外科护理讲义十一的章肿瘤病人的护理P

十一章 肿瘤病人的护理P153交通大学护理学院杨云衣学习目标识记 复述肿瘤的定义、分类方法 列出良、恶性肿瘤的区别 描述分化程度与恶性程度间的关系 说出恶性肿瘤的转移途径 指出肿瘤诊断的金标准学习目标识记 列出常见体表肿瘤、肿块的临床特征及治疗方法 说出肿瘤的治疗原则 列出肿瘤放疗的适应症和禁忌症 列出化疗药物的分类、给药方法和途径学习目标理解 用自己的语言解释恶性肿瘤分化程度与预后间的关系 用自己的语言说明肿瘤三级预防的有关措施 用自己的语言说明放、化疗的护理要点学习目标运用针对不同的肿瘤患者、治疗方案、心理反应，应用本章所学知识，制定相应的护理计划执业资格考考纲要求 熟练掌握 肿瘤病人心理特点 手术治疗病人的护理 放射治疗病人的护理 化学治疗病人的护理 掌握 肿瘤分类、病理、临床表现、治疗要点、预防 了解 病因、肿瘤分期 概述 定义：肿瘤（tumor）正常细胞在各种始动、促进因素长期作用下过度增生和异常分化所形成的新生物。 特征：肿瘤细胞失去正常的生理调节，具有自主或相对自主生长能力。在致病因子停止后仍能继续生长。病理分类 形态学和生物学行为：良性、恶性、交界性 良性肿瘤：无浸润和转移能力；通常包膜清楚；膨胀性生长、速度缓慢、形态接近正常组织、分化成熟，少有核分裂相，复发少，危害小 恶性肿瘤：与良性肿瘤反之 交界性肿瘤组织形态和生物学特征介于两者之间，常呈浸润性生长，切除后易复发肿瘤特征命名 组织来源： 上皮组织-癌 ；间叶组织-肉瘤 胚胎性肿瘤-母细胞瘤（神经母细胞瘤、肾母细胞瘤）命名 细胞形态： 胃小弯腺癌、胃类癌 细胞分化程度： 高、中、低（未分化） 传统名称： 恶性淋巴瘤、白血病 腮腺混合瘤恶性肿瘤流行病学 恶性肿瘤为男性第二位、女性第三位主要死因 肺癌、胃癌、肝癌的发病率、死亡率占前三位 我国每年新发病约200万，死亡约150余万病因（etiology）环境与基因的相互作用 环境因素 物理：电离辐射与白血病，原子辐射与甲状腺癌，紫外线与皮肤癌 化学：烷化剂与肺癌，造血器官肿瘤 生物：EB病毒与鼻咽、食管癌 黄曲酶素、乙肝病毒与肝癌 单纯疱疹病毒与宫颈癌病因（etiology）生活方式 与烟叶有关：肺、舌癌、口腔癌、胰腺、膀胱、肾 与饮食有关：硝酸盐、亚硝酸盐、真菌毒素（胃、肝）、高脂、低纤维、煎或烤焙食物（大肠、胰腺、乳腺、前列腺、卵巢、子宫内膜）癌前疾病（病变） 经久不愈的窦道和溃疡因局部刺激发生癌变病因（etiology） 遗传因素携带缺陷基因BRCA-者与乳腺癌 30%的肿瘤显示ERB-2 基因中出现缺陷（意） 内分泌及免疫因素 雌激素与乳癌、子宫内膜癌 艾滋病与恶性肿瘤 心理社会因素（psychosocial factors）病理生理 恶性肿瘤的发生发展过程：（致癌因素作用3040年） 癌前期（10年）:上皮增生明显/伴不典型增生. 原位癌（35年）：限于上皮层，未突破基膜 浸润癌（12年）：侵犯到周围组织 细胞分化：高、中、低（未分化） 或、级恶性肿瘤的发生发展正常组织 癌前状态 致癌因素原位癌 促癌因素浸润癌病理生理 生长速度： 恶性肿瘤生长快、发展迅速，病程短； 良性肿瘤在恶变时亦可逐渐增大转移方式 直接蔓延 淋巴转移 区域性 跳跃式 血行转移 肺循环 体循环 门静脉 交通支 种植转移 腹腔 胸腔肿瘤分期 T 大小与浸润深度 N 淋巴结转移 M 远处转移 临床病理分期需同时参照TNM而定临床表现 局部表现：肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移 全身症状：贫血 发热 营养不良 厌食 乏力 特殊表现：高血压（嗜铬细胞瘤）甲亢（甲状腺高功能腺瘤）高钙、骨质疏松、尿路结石（甲状旁腺腺瘤）颅内压增高（颅内肿瘤）病理性骨折（骨肉瘤）诊断（diagnosis） 现病史、日常生活习惯、家属史、个人史 体格检查 局部：肿块的部位、大小、形态、软硬度、表面温度、血管分布、界限及活动度 转移情况：体表淋巴结诊断（diagnosis）实验室检查 一般化验 免疫学检查 流式细胞分析 基因诊断实验室检查 一般化验（血、尿、粪,肝功能,BUN） 免疫学检查 癌胚抗原（CEA）、-胚胎抗原（AFP）、肿瘤相关抗原激素类：HCG 实验室检查 流式细胞分析:了解细胞的分化 基因诊断实验室检查 影象学检查X线、造影、超声、CT、MRI三维内镜超声（3-D EUS） 病理学检查临床细胞学检查（穿刺、涂片、刮片）病理组织学检查处理原则局部与整体相结合的综合治疗 手术 化疗 放疗 生物治疗：免疫治疗、基因治疗 内分泌治疗 中医中药治疗处理原则手术治疗：对实体肿瘤最有效，治疗复发，宜早期进行 预防性手术 诊断性手术 根治性手术 复发或转移灶手术（单个） 姑息性手术 其他：激光、热疗处理原则 化疗：全身治疗 生物治疗：免疫治疗和基因治疗 内分泌治疗 激素治疗（三苯氧胺抗雌激素和芳香化酶抑制剂两类 ）和放疗去势。应用激素治疗的肿瘤有：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜腺癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤、急性粒细胞性白血病、肾癌等 中医中药治疗处理原则放疗：高度敏感肿瘤：淋巴造血系统、性腺肿瘤的适用治疗法中度敏感肿瘤：基底细胞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌的综合治疗常见抗癌药物 细胞毒素类（烷化剂类）：环磷酰胺(CTX）、氮芥 抗代谢类：5-氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶定（MTX） 抗生素类：丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM） 生物碱类：长春新碱（VCR）、喜树碱（CPT） 激素类：己烯雌酚、丙酸睾酮 其他：顺氯、氨铂（DDP）预防的意义 肿瘤的始动因素和促进因素可以通过主动的努力得到改变 早期肿瘤的治疗效果明显优于晚期肿瘤 所以：1/3肿瘤可以预防1/3肿瘤如能早期诊断是可以治疗的1/3肿瘤可以减轻痛苦，延长寿命预防 一级预防：病因预防 二级预防：早发现、早诊断、早治疗 三级预防：提高生存质量、减轻痛苦、延长生命一级预防 改善生活习惯 戒烟 良好饮食习惯 新鲜蔬果 忌食高盐、霉变食物 注意职业防护 减少与致癌物的接触 加强环境保护 大气 土壤 水 控制排污、废弃物处理二级预防 早期发现 早期诊断 早期治疗 高发区和高危人群的确定和筛查 选择灵敏度高，价廉方便的检测手段 癌前病变及时治疗和随访（慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、结肠息肉、经久不愈的下肢溃疡等） 化学预防和免疫预防等新手段三级预防 改善生活质量;对症处理 癌症三级止痛阶梯治疗方案基本原则 非吗啡类吗啡类强吗啡类药物以外止痛护理常见的护理诊断（nursing diagnosis） 焦虑、恐惧:关注患者主观感受，鼓励积极面对，勇于战胜疾病 疼痛： 三阶梯给药、小剂量开始，逐渐增量 口服药物直肠给药注射给药 定期给药 自我形象的改变护理 营养失调-低于机体需求 饮食与营养支持 提供进餐的舒适环境、提前给予止痛剂 胃肠外营养支持 手术后进温凉流质 化疗进清淡食品 放疗进补阴益阳食品： 甲鱼、百合。莲子肉、银耳、燕窝 饮水，每日20004000毫升 照射前后半小时不可进食护理常见的护理诊断 皮肤完整性改变 感染的可能 知识缺乏：有关术后康复、放化疗及肿瘤防治 照顾者角色障碍肿瘤放疗治疗的护理 适应证 禁忌证：晚期、恶液质 伴严重合并症外周血象过低伴器质性疾病已存在放疗伤者 放疗反应及处理护理 全身反应的护理：休息、大量饮水、加强营养、定期查血象。血小板下降至5万者避免外出，小于2万者绝对卧床休息 局部反应：皮肤反应-度（干反应）红斑、灼痛、瘙痒、脱皮 护理：0.2薄荷淀粉（止痒） 度（湿反应）：充血、水肿、水泡、糜烂、渗液 处理：磺胺嘧啶银外涂，有水泡用硼酸软膏外涂 度（溃疡、坏死）：黏膜反应近期充血、水肿、白班、出血点。远期干燥、萎缩。 照射野护理：忌摩擦和物理化学性刺激、避免阳光直接照射 保护粘膜：清洁漱口（1.5%双氧水-假膜，金银花-口干，制霉菌素-溃烂，阴道冲洗、药物滴鼻）肿瘤化疗的护理 适应证单独化疗：绒癌、睾丸精原细胞瘤、伯基特淋巴瘤、急淋长期缓解-粒白、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌肿瘤化疗的护理 给药方式 静脉、口服、肌肉、肿瘤内、腔内、动脉内肿瘤化疗的护理 胃肠道反应（轻-止吐剂 ；重-调整药物） 骨髓抑制（每周验血2次，WBC低于3000，血小板低于8万暂停用药），预防感染 皮肤、黏膜反应 脱发（预防-冰帽） 泌尿系统反应：氨甲喋呤对肿瘤和组织细胞的破坏，产生高尿酸血症，易造成尿路梗阻-水化和碱化疗法 静脉保护：拔针前回抽血液、保证负压、压迫35分钟、抬高穿刺肢体。局部反应冰敷6-12小时护士的自我防护 着装 设备 操作中注意事项健康教育 继续治疗 加强随访：最初三年每三月一次，随后每半年一次，五年后每年复查一次常见体表肿瘤及肿块Pg163 皮肤乳头状瘤 皮肤癌 痣与黑色素瘤 神经纤维瘤 血管瘤 脂肪瘤 纤维瘤血管瘤血管瘤良性肿瘤的治疗头脑风暴 贾某，男，62岁。乙型肝炎史12年。3年前诊断为肝硬化。最近因腹胀，乏力，明显消瘦，肝区胀痛而前往门诊就治，经有关辅助检查，明确为原发性肝癌。 请从对恶性肿瘤的病因，发生