2012妇产科手术麻醉管理

,妇产科手术麻醉与并发症的管理山东省千佛山医院麻醉科王月兰,,,妇科麻醉与管理,妇科手术： 妇科检查、肿瘤切除、功能再建：阴道壁内悬吊、输卵管再通 手术方法： 经阴道 开腹术 腔镜类 常用麻醉方法：腰/硬/联合 全麻：气管插管/非气管插管,,妇科麻醉管理注意,病情评估：老龄、体弱经阴道手术的牵拉反射：2002年腹腔镜手术麻醉管理：压力、年龄、术前肺功能、心脏、肝脏、肾脏功能气腹病理生理：气腹并发症：皮下气肿：3例严重化验单围术期麻醉药物管理,,产 科 麻 醉,Obstetric Anesthesia,,产科麻醉的特点,孕妇机体会发生一系列的生理变化妊娠妇女可伴发一些疾病术前用药与麻醉用药对母子的影响产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施,,围产期孕产妇的解剖生理特点,,神经系统及内分泌,孕期MAC明显降低高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液以乳酸林格液为佳。分娩疼痛：第一产程；第二产程,,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,,循环系统,心脏左移。孕激素使血管阻力降低,HR增快1215%，CO增加。仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次宫缩可使250500ml血液流向体循环，CO增加30%。,,血液系统,血容量增加4050%，但红细胞仅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110120g/lFDP增加40%，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC的基础。WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。,,,呼吸系统,呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。,,消化系统,孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加1.11.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。Mendelson氏综合征,,脊柱,腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。,,二、围产期孕产妇的药理,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,麻醉药对母体与胎儿的影响,,产科麻醉方法与处理,,产科麻醉方法与处理,局部浸润麻醉腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症全身麻醉,,产科麻醉方法与处理,,,,,,病例,25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。,,围术期羊水栓塞处理,,Table 1. 常见临床表现,Hypotension* Hypoxia* DIC* Altered mental status* Seizure activity Fever Chills Headache Nausea Vomiting Evidence of fetal distress*,低血压（80100）低氧（80100）DIC （80100）意识改变（80100）抽搐发热寒颤头疼恶心呕吐胎儿窘迫,,鉴别诊断,Thrombotic embolus Air embolus Septic shock Acute myocardial infarction Peripartum cardiomyopathy Anaphylaxis Aspiration Placental abruption Local anesthetic toxicity High spinal anesthesia Preeclampsia or eclampsia Uterine rupture Postpartum hemorrhage,血栓栓塞气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血,,实验室检查,血气分析不可少凝血四项、3p试验血常规：Hct下降、WBC 增加心肌酶增加补体下降胸片示肺水肿（无特异性）超声心动图：急性左心衰或严重肺高压尸检：肺血管发现羊水成分,,羊水栓塞处理,,DIC,RBCPLTFFP冷沉淀诺奇（）及时处理宫缩乏力子宫动脉结扎/子宫切除,,其他支持,CPB体外膜肺（ECM）主动脉内球囊反搏前列环素PGI2处理顽固性低氧大剂量激素/肾上腺素处理过敏反应血浆置换,,Summary,羊水栓塞仍然不可预防，不可预知。早认识早复苏可明显改善预后。尽管早而恰当的治疗，死亡仍常常不可避免新生儿存活率 70%. 病理生理仍不清楚诊断采用排除法治疗主要是支持性采用心脏超声和诺奇，可能提高抢救成功率。,,新生儿窒息与急救,,新生儿窒息与急救用药途径,,新生儿窒息复苏流程,,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,,,肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管 最快速直接的静脉途径 110 000 溶液 0.1-0.3 ml/kg,,新生儿窒息复苏流程,按压胸骨下三分之一段闭开剑突,,气管内插管,右手持管等待声带打开插入管头直至声带线 位于声带的部位20秒内完成尝试,,新生儿窒息复苏流程,后鼻孔闭锁,因后鼻孔闭锁而使用的口腔气道,,新生儿窒息复苏流程,Robin 综合征,将新生儿俯卧位；经鼻腔插入大号导管放在后咽深处。,,新生儿窒息与急救,,剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨,剖宫产术中胎儿娩出后产妇常出现剧烈的血流动力学变化：原因：麻醉因素、产科因素和病理生理学因素；缩宫素应用低血压、心动过速和/或心律失常收缩子宫作用预防或减轻其心血管副作用,,剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨,动物实验资料骨骼肌、肝、肾和内脏的处于收缩状态的血管有扩张作用脐带-胎盘血管有强收缩作用直接抑制心脏收缩力、减慢心率作用，其机制同心脏内缩宫素受体、心脏胆碱能神经元以及NO等因素有关心脏的负性肌力和负性频率作用-程度与剂量相关用法：静注/静滴/子宫肌注/脐带静脉血胎盘端,,剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨,临床资料绝大多数产妇，一般不引起血压明显下降大剂量静脉直接扩血管作用-动脉压下降反射性心动过速，使心排血量代偿性增加血容量降低的病人或心功能较差的病人高位椎管内阻滞低血压或心动过缓以及伴有大出血静注大剂量缩宫素可严重低血压，甚至心跳骤停,,剖宫产术中缩宫素用法用量的探讨,英国药典规定:在剖宫产中，胎儿娩出后立即缓慢静脉注射缩宫素5U国内药理学专著中:缓慢静脉注射缩宫素5U择期在硬膜外麻醉下实施剖宫产的产妇200例，以随机双盲法分为4组，在钳夹脐带后分别静注缩宫素5、10、1 5、2OU 。以线性模拟评分法（LAS）评估子宫紧张度，每5min 评分1次，共4 次。结果：四组患者子宫紧张度LAS评分无显著性差异结论：择期剖宫产病人静注催产素不必超过5U 缩宫素效果不佳时，联合米索前列醇（置入舌下或直肠）卡前列素氨丁三醇（欣母沛注射液）肌麦角新碱,,产科麻醉意外的预防和处理,,区分几个概念,麻醉意外麻醉并发症责任事故,,麻醉意外的影响因素,病人因素：特异体质；术前状况,麻醉因素：麻醉选择；麻醉操作；麻醉管理,仪器设备因素,麻醉医生因素,业务技术水平,工作责任心,,真正的意外,过敏反应肺栓塞恶性高热,,麻醉质量控制,规范科室管理人员素质教育业务学习和技术培训术前准备仪器设备,,产科麻醉常见的问题,全麻困难插管肺误吸椎管内麻醉腰麻后低血压心搏骤停全脊麻硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症吗啡引起的术后呼吸抑制,,全麻,尽管全麻在产科麻醉中的比例非常低，但在某些情况下是必须的美国的一项调查显示：产妇中麻醉相关的死亡率，全麻与区域阻滞相比大约在16倍以上英国的调查：产妇死亡的主要原因是插管困难和肺误吸重在术前评估和预防,Millers Anesthesia. 6th ed.,,一、预防误吸,无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导前2h可以进饮中等量的清亮液体： water, fruit juices without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee, and sports drinks摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物质更重要,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,,具有误吸危险因素的病人(e.g., morbid obesity, diabetes, difficult airway) 或者是具有剖宫产风险的病人(e.g., nonreassuring fetal heart rate pattern) 应基于个体病人的情况进一步限制摄入物正在分娩的产妇应禁食固体食物择期手术病人根据摄入食物类型(e.g., fat content)应禁食68h应在手术前及时使用非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,,椎管内麻醉,腰麻后低血压心搏骤停全脊麻硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症吗啡引起的术后呼吸抑制,,一、腰麻后低血压,低血压是产妇腰麻后最常见的一种并发症其发生率远高于非妊娠妇女 低血压对产妇的影响 恶心、呕吐甚至意识丧失、心搏骤停低血压对胎儿的影响 子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统的损伤,,产妇更易发生低血压的原因,妊娠后对局麻药的敏感性增强 下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少 妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强，使产妇易于发生脊麻后的低血压妊娠后外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低，但以1受体介导的血管收缩受到削弱的程度更显著,,预防低血压的方法,减少局麻药剂量减慢注药速度麻醉前预扩容预防性使用升压药早期识别易于发生低血压的高危产妇,,胶体溶液扩容,晶体液在产妇中的扩容效率约30，而胶体液可以达到100麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容的优点：增加循环血量增加心输出量有效维持脊麻血流动力学的稳定预防低血压的发生尤其是显著减少严重低血压的发生率随扩容的胶体剂量增大，预防作用也越有效,,扩容的优点更主要的反映在:能够降低产妇过强的交感神经张力降低子宫血管阻力增加子宫胎盘血流子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的改变,Gogarten W, et al. Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(5): 359,,麻醉前预测,妊娠后自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感神经而言明显增强回顾性分析显示，脊麻时由于交感神经被阻断，发生中到重度低血压的产妇其麻醉前基础交感张力明显高于发生轻度低血压者基础交感张力更高的产妇可能脊麻后更容易发生低血压。,Hanss R, et al. Anesthesiology, 2005, 102(6): 1086,,仰卧位应激试验,麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向，则麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化,,二、全脊麻,硬膜外穿刺操作仔细防止穿破硬脊膜硬膜外导管加药前回抽防止药物误注蛛网膜下腔给药后密切观察病人发生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！一旦发生全脊麻，气管插管控制呼吸，使用大剂量血管活性药物维持循环,,三、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）,误穿破硬脊膜后PDPH的发生率高达70%, 但也并非所有的产后头痛都源于硬膜穿破其它原因包括: 非特异性头痛, 偏头痛, 颅内积气, 脑皮质小静脉血栓形成以及大脑内病理改变PDPH有体位性头痛的典型特征: 直立位加重, 平卧位缓解,,预防PDPH的方法,通过硬膜外穿刺针或留置于硬膜外的导管将2030ml的胶体液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后导管鞘内原位留置24h术后平卧三天，加强补液,Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:673,,PDPH的治疗,加强补液咖