郑州市艾滋病高危人员危险行为网格化管理社区干预模式研究方案.doc

郑州市艾滋病特定人群危险行为网格化管理社区干预模式研究方案在当前我国管理体制创新的大背景下，医疗卫生管理工作重心的下移已经成为一种趋势。社区将在艾滋病的预防和干预工作中发挥越来越重要的作用。但是在艾滋病社区干预模式的发展中，如何充分发挥社区的作用，并且如何把传统管理体制与社区各种力量进行有效整合，成为其中的关键。为此，本项目提出了把网格化管理引入艾滋病社区干预工作中的思路。在1个城市建制区（12个社区服务中心和2个乡镇卫生院）、1个农村建制县（14个乡镇卫生院和3个社区服务中心）和2个城市社区3个现场点进行行动研究，把网格化管理模式应用到艾滋病高危人员干预工作中，探索艾滋病高危人员的网格化管理社区干预模式，形成郑州艾滋病防治工作的特色模式，为国家艾滋病防治工作提供一个新的理论依据。一、研究背景与现状我国自1985年6月发现第一例艾滋病（AIDS）以来，艾滋病的发病率逐年上升，并呈现出逐渐从频繁高危行为的人群向一般人群扩散的趋势。并且，人们越来越意识到，艾滋病不仅仅是一种疾病，是一个公共卫生问题，而且是一个重要的社会问题，它对一个国家的经济发展、政治稳定与社会发展都有着重要的影响。尤其是对于艾滋病人群中的高危人员，极有必要对其危险行为进行干预性的研究和行动。我国20多年的艾滋病防治工作，一直是以疾病预防控制机构为主导，并且绝大部分预防和干预活动是由各地疾病预防控制系统从上到下作为一项特殊的任务进行应急式的工作。这种工作模式在目标人群的可及性和干预效果方面都面临着很大的挑战，为此需要探索一种更科学的、干预效果更直接、显效的干预模式。在此方面，社区工作模式具有无可比拟的特点及优势。社区是由一定数量的居民组成的具有内在互动关系和文化维系力的地域性生活共同体，是人们生活的主要地方，具有其他组织或机构无法比拟的物质和情感优势。（一）资源优势（1）组织基础。社区组织包括各种志愿者组织和行政机构,这些机构是相互联系、相互依存的,在功能上相互影响、相互促进。艾滋病防治工作是一个系统工程，需要多个部门、多组织之间的协调合作，健全的社区组织体系是社区开展艾滋病防治活动的组织载体和组织保障。（2）场所和人力资源。社区拥有一定的公共场所和设施,以社区为依托能为艾滋病的宣传教育提供场所。同时社区已有的工作人员和志愿者能为艾滋病的宣传教育、关怀救助、医疗等提供人力支持。（3）社会资本。人口是社区的第一要素，是生活在特定文化背景、特定地域和特定关系网络的人。社区的居民由于历史、地域或工作等原因较长期的生活在特定地域，建立了一定的社会关系。因此无论是社区工作人员与居民还是居民相互之间都是比较熟悉的，处在一个熟人网络里。这为社区工作人员开展艾滋病防治工作创造了便利。2.文化优势阻断艾滋病病毒传播的唯一手段是行为改变，改变行为最重要是要改变人们的意识和信念，而意识和信念改变的前提是观念的改变,形成观念的前提是必须有相关方面的知识。社区在知识宣传方面拥有独特的优势，那就是社区文化。社区文化是社区居民生活的氛围。一般来说，社区文化既包括历史传统、生活方式也包括社区归属感和社区认同感等。社区文化具有多种功能：（1）教化。社区文化能教化于人，特别是对儿童。社区是儿童成长的重要环境，社区对儿童早期成长产生重要影响。（2）认同。自我认同是对自己在社区的地位和自我的看法，社区特有的文化氛围能影响社区居民的自我认同。（3）社区归属感。社区文化具有强大的凝聚力，能使社区居民紧密的团结在一起。长期在社区开展与艾滋病防治相关的活动，能在社区形成一种文化氛围，这种文化氛围既能教化于儿童，同时对成年人也能不断地内化，使防治艾滋病不再仅仅是口号，而是内化到人们的观念中并实践于人们的行为之中。从国际来看，社区介入艾滋病的防治工作由来已久。在英国，社区已成为艾滋病患者社会支持最重要的阵地，社区建立了由各类非政府组织和志愿服务者构城的服务网络，为患者提供健康护理和其他社会服务支持。早在1990年，英国政府就正式颁布了“社区关怀法”，这一法律主要针对老龄群体，法案内容涉及家庭上门服务、病人护理、老年社区居民轮流看护等等。社区的医疗支持体系由健康官员、各类专业医生、护理人员、社会工作者及其他人员构成，除向病人及家人提供一定医护帮助外,还负责非正式护理员的培训和向大众宣传有关HIV/AIDS的预防知识，除医疗支持外，社区为病人及家人服务的项目还包括：持续不断的安慰服务、咨询服务、看护员、理疗服务、儿童陪伴与照顾、信息提供、眼镜配制、卧床及轮椅病人饮食照料、病人家庭关系协调 薛文娟,王明旭,张平，英国艾滋病社区支持模式探讨与分析，中国医学伦理学，2008年第2期。根据我国新的医药卫生体制改革目标，目前，我国正在加大社区卫生服务的建设，而且各地也在尝试和探索依托社区来开展艾滋病防治工作。（1）上海。上海已经在其个区（宝山、长宁、崇明、闵行、浦东新区和徐汇）内对社区卫生服务机构开展过艾滋病预防和干预工作的“三小场所”（小足浴房、小洗头房、小卡拉 ），并在个区（静安、普陀和闸北）对社区卫生服务机构开展了艾滋病预防和干预工作刘世亮，李彦齐，庄鸣华，傅洁，徐鹏，曾刚，吕繁，依托社区卫生服务机构，对目标人群实施艾滋病预防和优先干预的探索，中国艾滋病性病2012第3期。（2）南昌。南昌市在青山湖区选择了个中老年人口较集聚的社区为研究现场，50岁以上的男性中老年人（居住个月以上）作为研究对象。每个社区各随机选择50名研究对象完成基线调查后，采用“信息传播行为参与行为激励”模式进行为期年的性病艾滋病健康教育干预。干预后，再次在各社区随机选择50名研究对象进行问卷调查，对干预前后结果进行比较。结果表明，干预后目标人群对坚持使用安全套和保持一个性伴可以降低艾滋病感染风险、蚊虫叮咬不会传播艾滋病的知晓率较干预前均有显著提高（0.05），认为中老年人中没有婚外性行为、吸毒、同性性行为的人数所占比例较干预前显著增高（0.05），干预前后目标人群接受免费性病艾滋病检测的依从率均为100，并发现了例艾滋病病毒（HIV）抗体阳性者。结论是，在社区中老年中采取“信息传播行为参与行为激励”模式进行性病艾滋病健康教育可以有效提高目标人群艾滋病知识的知晓率和检测性病和HIV的依从性吴玉梅等，针对中老年人的性病艾滋病社区干预模式研究，南昌大学学报（医学版），2012年第3期。整体上来看，目前，我国的艾滋病预防和治疗工作中社区参与的主要方式有：（1）以社区卫生服务网络作平台，开展多方位多部门的艾滋病防治合作.（2）以项目为依托，积极发展“社区外展”人员。（3）艾滋病治疗相关项目建立艾滋病家庭护理示范点。（4）建立社区顾问委员会.（5）召开非正式/不定期的项目咨询会。这些方式中还仍然存在着明显的问题，体现在：社区参与的主动意识不强，社区卫生服务网络中工作人员艾滋病知识水平参差不齐，某些人员甚至对艾滋病仍然有许多知识误区，社会歧视等问题，各部门之间的工作协调亟需加强 刘春雨，中国艾滋病预防和治疗工作中的社区参与，中国艾滋病性病，2008年第2期。这些现状表明：虽然目前国内外在艾滋病的预防与干预工作中已重视并开始运用到了社区的管理模式，但从已有的工作经验来看，仍存在着很大的问题。尤其是社区的作用并没有充分地发挥到位。归其原因在于，缺乏一种有效的管理模式来把社区和艾滋病防治工作有机结合起来。为此，本项目运用“网格化管理”理论，探索艾滋病高危人员的网格化管理社区干预模式，形成郑州艾滋病防治工作的特色模式。网格化管理最早应用于城市管理。它是通过网格地图技术的运用, 把城市进行地理划分, 运用空间信息技术, 把信息资源在网格中进行有效整合, 无论是什么信息, 只要发生, 均可定量、定性、定位到万米单元网格中, 使得城市管理更加科学, 管理空间更加精细透明, 达到精细化。城市网格化管理是以街道办事处管辖的范围为基础单位, 以道路、街坊为边界进行网格单元划分, 单元之间无缝对接, 每个单元再划分为若干片。对单元网格内的情况以片为单位进行全面调查摸底, 了解核实, 网格管理员负责对监管范围内的部件、事件进行巡查, 发现问题后利用专用信息网络及时上报, 同时按照区技术中心指令, 对已解决的问题进行核查并反馈结果。一般所说的网格是计算机网格，它将分布在不同地理位置的计算资源包括CPU、存储器、数据库等，通过高速的互联网组成充分共享的资源集成，从而提供一种高性能计算、管理及服务的资源能力。在地理学中，网格是将连续的工作区域的平面空间离散化，即按一定规则进行分割，形成许多多边形，每个多边形称为网格单元，并赋予标识符(即地理编码)。网格是一种基于标识符的间接空间参照体系。而“网格化管理”则是指借用空间网格及计算机网格管理的思想，将管理对象按照一定的标准划分成若干网格单元，利用现代信息技术和网格技术的协调机制，使各个网格单元之间能有效地进行信息交流，透明地共享系统的各种资源，以最终达到整合系统资源、提高管理效率的现代化管理思想。“郑州市艾滋病高危人员危险行为网格化管理社区干预”研究，则是将艾滋病高危人员危险行为管理按社区卫生服务区域和一定的标准划分为若干网格单元，利用现代信息技术和网格单元之间的协调机制，依据“各司其职、优势互补、依法管理、规范运作、快速反应”的原则，按照政府流程再造的要求，将各网格内的卫生管理人员、卫生服务人员、社区管理人员、艾滋病高危人员之间的联系、协作、支持等内容以制度的形式固定下来，形成新的艾滋病高危人员危险行为网格化管理社区干预管理体系，以提高艾滋病高危人员危险行为的管理水平和管理效率。二、项目分工情况1、项目总技术负责人：曾毅院士（中国疾病预防控制中心病毒所曾毅院士实验室）2、项目协调组：许迎喜、邹媛（郑州市艾滋病防治工作委员办公室） 3、项目负责人：常战军、刘征（郑州市疾病预防控制中心） 4、项目技术负责人：范慧芳教授（郑州大学公共管理学院）5、项目现场点：郑州市二七区、金水区、惠济区、登封市疾控中心及各辖区社区卫生服务机构。三、项目研究对象（一）重点人群：流动人口、青年学生；（二）高危人群：暗娼、男男性行为者、性病就诊者、吸毒人员等。四、研究目标（一）总体目标1、探索艾滋病高危人员的网格化管理社区干预模式，形成郑州市艾滋病网格化管理社区干预工作的特色模式，为国家艾滋病高危人员的管理提供理论依据。2、扩大预防艾滋病健康教育覆盖率。3、提高目标人群综合干预（安全套使用和鼓励接受性病诊疗与生殖健康服务）覆盖率。4、降低艾滋病高危人员的发病率。（二）目标分解1、市艾防办提供政策支持，组织协调，总体规划。2、河南省疾控中心：技术支持与现场指导。3、市疾控中心：项目设计、组织、实施、管理与督导。4、县（市）、区疾控机构：协助指导试点社区卫生服务机构、活动的实施与数据的收集、整理。4、合作大学：开展研究理论方法指导、方案设计、问卷设计、问卷调查培训指导、访谈调查培训指导、项目效果评估、申报成果指导、发表论文等。5、试点社区卫生服务机构：开展高危人群问卷调查、访谈调查、政策开发、社区宣传、健康教育、咨询检测服务、规范化性病诊疗和生殖健康服务、免费发放安全套、反歧视行动、治疗教育等。五、研究内容及技术指标在项目县区示范区内，实施和实现预防艾滋病高危人员性传播的网格化管理社区干预“七个一”工作。（一）开辟一个宣传阵地。充分发挥电视、报纸、网络主流媒体的作用，大力开展健康教育和健康促进工作，提高全人群尤其是艾滋病高危人员的健康预防意识。扩大预防艾滋病健康教育覆盖率。项目县区示范区全人群艾滋病防治知识知晓率达到80%以上。（二）实施一个工程。以社区为单位，对所有外来务工人员开展开展健康讲座和培训工程，提高我来务工人员对艾滋病的认识。项目县区示范区农民务工人员艾滋病防治知识知晓率达到90%以上。（三）培育一支队伍。以社区为单位实行社区网格化管理，引领培育一支高危人员干预宣传队伍，发挥艾滋病高危人员同伴作用，降低艾滋病高危人员的发病率，社区高危人群艾滋病防治知识知晓率达到90%以上。（四）推广一种用品。以社区为单位实行社区网格化管理，在所有社区和公共场所推广安全套行动，在艾滋病高危人群中树立无套无性概念，形成艾滋病预防支持环境，提高目标人群综合干预（安全套使用和鼓励接受性病诊疗与生殖健康服务）覆盖率。社区内艾滋病高危人员健康形成率达到95%和安全套用套率达到95%以上。（五）开展一项活动。实施无歧视社区活动，设立艾滋病预防知识宣传栏，加强全社区社会民众的法律、伦理和人生观、价值观的教育，进行合理的舆论引导，形成传播环境与政策支持社区行动，培养全社会公民在真正理解的基础上互相尊重，有针对性地改变与艾滋病有关的歧视和偏见，使艾滋病患者还原为一个需要关怀和救治的病人，并以社区为基本单位为艾滋病患者提供各种形式的服务和帮助。（六）建设一支网络。以社区为单位，建立学校宣传预防艾滋病网络，并实行网络化管理，对青年学生艾滋病防治知识知晓率达到95%以上。（七）实施一项策略。以社区为单位实行社区网格化管理，开展社区医生、村医长期入户宣传活动和监测，对艾滋病高危人员有针对性服务，实施对艾滋病高危人员全员监测和干预管理，社区内艾滋病早期发现率达到95%以上；建立艾滋病家庭护理示范点，社区艾滋病人抗病毒治疗管理率达到100%。六、研究方法（一）文献分析法。对国内外有关艾滋病预防与干预的专著、学术论文、政策法规、统计数据、新闻报道、网络资料等文献进行搜集、分析。为本项目研究提供文献的理论支持。（二）社会调查法。包括定量法和定性法两种。具体运用问卷调查法和个案访谈法。问卷调查将选取现场点（郑州市二七区、金水区、惠济区和郑州市登封市（县）艾滋病高危人员共18000人，其中每个现场点各5000人，金水区3000人，进行问卷调查；并选区一般人员共13000人，其中每个现场点各5000人，金水区3000人，进行比较问卷调查。问卷调查的结果将在两个组之间进行比较分析研究。个案访谈法将选区各类典型调查对象中的人员，进行深度访谈，包括性从业者、男男性行为者、性病就诊者、吸毒人员等；以及一般人员，进行深度访谈。（三）政策分析法。对相关国家、地方的政策、法规、条例等进行梳理，并进行理论上的分析和研究。（四）行动研究法。在上述研究的基础上，将理论研究结果运用到实际行动中。具体包括在3个现场点开展艾滋病高危人员的干预行动，包括艾滋病预防与治疗知识宣传教育、咨询、监测、反歧视宣传、行为干预等。七、研究思路（一）网格化管理平台的基本框架总体上分为包括疾控中心层、社区卫生服务机构层、现场层三个层面或层级。如图1所示。一级网格监控点疾控中心层信息经费、宣传、教育、监测、反歧视行动等监控点监控点二级网格监控点社区卫生服务中心层信息经费、宣传、教育、监测、反歧视行动等一级网格监控点监控点监控点现场层图1 网格化管理平台的基本框架(二)研究路线艾滋病高危人员的网格化管理社区干预模式构建问卷调查与访谈文献研究与政策分析完善艾滋病高危人员的网格化管理社区干预模式行动研究（3个现场点）图2 郑州市艾滋病网格化管理研究路线八、社区艾滋病高危干预策略与措施（一）策略根据各类人群特点开展有针对性的健康教育，推广安全套使用，同时提供规范的性病诊治服务和艾滋病自愿咨询检测服务。（二）措施前期以疾控为主，社区为辅。利用疾控前期工作经验，指导辖区社区卫生服务机构在娱乐场所开展性病艾滋病高危干预宣传教育。后期以社区为主，利用社区医生自身专业知识（妇科、性病）在娱乐场所、学校、社区进行宣传教育或健康大讲堂。1、小媒体宣传。在目标人群活动场所和社区，高危行为干预工作者采用直接培训目标人群和小组讨论的方式，对目标人群发放小媒体（如折页、张贴画、小画册、录像带、光盘等）等方式开展预防艾滋病知识的健教与宣传，提高目标人群防治知识知晓率和自我健康保护意识，并改变高危行为和求医行为。2、开展长期的外展服务。外展服务是利用各种方法和技巧，深入到社区以及性病艾滋病高危人群较为集中的场所，通过各种方法接近高危人群，为目标人群提供方便、可及、有效的医疗、咨询和预防服务。外展形式以体检、采样、健康教育、转介、治疗、咨询、同伴教育管理为主。其中健康教育内容重点包括性病知识、生殖健康知识、初级卫生保健、职业防护、检查客人、定期体检、安全套使用及技巧、法律知识（传染病法、合法权益保护）、正确求医知识。3、规范性病诊疗服务和生殖健康服务整顿规范性病诊疗市场、建立完善规范化性病门诊，改善性病服务质量，为目标人群提供包括性伴追踪、病症处理、咨询与健康教育相结合的规范化性病诊疗优质服务，做到早诊断、及时规范治疗，减少艾滋病、性病传播的危险。4、开展无歧视社区活动。社区是HIV感染者和AIDS患者赖以生存的社会环境，在社区营造宽松的生活空间，是提供关怀、消除歧视的有效策略，也是实施AIDS关怀支持的一个重要环节。社区要为AIDS病人及感染者营造一个友善、理解、健康的生活和工作环境，鼓励他们采取积极的生活态度，改变高危行为，配合治疗，有利于提高病人及感染者的生命质量，延长生命，也有利于AIDS的预防与控制工作和维护社会安定。按照法律援助、健康教育、专业培训、志愿者服务以及患者参与的策略开展相关活动。具体措施包括：（1）医疗关怀。相关疾病的预防、筛查、诊断和治疗教育、缓解疼痛、预防艾滋病母婴传播、营养及预防重复感染。（2）心理关怀。咨询、缓解心理压力、临终关怀、健康促进。（3）社会、经济/法律支持。鼓励自助自救、明确权利与义务、帮助孤儿。社区的角色：建立社区支持网络，动员与组织支持群体，艾滋病感染者/病人自我支持体系的建构，管理、实施、督导与反馈，协调者的角色。八、研究