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XXX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别:普外科床号:住院号:患者ID:姓名:性别:年龄:婚:职业:民族:籍贯:入院日期:第次入院记录日期:病史陈述者:可靠程度:病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。个人史:出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚,育有3子,配偶及儿子体健。月经史:初潮13岁,14/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。家族史:父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系:体格检查生命征:体温36.9 脉搏次/分 呼吸20次/分血压163/77mmHg一般状况:发育正常,营养良好,痛苦面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10 肋间移动度:右 6 cm,左 6 cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率80次/min,心律齐心音 S1 正常S2正常A2P2S3无S4 无无额外心音,无奔马律,无开瓣音,无杂音,无心包摩擦音。右肋间左2223.5357左锁骨中线距前正中线8 cm。血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部:视诊:外形略膨隆,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝。触诊:未及腹肌紧张,下腹有明显压痛,以右下腹为甚,麦氏点明显压痛,反跳痛阳性,未及液波震颤,未及振水声。未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征()。脾脏:脾脏未触及。肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(),肋脊点(),肋腰点()。膀胱:叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,肝区有叩击痛,Traube区未及异常,移动性浊音(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。生殖器:未查直肠肛门:未查脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统:痛温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征(),Babinski征(),Kerning征()。其他:无。 辅助检查入院急查血常规结果回报:WBC 12.8109/L N# 10.8109/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常,尿酸 472 ummol/L.最后诊断:诊断:1.腹痛查因:急性胃肠炎?急性阑尾炎?2.高血压病3.乙肝病毒携带医师签名:医师签名:XXX/XXX日期:主治医师签名:住院电子病历病 程 记 录姓名:方XX科室:普外科床号:58住院号:00000170902010-01-16 16:37:02首次病程记录患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。 (一) 病例特点:1、女性,60岁,急性起病;2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。4、查体:体温 36.9,脉搏 56次/分,呼吸 20次/分,血压 163/77mmHg。精神差,痛苦面容,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹膨隆,右侧上、中、下腹均有轻压痛,反跳痛可疑,未及包块,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(+),肾区叩击痛可疑,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。 5、辅检:暂缺。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断:1.腹痛查因:急性胃肠炎?急性阑尾炎?2.高血压病3.乙肝病毒携带诊断依据:右侧腹部胀痛1天余,呈阵发性,呕吐白色泡沫1次,伴有畏寒,右侧上、中、下腹均有轻压痛,反跳痛可疑,肝区叩痛(+),肾区叩击痛可疑。 二、鉴别诊断: 1.急性胃肠炎:患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈,右腹压痛,反跳痛可疑,相关检查进一步明确。 2
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