病历管理规定.doc

医疗机构病历管理规定 第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。 第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。 封存的病历可以是复印件。 第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。 第二十二条 本规定由卫生部负责解释。 第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。病案管理工作制度一、目的 本规定促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3.病案编目 (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 4.病案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 (5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 5.病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 (5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 6.病历质量控制 (1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 (3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 五、不合格的控制 1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务处 门诊部 病案室 病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组）（1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下：刘彦群 李东野 孙晓青 徐开林 谭迎春 尹忠诚 王人颢 刘永海 刘 颖 王新生 瞿结宗 陈玉玲 周 莹 梁 爽 张 梅 靳振怀 叶和清 胡建荣 戴 春 陈 明 颜学兵 吴文漪 吕兴侠 梁 平 张晓筠 何徐彭 潘秀英 黄一虹 杨荣礼 李 励 许 铁 夏 勇 王志荣 钱文浩 崔爱东 殷松楼 张敬川 朱炳喜 沈 霞 李向农 刘 斌 郭 萌 郭开今 于如同 虞正权 刘 勇 张中明 钱伟民 陈家存 陈仁富 彭玲玲 李培华 牟 莉 陆晓媛 韩秋峪 卢思广 程 华 魏志平 徐忠侠（2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准严格执行江苏省病历书写规范(第四版)及其评分标准。实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一) 。2、门诊病历检查及奖惩规定门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方）。在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每天由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元，扣相关责任者每人100元。门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。初诊病历(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；(6)处理：应正确及时。复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。医师签名：应签全名，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。4、处方质量检查要求一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等）。正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。抗菌药物临床应用及开具权限符合江苏省抗菌药物临床应用管理规范的要求。需进行皮试的处方应有注明。贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。开具处方后的空白处划斜线。医生签全名，盖医生专用章。药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。 注：凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查及奖惩规定医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或QC小组。12项核心制度不落实的病历，每份扣100元。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。现病历质量评审表(见附件三)、12项核心制度（见附件四）。6、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为1520，终末病历40份以下的科室抽510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率必须90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3。经 专 家 评 审发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室1000元。7、优秀病案评展规定每年进行二次全院优秀病案展评。评选程序：每月病案质量评审专家组评出前10 名优秀病案，半年累计60份 经院病案管理委员会最终评定 全院展览、奖励。优秀病案评审标准（见附件五）。奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100500元。8、病案质量奖每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。三、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室绩效10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元绩效。7、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员(包括病案管理人员)绩效共2000元。8、急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理。四、关于病历首页及医疗文件规格的相关规定1、首页科主任签字栏 临床专科核定床位数40张以内，必须由科主任或科副主任审签，超过40张床位的科室可由科主任向医务处提出申请由相关医疗小组副主任医师以上人员签署，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。2、医疗文件必须采用标准16开的切纸，规格定为18.5cm26.5cm，以保证装订整齐。版心部分为16.5cm24cm，页边距左右各1.0cm上1.5cm下1.0cm。3、各种辅助检查报告单必须采用以上标准打印报告。否则各辅助检查科自行裁切所发报告(标准同上)。附件一 病案质量单项否决十六条1、 首页医疗信息未填写。2、 无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历) 。3、 无首次病程记录；4、 无三级查房记录。5、 无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术）。6、 疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记录。7、 无出院记录或死亡记录。8、 规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。9、 无特殊检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。10、 病历记录系拷贝行为导致原则性错误。11、 无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。12、 缺页缺项致病历不完整。13、 明显涂改。14、 摹仿或代替他人签字。15、 诊疗方案无上级医师签字。16、 手术方案无上级医师签字。与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。附件二 门诊病历及处方检查表 检查日期病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2. 主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5. 进行有关常规检查，申请单书写规范。6. 有具体诊断及处理措施7. 病历、申请单医师签名8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院处方检查内容科室医师姓名1.眉栏填写完整2.医师签全名，并有专用签章涂改后必须盖章并要签日期3处方二行全量书写法4.药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用法及配伍合理。6.抗菌药物临床应用及开具权限符合7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；9. 处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊(3天) 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定10. 处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线附件：三 现病历质量检查表 年 月 日 姓名 住院号 检查内容 医师1有：奶瞑师杳房记录2有疑难、危重病人讨论病危抢救记录3有术前小结讨论；手术记录委托书同意书4有会诊意见、执行记录5.30分钟作出初步处理6医嘱正确、规范 有执业医师签字7治疗正确、及时、合理 抗生素使用有记录8.24小时内完成病历书写 48小时内上级医师审签9主诉准确、完整 能导致第一诊断10病史完整规范能反映疾病发展变化过程有鉴别诊断资料有入院前诊疗情况11体格检查项目齐全 有专科检查(手术科室)阳件及有关阴性体征无遗漏12诊断规范、完整 修正诊断及时13字迹清晰、修改符合要求14首次病程录8小时内完成 有鉴别诊断分析 有诊疗计划及处理记录15各项记录有医师签字 诊疗操作当日有记录16切除组织有病理报告检查结果有记录分析辅助枪杏报告齐伞粘贴规范17有医患沟通记录18有传染病报告记录19其它附件四12项核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难病例讨论制度5、会诊制度6、危重患者抢救制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写基本规范与管理制度11、交接班制度12、技术准入制度附件五 优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录(1)主诉简明完整可导致第一诊断。(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案，并能结合临床讲述该疾病国内外最新进展。6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。附件六 住院病历书写补充说明根据病历书写规范规定，现强调说明如下：1、实习医师（包括在读研究生）、试用期医师（毕业后第一年）及进修医师书写的病历,必须经本医疗机构合法执业医师审阅、修改并签字后,该病历方可作为正式医疗文件。实习医师、试用期医师不可以使用表格式住院病历。2、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。3、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。4、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。表格式病历中没有的项目用“”表示，不能空项。5、首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，注明书写时间(时、分)、提出诊断依据及诊断、制定诊疗计划、诊疗措施，包括诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。首次病程录涉及诊断的确定及诊疗计划的抉择，因此主治医师必须审签。6、病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次；新入院病人和手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。7、多科或多人的会诊记录、疑难、危重、手术前讨论记录不能用综述方法记录，应按发言人分别记录。记录者签名，主持人总结并审签。死亡病例讨论能用综述方法记录。8、手术前小结由经治医师书写、主治医师审签；手术记录的书写应由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签字。手术记录应于手术后及时（当日当班）完成；手术后病程记录另立专页，第一次手术后病程录由手术者或第一助手于术后即时完成。9、甲类、重大、新开展、致残手术等必须有术前讨论记录。10、所有“知情同意书”、“委托书”、 医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。11、疾病诊断名称应按ICD-10国际疾病分类书写；手术、各种治疗操作的名称应按ICD-9-CM-3中的名称规范要求书写。12、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，包括门（急）诊病历、住院病历或入院记录、病程记录（包括抢救记录、护理记录）。13、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出