急性上消化道大出血抢救.ppt

急性上消化道大出血 消化科病例巡讲 现病史 患者 男 28岁 工人 主因 呕血 黑便4天 入院 4天前 无诱因发现大便发黑 成形 量如常 继而呕血一次 量约10ml 此后间断黑便 每日1 3次 诊所治疗不佳 1天前 再次呕血一次约150ml 当地建议住院治疗 因外地打工不便 遂乘机返回本市 当日落地后再次排黑色成形便1次 呕血1次约400ml 并出现晕厥 苏醒后拔打120送入我院 平素体健 无胃 肝病史 无烟 酒嗜好 查体 T36 9 P126次 分 R20次 分 BP121 64mmHg 神志清楚 脉细速 面色 睑结膜苍白 巩膜无黄染 双肺 HR126次 分 律齐 无杂音 腹平软 胃脘部压痛 肝脾肋下未触及 移动性浊音 诊断与鉴别诊断 一 初步诊断 1 急性上消化道大出血消化性溃疡 2 失血性休克二 诊断依据 1 青年 男性2 呕血 黑便4天3 一过性晕厥4 胃脘部压痛 诊断与鉴别诊断 5 不支持 既往无病史 出血速度快 量大 失血性休克 三 鉴别诊断 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 1 支持证据 急起发病 出血速度快 量大 失血性休克2 不支持证据 无乙肝等肝病史 年龄较轻及无黄疸 腹水 脾大 肝掌 蜘蛛痣等 治疗 1 I级护理 报病重 留陪人 禁饮食 绝对卧床 心电血压呼吸监护等 2 立即建立双静脉通路3 迅速扩张血容量 羟乙基淀粉 晶体液 生理盐水等 4 立即抽血化验 配血 约血 血浆及红细胞 治疗 5 抑酸 质子泵抑制剂 兰索拉唑 静点6 抑制胃肠道血供 生长抑素 500ug h持续微量泵入7 联系外科会诊 必要时手术止血入院后急查 血常规 WBC7 17 1012 L Hb 39g L PLT 81 1012 L BUN Cr 血糖 电解质正常 肝功能ALT AST ALP GGT正常 CHE 2142U L ALB28 7g L 治疗 入院1h后 再次呕血约800ml 测血压降至80 47mmHg 经扩容 止血及输血等处理后 生命体征逐渐平稳 于20 00测血压100 59mmHg 夜间患者未再呕血 黑便 血压稳定 上升 心率下降 治疗 次日 家属到院后 追问病史 得知患者母亲生前患有 乙肝 结合化验所示 考虑 乙肝 肝硬化 可能 下午行急诊胃镜检查 重度食管静脉曲张并出血 见下片 检查进行时 建议患者行内镜下套扎止血治疗 患者家属拒绝 治疗 入院化验示外周血小板 血清白蛋白明显低于正常 2016 11 14检查 乙肝标志 HBsAg HBeAb HBcAb 2016 11 15检查血常规 WBC 3 44 1012 L HGB 88g L PLT 47 1012 L B超 肝硬化 脾大 门脾静脉增宽 腹腔积液 治疗 至此 疾病诊断明确 乙肝后肝硬化 失代偿期 食管静脉曲张破裂出血 失血性休克继续抑酸 降门脉压等止血及扩容输血 保肝等治疗 出血未停止 严密观察 治疗 2016 11 19应家属要求 行内镜下食管静脉曲张套扎术治疗 EVL 治疗 2016 1 21乙肝病毒定量 HBV DNA 1 43E 05 正常5 00E 02 制定抗病毒治疗方案 嘱出院后长期坚持治疗 定期随访复查 讨论 1 是否存在休克 神志清楚 血压不低 BP121 64mmHg 能否排除休克 当然不能 患者有过晕厥情况 说明存在严重体位性低血压 是休克存在的有力证据 结合脉细速 心率增快 P HR 126次 分 等 考虑休克早期 微循环缺血期 休克必须早期识别 才能有效抢救 否则延误时机 后果严重 讨论 2 是否输血 既然有休克 当然要立即输血 因为是失血性休克啊 可以先晶 胶体扩容 但必须输血 要么就是血的代价 Hb不是输血的主要指标 消化道出血输血指征首先是有无休克 讨论 3 上消化道出血原因鉴别 最常见原因仍为消化性溃疡 大出血并不罕见 结合年龄 病史 本病例首先考虑该病 没有问题 抢救原则是一样的 当然 最终