器 质性病变、无远处转移，都应考虑手术。至于病变长度，一般来说颈段3cm，胸上段长度4cm，胸下段长度7cm切除率降低，但这都是相对的，在无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。1手术禁忌症： 全身情况查，有重要脏器器质性病变，恶液质；不能耐手术。 病变范围大，已有明显外侵，及穿孔征象。 已有远处转移者。2手术方式： 开胸术：A.左侧开胸术：适合于下段食管癌及大部分中段癌，为主要术式。B右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中段癌。 非开胸术：最常用的是食管内翻拔脱术，适用于心肺功能差及早期食管癌病人。 缺点：非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，故应严格掌握适应症。 无论哪种术式，都要求食管切除有足够的长度，一般要求上下距离58em，并做相应的淋巴结清扫术。胸腔镜切除食管：1992年Peracchia最早用于临床创伤小，可清扫淋巴结但手术时间长，淋巴结清扫需丰富经验 关于消化道的重建：多以胃代食管，这更符合生理：对行胃大部分切除的病人，可 用结肠代食管，不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位(即吻合口部 位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。 姑息性手术： 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用 以下姑息手术： A胃造瘘术： B食管腔内置管术； C食管分流术：即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。 术后并发症 A吻合口瘘：最严重并发症，发生率5，死亡率50%左右，多于术后一周左右发生。 B吻合口狭窄 C肺部并发症：常见并发症，包括肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、 咳痰，加强呼吸到管理，乳糜胸或其他 （二）放射治疗： 1单纯性放疗：对颈段及上段癌，手术难度大及有手术禁忌的病人，可考虑行放射治疗。但有下列情况不能放疗： 恶液质； 完全梗阻； 有穿孔可能或形成瘘管； 远处转移 2作为综合治疗的一部分（1）术前放疗：主要用于有外浸的期病人 使肿瘤缩小，提高切除率 降低淋巴神经的转移率； 提高生存率。（2）术后放疗：对术后有“高危”复发转移的病人：对切徐不彻底有癌残留的病人。（三）化疗：适应症： 不宜手术或放疗的病人。抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解 手术或放疗前后的辅助治疗。 手术或放疗后复发