贫困户登记表 样表

精品文档 第 1 页 共 7 页1欢迎下载 此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格 所有情况按照进入之时的情况填写 此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格 所有情况按照进入之时的情况填写 贵州省贫困户登记表贵州省贫困户登记表 一 基本情况 家庭地址 市 州 县 市 区 特区 镇 乡 行政村 村民小组 按挂帮名册填写 户主姓名 联系电话 开户银行 银行账号 此处按实际情况填写 账号填写一折 通 A1 识别标准 单选 国家标准 省定标准 统一填写国 标 A2 计划生育户 单选 计生户 非计生户 按实际情况填写 A3 贫困户属性 复选 扶贫户 扶贫低保户 低保户 五保户 按贫困户属性 一般贫困户及一般农户勾选扶贫户 低保户勾 选低保户 五保户勾选五保户 序序 号号 A4 姓名 A5 性别 A6 公民身份号码 A7 与户主 关系 A8 民族 A9 文化 程度 A10 在校生 情况 A11 健康 状况 A12 劳动 能力 A13 务工状 况 A14 务工时 间 A15 是否参加 新型农村 合作医疗 A16 是否参加城 乡居民基本 养老保险 1 户主 2 3 4 5 一 一 家庭家庭 成员成员 情况情况 6 此处应按进入之时家庭成员情况填写 填写方式与信息采集表基本相同 可参考 贫困户信息采集表指标解释 精品文档 第 2 页 共 7 页2欢迎下载 7 年度 201320142015 说明G4 退耕还林面积 亩 A17 家庭年人均纯收入 元 A26 牧草地面积 亩 G1 务工收入 元 A27 水面面积 亩 G2 生产经营性收入 元 G5 商品用经济作物面积 亩 G3 是否有贷款 元 G6 生产用房面积 平方米 A18 各类补贴 元 四 四 生产生产 条件条件 情况情况 A28 牲畜数量 头 A18a 领取计划生育金 元 A29 是否参加扶贫互助资金组织 是 否 A18b 领取低保金 元 A30 投入互助资金金额 元 A18c 领取城乡居民基本养老保险 元 A31 是否参与农业合作组织 是 否 A18d 报销医疗费 元 A32 从产业中收益 元 A18e 大额医疗救助 元 五 五 参与产参与产 业化组业化组 织情况织情况 G7 龙头企业带动收益 元 二 二 收支收支 情况情况 A18f 生态补偿金 元 A19 住房面积 平方米 此项填 写进入 年度一 栏即可 A33 主要燃料类型 柴草 农作物秸秆 干畜粪 煤炭 清洁能源 无炊用行为 其他 A34 是否通同生活用电 是 否A20 房屋主要结构 单选 钢筋混凝土 砖混材料 砖瓦砖木 砖 石窑 洞 竹草土坯 土窑洞 其他 无房户 A20 填 0 A21 A22 栏不填 A35 饮水是否困难 是 否 A21 建房时间 年份 A36 饮水是否安全 是 否 A22 主要住房是否危房G8 距离村主干路 公里 三 三 住房住房 情况情况 A23 易地扶贫搬迁情况 已搬迁 需搬迁 其他 A24 耕地面积 亩 G9 入户路类型 普通人行道路 普通泥土公路 砂石 公路 水泥路面公路 沥青路面公路 A24a 有效灌溉的耕地面积 亩 A37 有无卫生厕所 有 无 G3b 田 亩 A38 是否通广播电视 是 否 G3c 土 亩 四 四 生产生产 条件条件 情况情况 A25 林地和桑园 茶园 果园面积 亩 六 六 生活生活 条件条件 情况情况 A39 拥有耐用消费品情况 多选 洗衣机 电冰箱 冰 柜 彩色电视机 空调 热水器 计算机 自行车 助力车 摩托车 三轮或四轮农用车 家用汽车 农机具 固定电话 手机 填表人 联系电话 户主签字 填表时间 年 月 日 精品文档 第 3 页 共 7 页3欢迎下载 此页各项按照农户基本情况填写即可 填表人及联系电话为上一帮扶责任人上一帮扶责任人 户主签字处一定让农户本人签字手印 填表时间与 1 2 独山县贫困户申请书 时间相同 精品文档 第 4 页 共 7 页4欢迎下载 二 致贫原因分析二 致贫原因分析 A40 致贫原因 最多选 2 项 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它 此处应与采集表等表格统一 三 帮扶责任人三 帮扶责任人 A41 姓名A42 单位名称A43 职务 A44 单位隶属 关系 A45 单位性质 A46 联系电话 A47 开始帮扶时间 A48 结束帮扶时间 A49 备注 此处按顺序填写帮扶人 原帮扶责任人填写第一栏 现帮扶责任人填写第二栏 四 帮扶计划四 帮扶计划 A50 项目类别A51 项目名称A52 项目内容A53 计量单位A54 项目规模 A55 计划资金总额 元 G10 种植业例 特惠贷例 特惠贷 5 万元投资分红例 户例 1例 50000 G11 养殖业 G12 加工业 G13 旅游 G14 商贸 G15 教育转移培训 G16 其他 此处为帮扶计划 即计划实施的项目 精品文档 第 5 页 共 7 页5欢迎下载 五 实施的帮扶项目五 实施的帮扶项目 其中 单位 元 A56 项目 序号 A57 项目类别 A58 项目名称 G24 项目 到户 年度 A59项目内容 A60 项目 规模 单位 A61 数量 A62 扶持 资金 总额 元 A62a 财政专 项扶贫 资金 A62b 以工代 赈资金 A62c 行业 扶贫 资金 A62d 社会 帮扶 资金 A62d1 帮扶单 位自筹 资金 A62e 信贷 资金 A62f 其他 资金 A63 投资 单位 A64 信贷 的金 融机 构 G17产业扶持 G18人畜饮水 G19电力一户一表 G20组户道路 G21通讯到户 通讯 通信 宽带 G22危房改造 G23生态移民 G24 教育转移培训 此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目 G25其他 例 特惠贷 2016 特惠贷 5 万元投 资分红 户 150000 5000 0 精品文档 第 6 页 共 7 页6欢迎下载 六 帮扶成效六 帮扶成效 七 脱贫评估 七 脱贫评估 此处为实际脱贫时间 未脱贫农户先不填 具体收入数额应与此处为实际脱贫时间 未脱贫农户先不填 具体收入数额应与 3 23 2 黔南州贫困户收支台帐统一 黔南州贫困户收支台帐统一 年 年 填表人 联系电话 户主签字 填表时间 年 月 日 填表人及联系电话为上一帮扶责任人上一帮扶责任人 户主签字处一定让农户本人签字手印 填表时间与 1 2 独山县贫困户申请书 时间相同 A68 项目效益 A65 项目 序号 A66 项目类别 A67 项目名称 A68a 项目效果 A68b 项目受益 元 A69 帮扶前照片A70 帮扶后照片 例 例 其他特惠贷特惠贷 50000 元投资分红 2500 此栏与第五大 项统一 此栏不管 此处填写农户进入系统至