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坠积性肺炎诊断治疗进展 李光辉复旦大学附属华山医院 坠积性肺炎定义 老年人或其他病患者因各种原因长期卧床 由于肺部血液循环缓慢 产生肺淤血 水肿 加之血液本身的重力作用 使侵入的致病菌易于繁殖 导致坠积性肺炎 TheAmericanHeritage MedicalDictionary 流行病学 坠积性肺炎是由多种原因如中风 骨折 脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症 具有对常用抗菌药不敏感 治疗效果欠佳的特点老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率65 8 中华现代医学与临床2006 4 7 31 坠积性肺炎发生的原因 长期卧床是一个很重要的原因因患者长期卧床 活动量小 又不能自主变换体位 肺低垂部位淤血 使得呼吸道分泌物难于咳出 淤积于中小气管 成为细菌的良好培养基 易于诱发肺部感染 中国实用乡村医生杂志2006 13 6 20 21中国煤炭工业医学杂志2004 7 9 886 坠积性肺炎发生的原因 患者抵抗力下降因患者多为老年 身体抵抗力相对比较低 当人体抵抗力下降时 一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用 导致本病的发生 中国实用乡村医生杂志2006 13 6 20 21中国煤炭工业医学杂志2004 7 9 886 坠积性肺炎发生的原因 合并其他疾病很多患者合并其他疾病 如糖尿病等 使患者抵抗力下降 造成本病不易治愈或反复发作 中国实用乡村医生杂志2006 13 6 20 21中国煤炭工业医学杂志2004 7 9 886 坠积性肺炎发生的原因 气管切开 深部吸痰破坏了呼吸系统的屏障功能 使细菌进入下呼吸道而引起感染炎性充血水肿渗出 增加或加重了坠积性肺炎使用利尿脱水剂或饮水少痰液粘稠难以咳出 中国实用乡村医生杂志2006 13 6 20 21中国煤炭工业医学杂志2004 7 9 886 导致长期卧床的原因 外科术后脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血颅脑外伤颈椎颈髓损伤 临床表现 坠积性肺炎起病隐匿 临床症状易被原发病掩盖 临床表现不典型一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢 精神萎靡 全身乏力 中低热或体温不升 胸闷气促 偶咳等不典型的表现 一些病例即使肺部有严重感染 由于机体免疫力低下 白细胞可不升高 因而易漏诊及延误诊断 老年性坠积性肺炎的特点和治疗 中国煤炭工业医学杂志2003 6 3 288 诊断 长期卧床史肺炎的诊断临床诊断病原学诊断 坠积性肺炎分类 依发病场所将不同分为社区获得性肺炎卫生保健相关性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎 老年坠积性肺炎的预防及治疗 临床合理用药杂志2009 2 4 69 坠积性肺炎的病原菌分布 坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染 以革兰阴性细菌为主革兰染色阴性菌占64 9 67 2 革兰染色阳性菌占32 8 35 1 实用中医内科杂志2007 21 3 50 51中国实用乡村医生杂志 2006 13 6 20 21 社区获得性肺炎 CAP 病原分布Mandelletal ed PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000 P 728 中国成人CAP监测资料 Total665subjectsenrolled 11 5 mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjects LiuYouningetc ChinJofTuberculLungDis2006 29 1 3 8 EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina 总共入选601例病人 分离获得259株病原 下图为病原构成比 Community acquiredpneumoniainShanghai China microbialetiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospectivestudyof389patients EurJClinMicrobiolInfectDis 2006 25 369 374 Aspecificpathogenwasidentifiedin39 8 155 389 ofthepatients Etiologyofnosocomialpneumoniaacrosstheworld Pathogen 医院获得性肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSAMRSA 肠杆菌属 肺克 大肠 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸道标本资料 2000 4 2001 3 医院内肺炎常见病原谱 主要细菌在各标本中的分布 克雷伯菌属 12 0 金葡菌 12 0 不动杆菌 12 1 铜绿假单胞菌 17 0 大肠埃希菌 47 0 肠球菌 18 4 克雷伯菌 6 9 凝 葡萄球菌 7 4 金葡菌 23 0 大肠埃希菌 19 0 铜绿假单胞 9 0 克雷伯菌 6 0 凝 葡萄球菌 50 2 大肠埃希菌 11 0 金葡菌 5 0 肠球菌属 6 6 大肠埃希菌 28 0 17712株 468株 1764株 3960株 志贺菌属 25 0 肠球菌属 11 0 7056株 22 BADBUG NODRUG NOESKAPE EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter 23 上海地区MRS耐药性变迁 检出率 葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA 上海地区ESBLs发生率逐年上升 24 Percent ResistanceofESBLs andESBL strainsinEcoli CHINET2008 25 Percent ResistanceofESBLs andESBLs strainsinKlebsiellaspp CHINET2008 26 Percent ResistanceinEnterobactersp CHINET2008 Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae CHINET2008 28 用碳青霉烯吧 很有效 AntibioticUseandEmergenceofResistance Extended spectrumCephalosporins e g ceftazidime Carbapenem Vancomycin Fungi VRE VISA VRSA Enterococci MRSA MultiresistentEnterobacteriaceae e g ESBL K pneumoniae E coli E cloacae MultiresistantNFGNB e g S altophila A baumannii KPC KPC sinEnterobacteriaceae Pseudomonasaeruginosa Columbia PuertoRico 32 DDDper1 000patientdays Year No ofpatientsper10 000discharges AntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections NTUH 碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高 33 Po RenHsueh etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005 26 463 472 年 碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性 亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关 同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林 他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM Lepperetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2002 p 2920 29 ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU acquiredinfections 1986 2004 35 ClinicalInfectiousDiseases2005 41 848 54 上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁 36 耐药率 2008CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率 对多数测试药的耐药率在15 32 碳青霉烯类耐药率增高显著 美罗培南 亚胺培南耐药率分别为25 30 AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp FromICUs1986 2003 Source NNISSystem ClinicalInfectiousDiseases2005 41 848 54 上海地区不动杆菌属的耐药性变迁 39 耐药率 2008年CHINET3625株不动杆菌属 鲍曼不动86 1 的耐药率 AntimicrobialresistanceinS maltophilia CHINET 41 2005年n 877 2007年n 1180 2008n 1310 42 Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon fermentativeorganisms 2008 CHINET AvoidusingImipenemifpossible Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance Decreasecost 坠积性肺炎的治疗原则 有效控制感染促进排痰 保持呼吸道畅通改善呼吸功能提高免疫力和给予营养支持疗法 抗菌药物的应用原则 由于坠积性肺炎常为混合细菌感染 但以革兰阴性细菌为主 因而经验性需覆盖常见病原菌近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是 将头孢哌酮 舒巴坦作为首选根据培养及药敏结果调整用药如有指证 应联合用药抗菌药物应用需符合PK PD原则 人民日报海外版 2007 04 20第14版 IDSA ATSCAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 IDSA ATSCAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 IDSA ATSCAP的经验治疗 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 49 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 早发 无MDR危险因素 ATS2005 HAP VAP HCAP初期经验性治疗 晚发 MDR危险因素 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 ATS指南 伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案 ATS指南建议 具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑 51 2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略 晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗 21Jae HoonSong andtheAsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl2008 36 S83 92 52 2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略 晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗 21Jae HoonSong andtheAsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl2008 36 S83 92 针对性病原治疗 一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌 抗微生物治疗应针对该病原菌 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 产ESBL菌株感染的抗菌药物选择 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头霉素类 氨基糖苷类 如阿米卡星 氟喹诺酮类 如环丙沙星 左氧氟沙星等 ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类 头孢菌素类及氨曲南 54 铜绿假单胞菌 治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶 头孢哌酮 头孢哌酮 舒巴坦 头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星 左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药 内酰胺类 AG或FQ 必要时 阿奇霉素以溶解生物膜 55 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗 选用药物头孢哌酮 舒巴坦环丙沙星 根据药敏 氨基糖苷类 根据药敏 粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南 头孢他啶或APPen敏感APPen或 AG 或头孢他啶 AG可能有效 56 鲍曼不动杆菌 治疗选择舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 四环素类 米诺环素 多西环素 甘氨酰环素 替加环素 多粘菌素 粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类 57 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 选用药物 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性 多粘菌素 替加环素 国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦敏感率最高 舒巴坦优于多粘菌素 58 泛耐药鲍曼不动杆菌 59 HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA baumannii SulbactamcombinationsColistintigecycline FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 按照舒巴坦计算MIC分布 Acinetobacterspp Antimicrobialtherapy I