早产儿的营养支持

早产儿营养支持 华信儿科 内容 一 早产儿营养的研究进展二 早产儿营养的需求三 肠内营养 EnteralNutrition EN 四 肠外营养 ParenteralNutrition PN 一 营养程序化 定义 在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响 1998年英国的营养学专家Lucas 低出生体重儿 指在胎儿期或婴儿早期的营养状况和喂养模式将会影响他们一生的健康 意义 生物学角度 从整体水平和细胞水平理解早期营养的基本机制临床角度 短期的研究不能充分说明营养对远期健康和生长发育的重要影响 三个阶段 出生早期的营养支持 出生1 2周 达到宫内相同胎龄的生长发育速度肠外营养 早期肠内微量喂养 快速增长阶段的营养支持 生后7 14天至出院 缩短肠外营养时间 尽早达到全胃肠道营养出院后营养支持 婴儿期 完成追赶生长 二 早期营养 早期定义 指从胎儿期一直到出生后一年早期营养对生长发育的影响早期营养与疾病的关系 胎儿期 出生体重反映了胎儿的营养状况孕期低体重可以使胎儿宫内发育迟缓的危险增加5倍 维生素A 叶酸 锌 碘 铁缺乏引起IUGR 增加能量和蛋白质不能降低IUGR的发病率 低出生体重儿比早产低体重更容易影响发育 影响身高 体重和认知行为等 研究显示 出生体重小于2500g 1 3SGA 2 3早产AGA 在6和12月龄时 婴儿身高低于2个标准差 6月12月SGA组33 35 AGA组7 12 新生儿期 母乳和早产配方奶是早产儿喂养的最佳选择 早产配方奶喂养的早产儿在新生儿期生长的速度最快 在9或18月体重也略有优势 到7 8岁时无差异 在7 8岁时 早产配方奶喂养者的IQ值高于足月配方奶者 而且智力低下和脑瘫的发生率低 肥胖 早期营养过剩和不良都会增加肥胖的危险 母乳喂养减少肥胖发生的风险 哈佛大学 1500儿童 配方奶较母乳喂养半年以上者 青春期体重过重的高出20 加拿大 1172儿童 配方奶较母乳喂养者肥胖的发生增加4倍 糖尿病 流行病学调查发现出生体重小于2500克 成年后X综合症 糖尿病 高血压 高血脂 冠心病 的发病率高出数倍 一岁时体重小于8 2kg的男孩与体重大于12 3kg的比较 前者发生糖耐量异常和胰岛素抵抗综合症的可能性是后者的2倍 心血管疾病 高血压的风险大动物实验 母孕期低蛋白饮食较正常蛋白饮食子代出生体重低和收缩压高 上海 13467妇女调查 低出生体重青春期体重增长快者比正常体重患高血压的风险高4倍 一 热能的需要量 kcal kg d 早产儿0 6个月6 12个月基础代谢555555活动151720食物特殊动力877排泄121113生长40 8520 405 15总计130 175110 130100 110 维持体重 50 60kcal kg d要获得体重增长 足月儿100 120kcal kg d 早产儿110 140kcal kg d热卡需求高 寒冷 手术 感染等应激状态热卡需求相对低 在中性温度 胃肠外营养 二 热能的来源 蛋白质10 15 2 5 4g kg d 脂肪30 40 4 6g kg d 碳水化合物40 50 11 15g kg d 三 营养支持达到的最佳目标 达到宫内生长速度胎儿和新生儿的体重增长规律胎龄 周 体重增长 g kg d 24 2815 20 3217 21 3614 1537 407 9在恢复至出生体重之后 体重增长20 30g d 1500g 15 20g kg d 身长增长0 8 1 0cm 周头围增长0 5 0 8cm 周 足月儿 生理性体重下降5 8 10天内恢复正常出生体重 每日平均20g的速度生长 早产儿 生理性体重下降10 15 2 3周天恢复正常出生体重 四 早产儿消化功能特点 1 胃肠道运动不成熟早产儿吸吮时口腔内压力低于足月儿吞咽与呼吸不协调 吞咽时经常发生呼吸暂停 心动过速和氧饱和度下降 有效的呼吸和吞咽要到34 36周才出现 2 胃肠道功能不成熟对三大营养素的吸收有障碍蔗糖酶和乳糖酶活性低 胃蛋白酶活性差 胃泌素水平低促进胃酸 胃蛋白酶和胰酶分泌 促进胃肠蠕动 促进胃肠黏膜生长等 3 胃肠道正常菌群不能建立消化道的屏障功能不完善 免疫力低下 营养方式 觅食吸吮吞咽排空消化吸收 自主吸吮或奶瓶喂养滴管喂养胃管喂养肠管喂养静脉营养 营养支持的方式 肠内营养 经肠道喂养 肠外营养 静脉营养 母乳喂养 人工喂养 周围静脉 中心静脉 奶瓶喂养 管饲 经口喂养 鼻饲管喂养 推注喂养 一 定义 定义 经过胃肠道提供的营养 适应症 无先天性消化道畸形及严重疾患 能耐受胃肠道喂养的新生儿 禁忌症 先天消化道畸形等原因所致消化道梗阻 怀疑或明确为NEC 任何原因所致的肠道缺氧缺血性改变 能量 105 130kcal kg d 部分早产儿150kcal kg d 二 时间 早期喂养 在24小时内给予消化道喂养 1960年 Bauman提出 出生体重 1500g的早产儿 病情稳定可以生后12小时内开始喂养有围产 窒息 脐动脉插管 病情危重 极超低出生体重儿可适当延迟喂养24 48小时 三 喂养方式 1 母乳喂养 是肠内喂养选择的最佳乳品 尽可能早期母乳喂养 禁忌症 母亲活动性传染病 母亲接受接受抗代谢或化疗药物的治疗 母亲接受同位素和放疗 明确遗传代谢性疾病的 母亲为乙肝病毒携带者 不是哺乳禁忌症 婴儿在24小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白 继之接受乙肝疫苗免疫 2 人工喂养 奶瓶喂养 适用于胎龄34周以上具有完善吸吮和吞咽能力 又无条件接受母乳喂养的新生儿 管饲喂养 胎龄小于34周的早产儿 吸吮和吞咽功能不全 疾病本身或治疗因素不能经奶瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充 鼻胃管喂养 选用内径小而柔软的硅胶导管 经口或鼻腔 推注法 适用于成熟 胃肠道耐受性好新生儿 间歇输注法 适用于胃食道返流 胃排空延迟和有肺吸入高危因素 采用输液泵 每次30分到2小时 间隔1 4小时 持续输注法 适用于不能耐受上述方法的 连续20 24小时用输液泵输注 新生儿管饲喂养量与添加速度 ml kg d 出生体重 g 开始用量添加速度25005050注 建议最终喂养量达到140 160ml kg d 3 非营养性吸吮 NNS 适应症 早产儿在管饲法喂养期间 目的 提高吸吮压力15 25 方法 使用安慰奶嘴机制 促进胃肠动力及胃肠功能的成熟诱导胃酸 胃动素 胃泌素分泌等改善早产儿的生理行为 四 肠内营养的制剂选择 1 母乳 首选 最理想的选择 2 母乳添加剂 3 早产儿配方乳 4 婴儿配方乳 5 以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳 6 免乳糖配方乳 7 特殊配方乳粉 苯丙酮尿症患儿专用 营养价值高 蛋白质含量高 利于早产儿快速生长 乳清蛋白利于消化吸收 脂肪乳糖含量低 利于吸收 钙磷比例合适 利于骨骼发育 促进胃肠功能成熟 胃排空快 含有一些激素 肽类和糖蛋白利于小肠成熟 提高免疫 乳铁蛋白 溶菌酶 分泌型IgA和干扰素防御感染 减少NEC 与分泌型IgA和低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜有关 促进神经发育 富含长链多不饱和脂肪酸和牛黄酸 促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育 增进母子感情 母乳添加剂 目的 强化母乳 补充不足 特点 补充蛋白质 矿物质和维生素的不足 时间 耐受100ml kg d的母乳喂养后 早产儿配方乳 适用于胎龄34周内 体重小于2000g早产低体重儿 特点 保留了母乳的优点 补充了母乳的不足 缺乏母乳中的生长因子 酶及巨噬细胞等 蛋白质含量高 有足量的胱氨酸 脂肪中中长链脂肪酸占40 易于消化 亚油酸易于脑细胞的发育 碳水化合物中60 为多聚葡萄糖 不增加渗透压 钠含量增加 补充早产儿肾排钠量增加的需要 钙含量为母乳的3倍 钙 磷近于2 1 维生素和微量元素的强化 配方乳的配制与保存 专用配制室 或分隔区域严格遵守无菌操作即配即用室温下 不超过4小时持续或间歇输液泵输注胃肠道喂养 应8小时更换注射器 24小时更换管道 五 微量喂养 定义 指生后早期以10 20ml kg d的奶量进行喂养的方法 适应症 适用于早产儿 低出生体重儿 无肠道喂养禁忌症的 主要是出生体重小于1500克或需机械通气的危重早产儿 目的 促进早产儿胃肠功能的成熟 尽早达到满足营养需求的足量喂养 机制 有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟 如果禁食 易发生肠黏膜萎缩 肠绒毛变平 乳糖酶发育受阻 增加肠道组织细胞的发育 提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性 促进胃肠道动力成熟 由于肠道神经系统接受了来自肠黏膜受体的信息和刺激胃肠激素的释放 尽早从肠外营养过渡到经口喂养 促进肠道正常菌群的繁殖 较少发生低血糖 脱水 高胆 发热等 实验结果 与吸入性肺炎 喂养不耐受和NEC的发病率无相关性喂养耐受性增加胃肠激素水平高血清胆红素水平低 减少肠肝循环 达到足量喂养的时间短恢复至出生体重的时间短 体重增长满意 住院时间短 方法 1500g2mlq4h 4mlq4h 6mlq4h 体重开始用量间隔时间添加速度每日增加喂养量 12501ml3小时1 2ml5 10ml 15002ml3小时2 3ml10 15ml 20005ml3小时3 5ml15 20ml注 建议最终喂养量达到140 160ml kg d 生后24小时内开始选择母乳或早产配方奶持续数日至2周因人而异 个体差异 不同病情喂养策略不同 不要轻易禁食 六 肠内营养的监测 监测项目开始时稳定后摄入量 蛋白质 脂肪 糖qdqd临床症状和体征 体位 喂养管位置 口腔护理q8hq8h胃潴留喂养前喂养前大便次数 性质 呕吐 腹胀 腹围 胃肠型 肠鸣音qd体液平衡 出入量 尿量 电解质 糖速qdqd生长参数 体重qdbiw tiw身长 头围qwqw实验室检查 血常规 电解质 肝功能 肾功能 血糖 血气 便常规 潜血 尿比重 七 喂养耐受的判断和处理 观察胃的残余奶量 如残留量喂养量的50 则减量或停喂一次 如胃液中含血液 胆汁等则禁食 查找原因 观察腹胀 测量腹围 固定测量部位和时间 腹围增加1 5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次 注意排便情况 观察呼吸 有无呼吸暂停 与喂养和体位有关 有无胃食道返流 胃食道返流 应取头高脚低位俯卧位右侧卧位减少每次喂养量缩短喂养间隔必要时给予红霉素口服5 10mg kg d 分三次 呕吐 胃残余奶量增加 腹胀 腹部皮肤变色 肠鸣音消失 血便或大便潜血阳性 提示感染或NEC 应立即禁食 喂养不耐受 多见于小胎龄 低出生体重 机械通气 脐插管 开奶延迟 胎粪黏稠 小样儿等 早期静脉营养配以间断鼻导管微量肠内营养并辅以非营养性吸吮 选择母乳和早产儿配方奶因人而异 病情不同 喂养策略不同 不要轻易禁食 是保证喂养成功的关键 适应证 经胃肠道摄入不能达到所需总热卡70 预计不能经肠道喂养3天以上 例如 先天性消化道畸形 食道闭锁 肠闭锁等 获得性消化道疾病 短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻等 早产儿 低出生体重儿 极低和超低出生体重儿 宫内发育迟缓等 支持途径 周围静脉中心静脉脐静脉 周围静脉 四肢或头皮等浅表静脉输入的方式 适合短期 2周 应用 优点 具有操作简单 并发症少而轻 缺点 是不能耐受高渗液体的输注 长期应用会引起静脉炎 葡萄糖浓度 12 5 中心静脉 经周围静脉进入中心静脉 方法 由肘部贵要静脉 正中静脉 头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点 本法具有留置时间长 减少穿刺次数 并发症发生率较低 缺点 护理不当 可能引起导管阻塞 感染的并发症 注意 需由经培训的护士 麻醉师或医生进行 置管后需摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理 中心静脉 经颈内 颈外 锁骨下静脉置管进入上腔静脉 优点 留置时间长 可输入高渗液体 缺点 是易引起导管有关的败血症 血管损伤 血栓等 注意 导管需专人管理 不允许经导管抽血或推注药物 严格无菌操作 每24 48小时更换导管穿刺点的辅料 脐静脉插管 优点 操作简单 可迅速建立给药通道 缺点 是插管过深易导致心律失常 引起们静脉系统产生压力增高 影响血流 导致肠管缺血及坏死可能 注意 插管需由经培训的有经验的医生进行 置管后需摄片定位 置管时间不超过10天 输注方式 全合一 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注 优点是易管理 减少相关并发症 有利于各种营养素的利用 并节省费用 缺点是混合后不能临时改变配方 配注时需注意 肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内 严格按无菌操作技术进行配制 全合一溶液配制完毕后 应常规留样 保存至患者输注该混合液完毕后24小时 电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中 避免在肠外营养液中加入其他药物 除非已经过配伍验证 配液步骤 电解质溶液水溶性维生素微量元素制剂葡萄糖溶液和 或 氨基酸溶液 脂溶性维生素脂肪乳剂 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液 再与脂肪乳剂混合 保存需注意 避光 4 保存 无脂肪乳剂的营养液尤其注意避光 建议现配现用 轻轻摇动混合物 排气后封闭备用 医嘱 体重1 5kg液体需要量第2天80ml kg28kcal Kg氨基酸 脂肪乳 糖速度 钠 钾 6 氨基酸0 5g 1 5 0 75 0 06 12 5ml20 脂肪乳0 5g 1 5 0 75 0 2 3 575ml0 9 NaCl2mmol 1 5 3 0 154 19 4ml葡萄糖 液体量80 1 5 120 35 47 20 64 53ml糖速4mg kg min 8g 22h 10 60 50 4 53 0 1x 64 53 x 0 5 8 医嘱处方 6 氨基酸12 5ml20 脂肪乳3 5ml0 9 NaCl20mlivgtt4 5ml h10 葡糖糖60ml50 葡糖糖5ml 液体量 因个体而异 需根据不同临床条件 光疗 暖箱 呼吸机 心肺功能 各项监测结果等 调整 总液体在20 24小时内均匀输入 建议应用输液泵进行输注 热卡和液体量 液体 ml kg d出生体重2500g第1天70 10060 8050 6040 50第2天100 12080 10060 8050 70第3 7天120 140100 12080 10070 90第8 28天150 180120 180100 150100 150热卡 60 80kcal Kg d 氨基酸 乐凡命 溶液6 配制浓度2 3 推荐选用小儿专用氨基酸生后12 24小时即可应用 肾功能不全者例外 从0 5 1 0g kg d开始按0 5g kg d的速度逐渐增加早产儿建议从0 5 1 0g kg d开始 足月儿可至3g kg d早产儿可增加至3 5g kg d 脂肪乳剂英脱利匹特20 20 脂肪乳剂 中长链混合型脂肪乳剂 出生24小时后即可应用 剂量从 0 5 1 0 g kg d开始 足月儿无黄疸者从 1 0 2 0 g kg d开始 按0 5g kg d的速度逐渐增加 总量不超过3 0g kg d 24小时均匀输入 最快速度 0 12 0 15g kg h 高胆 出血倾向和凝血功能障碍 严重感染时慎用 葡萄糖 5 10 50 糖浓度周围静脉 12 5 中心静脉可达25 开始剂量 早产儿 3 5 mg kg min足月儿 6 8 mg kg min 注意监测血糖 3 0 5 0mmol L 如耐受 可以按 0 6 1 2 mg kg min的速度逐渐增加 最大剂量不超过 11 14 mg kg min 新生儿不推荐使用胰岛素 如糖速4mg kg min仍持续高血糖 慎用胰岛素 0 01 0 05u kg h 肠外营养新生儿每日所需电解质推荐量 电解质mmol kg d早产儿足月儿钠2 0 3 02 0 3 0钾1 0 2 01 0 2 0钙 0 25 0 6 0 80 5 0 6磷 0 323 1 0 1 21 2 1 3镁 0 5 0 3 0 40 4 0 5注明 生后三天内不补钾 电解质液体 0 9 NS1ml 0 154mmol L3 NaCl1ml 0 5mmol L15 KCl1ml 2mmol L 浓度 0 3 10 KCL1ml 1 34mmol L5 NaHCO31ml 0 59mmol L 维生素 肠外营养时需补充13种维生素 4种脂溶性维生素 A D E K9种水溶性维生素 B1 B2 B6 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素临床上一般应用维生素混合制剂 水溶性维生素 水乐维他 九维他 1ml kg d 脂溶性维生素 维他利匹特 7ml d